Valtaisan lainsäädäntöuudistuksen ”loppusuoran” auettua neljä johtavaa poliitikkoa keskusteli tuoreeltaan sote-uudistuksesta eilisillan A-studiossa. Yhteisymmärrys tuntui olevan siitä, että sote-uudistus välttämättä tarvitaan. Yhteinen oli myös näkemys keskeisistä tavoitteista: erityisesti perustason palvelujen saatavuuden parantaminen, yhdenvertaisuuden lisääminen – ja kustannuskehityksen hillintä. Jäikö sitten erimielisyydeksi lähinnä se, milloin – ja kuka – uudistuksen saa tehdä?
Sote-uudistuksen ehdottomasti keskeisin ja tärkein osa on järjestämisvastuun siirtäminen pois kunnilta. Suomalaiset kunnat ovat valtaosin – asukasluvun mediaani alle 7000 – aivan liian pieniä, heikkoja ja osaamattomia vastaamaan nykyaikaisen terveydenhuollon järjestämisestä ja rahoittamisesta.
Sote-uudistuksen tärkein osa on järjestämisvastuun siirtäminen pois kunnilta.
Viime vuosikymmenien aikana tätä kuntakentän pirstaleisuudesta aiheutuvaa ongelmaa on pyritty osaratkaisuilla korjaamaan. Vajaa kolmekymmentä vuotta sitten luotiin lakisääteiset sairaanhoitopiirien kuntayhtymät – niitäkin 20 – vastaamaan erikoissairaanhoidon järjestämisestä. Tämän seurauksena terveydenhuoltomme integraatio ei toimi järjestämisen, rahoituksen eikä tuottamisen tasolla – eikä usein ne paljon puhutut hoitopolutkaan.
PARAS -puitelainsäädännöllä taas velvoitettiin kunnat yhteistyöhön perustason palvelujen tuottamisessa, vähintäänkin 20 000 asukkaan väestöpohjilla. Lopputulemana on noin 160 perusterveydenhuollon järjestämisvastuista toimijaa ja lukuisia hallintohimmeleitä, vastuukuntamallilla tai kuntayhtyminä toteutetuilla yhteistoiminta-alueilla. Tuore esimerkki näistä himmeleistä on Nokian pyrkimys liittyä sadan kilometrin päässä sijaitsevaan Mänttä-Vilppulan ja Juupajoen yhteistoiminta-alueeseen. Ja tämänkaltaisia himmeleitä on myös toteutettu, muun muassa Pohjois-Savossa.
Suunnitellut 18 maakuntaa ovat siis iso ja oikeansuuntainen askel vahvempien järjestäjien suuntaan. Yhtä mieltä voi kuitenkin olla vaikkapa eilisessä A-studiossa esiintyneen Touko Aallon kanssa siitä, että maakuntia on liikaa ja osa niistä on aivan liian pieniä – 200 000 väestöpohja järjestäjälle kuulostaisi jo huomattavasti paremmalta.
Mutta kun nyt mennään 18 maakunnan mallilla, on huolehdittava siitä, että maakunnat oikeasti ja myös käytännössä velvoitetaan todelliseen yhteistyöhön nykyisiä erva-alueita vastaavilla yhteistyöalueilla. Niin erikoissairaanhoidon ympärivuorokautisen päivystyksen järjestämisessä kuin erikoissairaanhoidon palvelujen tarkoituksenmukaisessa tuottamisessa yhteistyöalueen eri toimijoiden kesken. Eikä niin kuin nykyisen lainsäädännän erityisvastuualueiden sairaanhoitopiirien väliset erikoissairaanhoidon järjestämissopimukset, jotka käytännössä ovat jääneet kuolleeksi kirjaimeksi.
Yhtä tärkeää on jatkossa huolehtia siitä, että kriisimaakuntamalli on elävää todellisuutta. Jos maakunta ei pysty huolehtimaan tehtävistään eli järjestämään sote-palvelut alueensa asukkaille saamallaan rahoituksella, sillä ei ole olemassaolon oikeutta. Aivan selvää onkin, että maakuntien määrä tulee seuraavan vuosikymmenen aikana vähenemään ainakin muutamalla.
Selvää on, että maakuntien määrä tulee seuraavan vuosikymmenen aikana vähenemään ainakin muutamalla.
Toinen uudistuksen tärkeä periaate on valtion tarveperusteinen rahoitus maakunnille. Ei siis nykyisen kaltainen ”maksa laskut” -malli, jossa kunta joutuu maksamaan sairaanhoitopiiristä tulevat laskut riippumatta siitä, mitä toimintaan on budjetoitu. Luomme siis itse asiassa mallin, jossa valtio ’ostaa’ alueellisilta vakuutusyhtiöiltä nimeltään maakunta sote-vakuutuksen maakunnan asukkaille.
Tarveperusteisella rahoituksella pyritään luomaan kannustimet maakuntien kustannustehokkaaseen toimintaan. Ja totta kai se on keskeinen kustannusten kasvun hillinnän väline. Luonnollisestikin tarveperusteisen rahoituksen onnistumisen edellytys on, että tarve pystytään arvioimaan luotettavasti ja oikein, ja että tarvekriteereitä muutetaan ajan saatossa muuttuvien tarpeiden mukaan.
Mutta kyllä järjestelmä edellyttää myös terveydenhuollon kansallisen palveluvalikoiman yksityiskohtaisempaa määrittelyä – Palkolle on siis töitä! En tarkoituksella käyttänyt ’pahaa P-sanaa’.
Ai niin, se valinnanvapaus – mikäs sen rooli sitten tässä kokonaisuudessa on?
Valinnanvapauden hallittu laajentaminen – ensisijaisesti perusterveydenhuollon ja pitkäaikaisen hoidon ja hoivan palveluissa – on ennen kaikkea väline monituottajamallin aikaansaamiseksi. En usko minäkään monopolien, julkisten tai yksityisten, autuudellisuuteen.
Erikoissairaanhoidon palveluissa luonnollisesti on välttämätöntä käyttää hyväksi suuruuden ekonomiaa – olipa tuottaja sitten julkinen tai yksityinen. Sen vuoksi valinnanvapauden on tarkoituksenmukaista olla siellä rajatumpaa kuin perustason palveluissa – niin kuin hallitus esittääkin.
Perustason palveluissa tuottajakunnan monipuolistuminen on tarkoituksenmukaista. Sillä parannetaan perustason palvelujen saatavuutta ja lisätään näin kansalaisten yhdenvertaisuutta lääkärin vastaanotolle pääsyssä. Nopeampi ja helpompi hoitoonpääsy todennäköisesti pitkällä tähtäimellä myös säästää kustannuksia ehkäistessään terveysongelmien pahenemista ja kroonistumista.
Toki henkilökohtaisesti olen sitä mieltä, että valinnanvapaudella on välinearvon lisäksi myös itseisarvo. Miksi ihminen ei saisi itse päättää asioistaan erityisesti niin henkilökohtaisissa asioissa kuin mitä terveys, sairauksien hoidontarve ja hoivan tarve ovat? Ja voiko sen suorempaa kansanvaltaa olla kuin kansalaisen oma päätösvalta omissa asioissaan?
Valinnanvapauden laajentaminen on vain yksi, joskin tärkeä osa uudistusta.
Valinnanvapautta sosiaali- ja terveyspalveluissa olisi toki voitu lisätä huomattavasti enemmän ilman tätä sote-uudistusta. Mutta pelkkä valinnanvapauden huomattavasti suurempikaan laajentaminen ei tätä uudistusta olisi toteuttanut – uudistuksen peruselementit ovat aivan muualla, ja valinnanvapauden laajentaminen on vain yksi, joskin tärkeä osa uudistusta.