BIOLOGISKT KÖN

Det biologiska könet bygger på genetiska och hormonella faktorer som bestämmer våra fysiska och psykologiska könsegenskaper. Vanligen utvecklas en människa till en man eller en kvinna. Genetiska variationer och graviditetshormonella faktorer formar de fysiska könsegenskaperna och kan producera både manliga och feminina drag hos samma person. Intersexualitet är när variationen av kroppens könsrelaterade egenskaper, såsom kromosomer eller könsorgan, är så stor att de inte räcker till för kan klassificera en person som kvinna eller man. Enligt den finska definitionen föds det färre än tio intersexuella personer i Finland per år. Biologiskt kön spelar en roll i vissa sjukdomar och behandlingar, vilket den behandlande läkaren måste vara på det klara med.

KÖNSIDENTITET

Alla upplever sitt kön på sitt eget individuella sätt. Utöver biologiska faktorer påverkas könsidentiteten av psykologiska, kulturella, pedagogiska och sociala faktorer. Kön kan definieras olika i olika sammanhang. Det är viktigt att uppmärksamma huruvida man talar om det biologiska kön patienten fått vid födseln eller det sociala kön som hen upplever och uttrycker. Ett kön enligt kromosomernas och könsorganens fysiska struktur, och ens egen uppfattning om att tillhöra detta kön, utgör oftast en helhet som i forskningen och sociologin kallas CIS.

Med transsexualitet avses en konflikt mellan det kön som bestäms vid födseln och upplevd könsidentitet. Per definition betraktas transsexualitet som ett kollektiv, under vilket en person kan vara till exempel transman, transkvinna eller icke-binär. Förekomsten av transpersoner i olika material är i genomsnitt mellan 0,5 % och 1,3 % av befolkningen. Vissa människor upplever könskonflikter mellan könsidentiteten och det fysiska könet. I sin extrema form kan detta leda till dysfori och lidande som normalt riktas mot kroppen och i synnerhet mot könsorganen eller sekundära könsegenskaper som uppfattas som felaktiga.

En icke-binär person har en könsidentitet som står utanför det tvådelade genussystemet och räknas därmed till en könsminoritet. En icke-binär person är något annat än en kvinna eller en man och kan till exempel beskriva sig som könlös. En transvestit är en person som åtminstone tidvis har ett behov av att leva sig in i det motsatta könets roll genom att bland annat klä sig och eventuellt sminka sig i enlighet med detta, samt ändra sitt beteende.

I det moderna samhället är kön ett mångfaldigt fenomen som inte bara betyder uppdelning av människor i två oskiljbara kön. Finländska organisationer för könsminoriteter rekommenderar att man använder termen könsmångfald för att beskriva det könsrelaterade spektret av manifestationer. Som tanke innebär detta att man övergår från en binär kvinna-man-indelning till en modell där mänskans kön placerar sig någonstans på ett kontinuum. Å sin sida kan en person som upplever sig som könlös även kategorisera sig själv utanför detta kontinuum.

ATT SKAPA KÖNSIDENTITETEN

Ungdomens uppgift är att utveckla identiteten. Fysiska, psykologiska och sociala förändringar orsakar tryck och konflikt. Under ungdomstiden utvecklas identiteten genom identitetsexperiment. Några av dem förblir experiment, och kan vara kortlivade. På grund av en oetablerad identitet är det motiverat att vara mycket försiktig när det gäller att tillhandahålla oåterkalleliga behandlingar som orsakar fysisk förändring. Hos fyra av fem barn försvinner upplevd identifiering med det motsatta könet när de går in i tonåren.

I barndomen förutspår identifiering med det motsatta könet starkast homosexualitet snarare än en faktisk, långvarig könskonflikt. Förekomsten av upplevda könskonflikter under tonåren har ökat avsevärt under 2010-talet, så ungdomspsykiatriska kompetenser och enhetliga behandlingslinjer behövs i allt högre grad.

Hos vissa ungdomar stärks identifieringen med det motsatta könet, medan kroppsförändringarna samtidigt ökar ångesten. Pubertetsutveckling kan bromsas med GnRH-terapi (gonadotropinfrisättande hormon), vilket ger den unga personen tilläggstid att utvecklas och växa för att senare i lugn och ro kunna besluta sig. Å sin sida kan dessa så kallade hormonblockerare vara problematiska. Det har föreslagits att behandlingarna kan förändra utvecklingen av könsidentiteten, dvs. praktiskt taget konsolidera det kön som upplevs i det ögonblicket, även om situationen förändrats under puberteten. Det finns inga forskningsbevis för detta, vilket gör det svårt att ge rekommendationer.

KÖNSIDENTITET OCH PSYKE

Personer som upplever könskonflikter kan utsättas för diskriminering och mobbning redan i barndomen. På grund av sin identitetserfarenhet kan de också uppleva negativa reaktioner från sina nära och kära. Man kan också tala om en upplevd minoritetsstress. Med detta avses lidande som orsakats av samhällets allmänna antaganden, en upplevelse av utanförskap, social stigmatisering och våld, som i extrema fall kan leda till fysiskt och psykiskt lidande.

Könsdysfori kan vara förknippat med depression, ångest och självdestruktivitet. Könsdysfori åtföljs ofta av erfarenheten att svårigheterna beror på könet, som personen upplever som felaktigt. Symtom från traumatiska upplevelser kan också finnas med. Dessa bör utredas och behandlas innan man inleder en övergångsprocess. Undersökningar har också belyst en högre förekomst av autismspektrumet hos individer som upplever könsdysfori. Detta framhävs i synnerhet bland biologiska kvinnor på autismspektrumet, vilket kan förknippas med utmaningarna att finna sig i traditionella könsnormer. Å sin sida utgör de sociala kommunikationsutmaningarna vid autism samt autismens begränsade, repetitiva och oflexibla mönster i fråga om beteende och intressen en utmaning för vårdpersonal i bedömningen av korrekt tidpunkt för könskorrigeringsbehandling. Till läkaretiken hör också att överväga ett alternativ som inte just i det ögonblicket ligger i patientens intresse.

Det är bra att komma ihåg att förutom att könet kan uppfattas som felaktigt, orsakas en del av könsdysforin av attityder i samhället och den ångest dessa orsakar. Åtgärder och behandlingar i samband med könskorrigering, väl utformade, genomförda och med adekvat psykologiskt stöd, kan avsevärt förbättra livskvaliteten och funktionen hos en person som upplever könsdysfori.

Våren 2020 tog Tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården (Palko) ställning till könskorrigerande behandlingar. Rekommendationen framhäver att behovet av psykiatrisk och psykosocial vård måste bedömas innan remiss till faktiska könsidentitetsundersökningar och behandlingar. Genom detta vill man säkerställa en lämplig fördelning av hälso- och sjukvårdsresurser och aktualitet i behandlingsprocessen. I rekommendationens anda får patienterna den hjälp de behöver, där man strävar efter högsta möjliga kvalitet i diagnostik och behandling.

KÖNSKORRIGERING I FINLAND

Könskorrigering avser vanligen medicinska behandlingar för att förändra människokroppen i enlighet med könsidentiteten. På samma sätt kan termen innebära laglig könsändring, vilket är en del av könskorrigeringsprocessen hos vissa individer. Processen ansöks med remiss från läkare. I Finland tillhandahåller HUS och TAYS studier och behandling för patienter som upplever könskonflikter. Behandlingsprocessen innebär en undersöknings- och diagnosperiod under vilken en persons övergripande situation undersöks och till exempel utför man differentialdiagnostik mellan transsexualitet och psykiska störningar. Om en patient diagnostiseras går hen in i behandlingsstadiet, där hormonbehandling oftast påbörjas för att modifiera sexuella egenskaper. Den följs av en så kallad ”verkliga livet”-fas där en person lever enligt den eftersträvade könsidentiteten, och i ett senare skede kan kirurgiska behandlingar fortskrida. Behandlingar planeras individuellt. Alla vill inte ha vissa behandlingar, såsom könsorganskirurgi.

Enligt flera studier förbättrar behandlingen av en könskonflikt med könskorrigering en persons mentala styrka och förmåga att fungera och underlättar sociala relationer. Många känner att deras livskvalitet förbättras efter behandlingarna. Till exempel minskar förekomsten av självdestruktivitet hos de behandlade, även om det fortfarande förekommer mer än i kontrollpopulationen. Men könskonflikten förklarar inte en persons hela mentala sjuklighet, och symtom på allvarlig psykisk sjukdom är värre än hos andra även efter behandlingar. Potentiella komplikationer och besvikelser av behandlingar orsakar sjuklighet, för att inte tala om feldiagnos och därigenom felaktigt givna behandlingar som orsakat fysiska förändringar. På basis av undersökningar är det fördelaktigt att utredningsfasen är tillräckligt lång och att man aktivt stöder patientens psykologiska resurser i den långa processen.

Det är alltid möjligt att patienten ångrar behandlingarna. Baserat på studier är ånger dock sällsynt. Enligt tyska uppgifter ångrar sig ca 0,4 procent och enligt svenska uppgifter 3,8 procent. Problemen med ånger kunde minskas och situationen underlättas genom att separera den medicinska vården med oåterkalleliga förändringar från laglig könsbekräftelse. Alla patienter önskar sig inte medicinsk behandling, och en könskonflikt kunde underlättas av möjligheten att lagligt ändra sitt kön.

Det etiska problemet är hur man i offentligt finansierad vård undviker positiv särbehandling av personer som upplever könsdysfori. Offentligt finansierad vård omfattar inte tillstånd som annars orsakar dysfori, såsom bröst som uppfattas vara för små eller överdriven hårväxt. Ur denna synvinkel är det viktigt att överväga det medicinska behovet av behandling. Det handlar inte enbart om en persons önskan.

KÖN PÅ LÄKARMOTTAGNINGEN

På läkarmottagningen är det nödvändigt att bestämma patientens biologiska kön, till exempel när man överväger vissa studier och behandling av sjukdomar. Å andra sidan finns det många situationer inom hälso- och sjukvården där kön inte spelar någon större roll. Det finns också situationer där könet stiger till en mycket speciell position, till exempel när en transkvinna kommer till en urologs kontor på grund av oro för prostata, eller när en transman kommer till en allmänläkares kontor för gynekologiskt cellprov. Eller när en person som återhämtar sig från könsorganskirurgi kommer in för en sårkontroll på samjouren och en transsexuell ungdom går till gynekologen då menstruationen inger ångest och hen hoppas bli av med dem. Situationer som denna kräver särskild känslighet och möter patienten med respekt.

Till ett sensitivt bemötande av någon som söker efter sin könsidentitet eller en transsexuell person hör respekt för rätten till självdefinition, öppenhet och att acceptera och tro på människors erfarenheter. Läkaren behöver inte påstå sig veta något om patienten, utan kan fråga dem. I samtalet måste man använda ord och termer som respekterar patientens erfarenhet. Ett fördomsfritt bemötande av könets mångfald kan minska patientens mentala belastning och lindra könsdysfori. Till hörnstenarna hör att lyssna på patienten samt att bemöta hen respektfullt och icke-diskriminerande. Genom att lyssna på patienten och notera hens behov kan en sjukvårdspersonal stödja en person i en svår situation. Att organisera det nödvändiga stödet och styra behandlingen kommer att göra stor skillnad. Det är inte ovanligt att en patient som upplever könsdysfori är ganska osäker och sökande i fråga om sin könsidentitet. Hen kan behöva komplext psykosocialt stöd och även mentalvårdstjänster i sökandet efter sin identitet.

LÄKAREN, KÖNET OCH LAGSTIFTNINGEN

Läkaretiken styr till att bemöta varje patient humant och professionellt. Lagen om patientens ställning och rättigheter styr till att vårda patienten i samförstånd med hen och utan att kränka hens självbestämmanderätt. Viktig lagstiftning inom medicinen är 2002 års Lag om fastställande av transsexuella personers könstillhörighet (563/2002) och tillhörande förordning (1053/2002) om diagnostik och behandling. Det har förts en debatt om lagstiftningens aktualitet, bland annat på grund av kommentarer från internationella människorättsorgan, och lagarna håller på att ändras.

Enligt grundlagen är alla lika inför lagen. Ingen får heller utan godtagbart skäl särbehandlas på grund av kön, ålder, ursprung, språk, religion, övertygelse, åsikt, hälsotillstånd eller handikapp eller av någon annan orsak som gäller hans eller hennes person. Dessa bestämmelser preciseras ytterligare och kompletteras av bland annat diskriminerings- och jämställdhetslagen. Enligt jämställdhetslagen är myndigheter (såsom läkare) skyldiga att främja jämlikhet och jämställdhet i samhället. I praktiken är myndigheterna skyldiga att utarbeta jämställdhets- och diskrimineringsplaner som syftar till att vägleda verksamheten. Det är viktigt att man utöver planerna vidtar även konkreta åtgärder och ser verksamheten ur både kundens och personalens perspektiv.

LÄS MER
Mielenterveystalo.fi. Tukea sukupuoli-identiteetin jäsentämiseen. https://www.mielenterveystalo.fi/aikuiset/itsehoito-ja-oppaat/itsehoito/tukea_sukupuoli-identiteetin_jasentamiseen/Pages/default.aspx
Kärnä T, Uusi-Mäkelä N, Mattila A. Sukupuolen moninaisuus – lähestymistapa sukupuoleen muuttumassa? Finlands Läkartidning 2018;73:2631–5. https://www.laakarilehti.fi/tieteessa/katsausartikkeli/sukupuolen-moninaisuus-ndash-lahestymistapa-sukupuoleen-muuttumassa/
Kaltiala-Heino R, Työläjärvi M, Suomalainen L. Kun sukupuoli on nuorelle ongelma. Duodecim 2018;134(20):2041–6. https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2018/20/duo14555
Sumia M, Savioja H, Lindberg N, Holttinen T, Kaltiala-Heino R. Seksuaali- ja sukupuolivähemmistöihin kuuluvien nuorten mielenterveys. Suom Lääkäril 2015;70:1919–25. https://www.laakarilehti.fi/tieteessa/katsausartikkeli/seksuaali-ja-sukupuolivahemmistoihin-kuuluvien-nuorten-mielenterveys/
ETENE. Intersukupuolisten lasten hoito. 22.3.2016. https://etene.fi/documents/1429646/2056382/KANNANOTTO_intersukupuolisuus_pdf.pdf/c5d42cbd-5220-4314-a2e9-c61cf27ace9a/KANNANOTTO_intersukupuolisuus_pdf.pdf
STM. Palveluvalikoimaneuvoston suositusluonnos. Aikuisten muunsukupuolisuuteen ja kehitysikäisten sukupuoli-identiteetin variaatioihin liittyvän dysforian lääketieteelliset hoitomenetelmät. STM038:00/2020. https://d2htbfmhc6rwjj.cloudfront.net/attachments/f/f/2/4bcb53ac94ac7b0e143a7d9f9af10.pdf
Saarni S, Uusitalo S. Sukupuolen variaatioihin liittyvän dysforian lääketieteelliset hoidot – analyysi eettisistä kysymyksistä. Palveluvalikoimaneuvoston aiheeseen liittyvän suosituksen liitteeksi. 2020. https://d2htbfmhc6rwjj.cloudfront.net/attachments/5/d/4/a3921a09947e6845d806a3d990c66.pdf