De etiska problemen i samband med transplantationer sammanhänger vanligen med tillgången på organ, valet av organtransplantationspatienter samt de kommersiella drag som förknippas med transplantationsverksamheten. Då organtransplantationer blir vanligare och behovet av dessa ökar framhävs bristen på organ. De etiska problemen förknippas främst med transplantation av organ från levande givare, på grund av den brottslighet som förknippas med organhandel. Dessutom kan givaren uppleva påtryckning att gå med på ett ingrepp som medför hälsorisker.

ORGANTRANSPLANTATIONENS GRUNDPRINCIPER

Organ kan extraheras från döda och levande människor. Verksamheten regleras av lagen om användning av mänskliga organ, vävnader och celler för medicinska ändamål (101/2001, vävnadslagen).

Organ, vävnader och celler får tas från en avliden människa, om det inte finns uppgifter om eller skäl att anta att den avlidne under sin livstid hade motsatt sig ett sådant ingrepp. Om den avlidne under sin livstid har förbjudit att organ, vävnader eller celler tas, får ingreppet inte göras. Om den avlidne är minderårig och på grund av sin ålder eller utveckling under sin livstid inte har kunnat bilda sig en uppfattning om vad det innebär att organ, vävnader eller celler tas från honom eller henne, får organ, vävnader och celler tas, förutsatt att vårdnadshavaren inte motsätter sig ingreppet. Lagen förutsätter att den avlidnes närmaste anhöriga eller andra närstående ska få upplysningar om tagandet av organ, vävnader och celler och om dess betydelse. Organ, vävnader eller celler får inte tas, om det försvårar utredandet av dödsorsak.

Enligt vävnadslagen kan organ eller vävnader tas från en levande givare för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos en nära anhörig eller annan närstående endast om

• ingreppet inte vållar givaren allvarlig hälsorisk eller allvarlig olägenhet
• ingen annan lika effektiv behandling som transplantation står till buds för behandlingen av mottagaren
• ett lämpligt organ, en lämplig vävnad eller lämpliga celler inte kan fås från en avliden givare, eller
• resultatet förväntas bli avsevärt bättre än vid transplantation från en avliden givare.

Den 1 mars 2019 trädde en lagändring gällande donation från en levande givare i kraft. Enligt lagändringen får en person som uppnått myndighetsåldern och förmår besluta om sin egen behandling donera organ eller vävnader till en släkting eller någon annan närstående person. Detta möjliggör altruistisk organdonation och kan garantera ett lämpligt transplantat för flera mottagare. Särskild uppmärksamhet bör fästas vid fastställandet av den levande givarens frivillighet och eventuella yttre påtryckningar. Påtryckningar kan även uppstå inom familjekretsen. Bestämmelsen kan öka antalet lämpliga organgivare.

Man har vid transplantationer i allt högre grad strävat efter att använda organ från hjärndöda givare. Detta rekommenderas även av läkarorganisationerna och i EU:s organdirektiv, eftersom man då undviker många av de etiska problem som hör ihop med levande givare.

En central fråga i samband med organtransplantationer är förhållandet mellan risker och nytta. På grund av bristen på transplantationsorgan och dödsrisken hos en patient som behöver transplantation kan man lättare acceptera större risker i fråga om organ från en avliden givare än då det gäller de flesta övriga vävnads- och celltransplantationer, där patienten inte svävar i livsfara och det finns mera tid att utreda vävnadernas kvalitet. Läkaren blir tvungen att bedöma om den avlidnas organ lämpar sig för transplantation och om de uppnådda fördelarna är större än riskerna.

TRANSPLANTATION AV BLOD OCH STAMCELLER

Blodtransfusioner baserar sig på samma principer om avvägning av risker och nytta som andra medicinska behandlingar. Den finländska blodtjänsten som bygger på frivilliga givare och anonyma personer har visat sig vara en utmärkt modell ur både etisk och praktisk synvinkel. Till de centrala principerna hör att blodgivarna inte ges någon ekonomisk ersättning och att deras säkerhet garanteras.

Röda Korsets Blodtjänst för ett centralt register över dem som frivilligt erbjuder sig att donera stamceller genom transplantation av benmärgsvävnad. Stamceller kan tas från benmärg, placentablod och specialbehandlat venöst blod. Stamcellsgivaren kan, beroende på situationen och sjukdomen, vara patienten själv, en släkting eller en främmande frisk person i Finland eller något annat land. Stamcellsdonation till andra personer är, liksom blodgivning, frivillig. För givarens säkerhet svarar en oberoende läkare som inte ansvarar för vården av den patient som får transplantatet.

ORGANHANDEL ÄR FÖRBJUDEN

Internationellt förekommer olaglig och etiskt ohållbar organhandel. Oftast rekryteras en fattig person i ett utvecklingsland som givare av ena njuren som transplantation till någon som väntar på en njurtransplantation i samma land eller i ett annat land. Den största ekonomiska vinsten tillkommer dock en kommersiell förmedlare eller aktör. Att olagligt avskilja organ är ett allvarligt brott mot de mänskliga grundrättigheterna, det vill säga kroppens och människovärdets okränkbarhet. Finlands Läkarförbund, Världsläkarförbundet WMA, WHO, Europarådet och internationella transplantationsorganisationer samt EU:s organdirektiv fördömer handel med människoorgan. Mänskliga kroppsdelar kan inte likställas med handelsvaror.

I Finland förekommer ingen kommersialism i samband med organdonationer. En verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård eller någon annan enhet eller vävnadsinrättning som deltar i tagande, tillvaratagande, lagring eller användning av organ och vävnader får inte eftersträva ekonomisk vinning av sådan verksamhet som avses i vävnadslagen. Donationsverksamheten bör alltid bygga på frivilliga och oersatta organdonationer. Syftet är endast att hjälpa mottagaren – genom att förbättra livskvaliteten eller rädda livet – och de ekonomiska drivfjädrarna får inte ha någon betydelse. Donationsprocessens kvalitet kan äventyras om donationen inte är frivillig eller om den görs för ekonomisk vinning. Däremot anses det korrekt att en levande givare ersätts för omkostnaderna.

ÅT VEM GÖRS ORGANTRANSPLANTATIONER?

I Finland är patienter som väntar på organtransplantation jämbördiga oberoende av hemort och ekonomisk ställning. Beslut om mottagaren fattas i enlighet med på förhand fastställda kriterier. Läkare som gör transplantationer blir trots detta tvungna att bedöma på vilket sätt patientens sjukdom, blodgruppskompatibilitet, vävnadstyp, ålder, vårdbenägenhet, väntetid och andra faktorer ska beaktas i beslutet.

En fråga som ofta kommer fram är om transplantation är berättigad ifall organsvikten beror på levnadsvanor, såsom alkoholkonsumtion, rökning eller självmordsförsök. Det finns inget entydigt svar på frågan. Det egna ansvaret för det skedda och det egna beteendets andel i organskadan varierar. Som utgångspunkt är den skuld en människa själv bär för sitt insjuknande inte någon hållbar prioriteringsprincip. Frågorna är i princip desamma som för prioriteringar inom vården i allmänhet (se Prioritering i vården). Eftersom det råder brist på transplantationsorgan blir läkaren i praktiken tvungen att granska frågan inte bara ur den enskilda individens synvinkel utan också ur ett bredare rättviseperspektiv. Det finns alltså skäl att iaktta transplantationens fördelar både för individen och för samhället.

Njurtransplantation hör till de kostnadseffektivaste behandlingarna i vår hälsovård. En lyckad njurtransplantation besparar samhället 40 000 euro per år jämfört med dialysbehandling, med en njurfunktion som varar i snitt 20 år. Kostnaden för återkommande intensivvårdscykler i samband med leversvikt överstiger lätt i slutstadiet kostnaden för levertransplantation. Effekterna av levertransplantation på livskvaliteten är också obestridliga. Detta bör iakttas till exempel när man överväger behandlingslinjen för en patient med levercirros som slutat dricka alkohol.

FÖRMODAT SAMTYCKE OCH ORGANTESTAMENTE

Transplantationer begränsas fortfarande mest av att inte alla potentiella organgivare identifieras. Vid kontrollen av den avlidnes uppgifter har det konstaterats att 20 till 25 organgivare förblir oidentifierade varje år i Finland och att man slutar behandla potentiella organgivare onödigt tidigt. Enligt Social- och hälsovårdsministeriets verksamhetsplan 2016–2019 är organdonation ett motiv till intensivvård för en patient med en neurologiskt dålig prognos, förutsatt att patienten inte motsätter sig organdonation och de närmaste förstår situationen fullt ut. Intensivvården avslutas om tillståndet inte utvecklas till hjärndöd eller de närmaste vill avsluta denna. Behandlingen får inte orsaka patienten smärta, lidande eller ångest. Att vårda en blivande organgivare är extremt utmanande för både medicinsk personal och de närmaste.

När det gäller tillvaratagande av organ från en avliden person övergick Finland genom en ändring av vävnadslagen år 2010 till att följa principen om så kallat förmodat eller antaget samtycke. Målet är att förbättra tillgången till organ. Man får avlägsna organ, vävnader och celler från en avliden människa om det inte finns uppgifter om eller skäl att anta att den avlidna under sin livstid motsatt sig ett sådant ingrepp. De anhöriga bör alltid informeras om att organen tas till vara och om hur detta kan hjälpa andra personer.

Lagen ålägger personalen att i mån av möjlighet utreda vilken uppfattning den hjärndöda personen själv hade om att avlägsna organ. Ifall den avlidne har ett organtestamente kan organen avskiljas i enlighet med detta. Om ett organtestamente saknas och personen aldrig under sin livstid uttryckt någon åsikt i frågan, förmodar man att personen hade gett sitt samtycke. Lagändringen har underlättat situationen för de anhöriga, då de inte längre behöver ta ställning till transplantationsfrågan i en situation som redan är extremt svår, till exempel ifall den anhöriga omkommit plötsligt. Lagändringen har även mottagits positivt av läkarna. Detta underlättar samtal med de närmaste.

Trots principen om förmodat samtycke bör läkarna vid lämpliga tillfällen uppmuntra medborgare att uppgöra ett organtestamente. Det är bra att bära med sig och berätta om det för sina släktingar, och åtminstone muntligt redogöra för sina släktingar om sin egen inställning till organdonation.

NYA FUNKTIONER

I Finland definieras ansiktstransplantation som organtransplantation, vilket gör transplantationslagstiftningen och transplantationspraxis till stor del tillämplig även för ansiktstransplantationer och andra kroppsdelstransplantationer. En ansiktstransplantation är inte en livräddande behandling, utan syftar till att förbättra patientens funktionsförmåga och livskvalitet. Det är inte heller estetisk kirurgi, utan patienter för vilka man överväger en sådan transplantation anses ha betydande funktionella problem med ansiktet. Ansiktstransplantation är en potentiellt farlig behandling (komplikationer, avstötningsreaktioner), vilket innebär att patienten före behandlingen måste ha en så dålig funktionsförmåga och livskvalitet att dess risker är acceptabla. Den klaraste etiska frågan kring ansiktstransplantation är tanken på att givarens utseende överförs till mottagaren eller att mottagaren bildar en ny identitet på grund av det nya ansiktet. Det har dock påvisats att så inte sker.

Före antagandet av begreppet hjärndöd (1971) donerade man bland annat i Finland organ efter hjärtdöd (DCD). DCD har återinförts i flera länder, bland annat i USA, Australien, Storbritannien och Spanien. I dessa länder görs mellan 30 och 40 procent av transplantationerna från kontrollerade DCD-givare. Transplantationsresultaten med organ som erhållits på detta sätt motsvarar resultaten för organtransplantationer från hjärndöda givare. En DCD-organgivare är en neurologiskt kritiskt sjuk patient i intensivvården, vars prognos är hopplös. På grund av detta avbryter man behandlingen, men patientens tillstånd utvecklas inte till hjärndöd. De närmaste tar ofta upp den kritiskt sjuka patientens vilja att bli organgivare efter döden. Det är av högsta prioritet att man först fattar ett beslut om att avstå från behandling och att de närmaste förstår det, och först efter detta överväger eventuell organdonation och diskuterar denna. Avbrytandet av behandlingen sker i enlighet med allmänna principer för intensivvård, patienten garanteras en värdig död, och nära och kära får vara med patienten hela tiden om de vill. Döden konstateras i enlighet med lagstiftningen. Efter detta väntar man fem minuter för att bekräfta att patienten avlidit innan organtransplantation genomförs. Om döden inte inträffar inom tidsfristen drar man sig tillbaka från organdonationen och återupptar sjukhusvård. Under hela DCD-processen ser man till att patienten får smärtlindring och sedation samt respektfull behandling. Så kallad kontrollerad DCD-verksamhet har också inletts i de nordiska länderna. Sverige genomförde till exempel en pilotundersökning med tio DCE-givare åren 2018—19, varefter man fortsatt DCD-verksamheten som en del av den normala organdonationsverksamheten. På basis av statistik från intensivvårdsavdelningarna uppskattar man att det i Finland varje år skulle finnas omkring 20 till 30 patienter som lämpar sig för DCD-donation. Det finns planer på att starta kontrollerad DCD-verksamhet även i Finland.

En livmodertransplantation gör det möjligt för kvinnor som saknar en livmoder att få biologiska barn. Surrogatmoderskap har varit olagligt i Finland sedan lagen om assisterad befruktning trädde i kraft år 2007. Under åren 2012–2020 har över 70 livmodertransplantationer genomförts i världen. Transplantationer har gjorts både från levande och avlidna givare. I Finland skulle endast döda givare komma på fråga, åtminstone till en början. Kvinnan som mottagit transplantationen kan bli gravid och genomgå barnlöshetsbehandling, så länge som avstötningsmedicineringen är välbalanserad och anpassad för graviditeten. Det kan inte antas att barn som föds efter en livmodertransplantation på något sätt skiljer sig från barn vars mamma har fått någon annan transplantation. Avstötningsmedicinernas risker förknippas med år eller årtionden av användning. De förblir betydligt mindre hos livmodertransplantationspatienter, där medicinen används i högst cirka fem år. Därefter avlägsnas transplantatet. Efter en livmodertransplantation sker förlossningen alltid genom kejsarsnitt. I Finland överväger man att inleda verksamheten. ETENE har tagit ställning till att inleda ett eventuellt pilotförsök och ansett att lagstiftning, etik och kontroll av verksamheten bör utredas.

TRANSPARENS OCH ANONYMITET INOM TRANSPLANTATIONSVERKSAMHETEN

Genom att understryka transplantationsprocessens transparens kan man förhindra olaglig organhandel, minska rädslan för den och öka transplantationsverksamhetens kostnadseffektivitet. Transparens innebär framför allt att organens ursprung alltid måste kunna spåras oberoende av om det handlar om levande eller avlidna givare. Det måste finnas öppna kriterier för hurdana personer som godkänns som organgivare, hurdana patienter som blir satta på transplantationslistan och hurdana patienter som godkänns som mottagare av ett tillgängligt transplantat.

I anslutning till transparensen bör man minnas att man inte får avslöja mottagarens identitet för den hjärndöda givarens anhöriga och inte heller givarens identitet för mottagaren. I Finland har all verksamhet kring organtransplantationer koncentrerats till HUCS, som för register över alla mottagare och givare, oberoende av om givaren varit levande eller avliden. HUCS organtransplantationsregister innehåller också uppgifter om organens kvalitet och säkerhet.

LÄS MER
Antman A-M. Aivokuollut elinluovuttajana. Finlands Läkartidning 2011;66:1387–91.
Nationell handlingsplan för organdonation och organtransplantation 2015−2018. Social- och hälsovårdsministeriet 2014:24.
ETENEs utlåtande om att inleda verksamheten för organdonation efter hjärtdöd i Finland (på finska). ETENEn lausunto elinluovutus verenkierron pysähtymisen jälkeen -toiminnan aloittamisesta Suomessa. STM 2628/2018.
Europaparlamentets och rådets direktiv 2010/45/EU av den 7 juli 2010 om kvalitets- och säkerhetsnormer för mänskliga organ avsedda för transplantation.
Helanterä I, Isola T, Lehtonen TK, Åberg F, Lempinen M, Isoniemi H. Association of Clinical Factors with the Costs of Kidney Transplantation in the Current Era. Ann Transplant. 2019 Jul 2;24:393–400.
Lempinen M, Koivusalo A Enemmän elinsiirtoja verenkierron pysähtymisen jälkeisillä elinluovutuksilla Duodecim 2020;136(9):979-81
Lesieur O, Genteuil L, Leloup M. A few realistic questions raised by organ retrieval in the intensive care unit. Ann Transl Med 20175(Suppl 4): S44.
Proceedings of the 2nd workshop for the network of national focal points on transplant_related crimes. European directorate for the quality of medicines & healthcare, Council of Europe, 2017.
Safety, quality and ethical matters related to the use of organs, tissues and cells of human origin. European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare, 2017.
Sairanen T, Koivisto A, Koivusalo AM, Rantanen K, Mustanoja S, Meretoja A, Putaala J, Strbian D, Kaste M, Isoniemi H, Tatlisumak T. Lost potential of kidney and liver donors amongst deceased intracerebral hemorrhage patients. Eur J Neurol 2014;21(1):153–9. Nov 7.
Taylor LJ, Buffington A, Scalea JR, Fost N, Croes KD, Mezrich JD, Schwarze ML. Harms of unsuccessful donation after circulatory death: An exploratory study. Am J Transplant 2018;18:402-9.
Trafficking in organs, tissues and cells and trafficking in human beings for the purpose of the removal of organs. Directorate General of Human Rights Council of Europe, 2009.
WMA Declaration of Sydney on the Determination of Death and the Recovery of Organs (1968) 2016: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-sydney-on-the-determination-of-death-and-the-recovery-of-organs/
WMA Statement on Organ and Tissue Donation (2012) 2017: https://www.wma.net/policies-post/wma-statement-on-organ-and-tissue-donation/