Intensivvård innebär prevention, diagnostik och behandling av störningar i livsfunktionerna som är livshotande men som bedöms vara övergående och som behandlas med krävande och ofta invasiva observations- och behandlingsmetoder. Intensivvård kräver specialkunnande på många olika områden samt högteknologi. Intensivvårdsplatserna är begränsade och vården är dyr. Behovet av intensivvård ökar i takt med att möjligheterna till medicinsk behandling ökar samt under epidemier som kräver intensivvård. Därför bör begränsade resurser riktas rättvist, effektivt, kostnadseffektivt och humant till att rädda patienter i livsfara.

ATT VÄLJA PATIENTER

Hörnstenen i god och etiskt hållbar intensivvård är rätt patientval och professionell och kritisk användning av insatser som stöder livsfunktionerna. Insatserna bör ges i rätt tid. Om man observerar störningar i patientens vitala livsfunktioner, snabbt identifierar behovet av intensivvård och omedelbart inleder behandlingen, förbättras patientens prognos och vårdeffektiviteten. Om vårdinsatserna fördröjs, försämras prognosen då patienten utsätts för betydande störningar i livsfunktionerna, med utdragen vård som resultat.

Korrekt avgränsning av intensivvård är viktig. Patienter med dålig prognos och patienter i alltför gott skick upptar vårdplatser av patienter som kunde dra nytta av intensivvård, vilket fördröjer eller till och med förhindrar inledandet av intensivvård. Läkaren är ofta tvungen att fatta snabba beslut om att påbörja intensivvård och ibland klarnar patientens dåliga prognos först under behandlingens gång. Man bör därför kontinuerligt utvärdera patientens nytta av intensivvården under behandlingen. Att identifiera och skilja mellan någon som är hopplöst sjuk och en patient som fortfarande har en chans att återhämta sig hör till de viktigaste medicinska och etiska frågorna inom intensivvården. Det finns inga entydiga kriterier för när man ska avstå från eller avbryta intensivvård och man kan inte heller tillämpa annat än riktgivande statistiska prognosmallar på enskilda patienter. Beslut om enskilda patienter fattas på basis av individuellt övervägande. Bedömningen av vårdens berättigande får inte påverkas av patientens kön, ursprung, nationalitet, språk, religion eller annan övertygelse, sociala status eller verksamhet, förmögenhet, livsstil eller andra personliga frågor. Ålder får inte utgöra ett hinder för att inleda intensivvård, men ålder, funktionsförmåga och komplikationer bör beaktas vid bedömningen av livsfarans tillfälliga karaktär och prognosen för återhämtning.

Våren 2020 diskuterade man i samband med coronaviruspandemin intensivvårdens tillräcklighet och på vilka grunder man eventuellt bör avgränsa intensivvården. Riksomfattande etiska delegationen inom social- och hälsovården ETENE tog ställning till ärendet och betonade att uppgörandet av behandlingslinjer även under exceptionella förhållanden tillhör den vårdpersonal som tar hand om en patient.

ATT FATTA VÅRDBESLUT

Vid inledning eller begränsning av intensivvård läggs tonvikten på mänsklig jämlikhet: varje person har lika rätt att bedöma behovet av intensivvård. Beslut om att inleda eller begränsa intensivvård bör alltid basera sig på objektiva kriterier. Om man bedömer att intensivvården inte är till nytta för patienten eller döden trots att behandlingen är klart oundviklig bör man avstå från att inleda intensivvård eller avsluta redan inledd intensivvård. För att konstatera terapisvar är det i oklara fall klokt att göra ett behandlingsförsök under en period på ett till två dygn. I fråga om vårdbeslut bör man alltid sträva efter att fatta dessa i samråd med den läkare som behandlar den bakomliggande sjukdomen och patientens egenvårdare. De anhöriga bör informeras om patientens tillstånd. Det är alltid nödvändigt att omsorgsfullt dokumentera och motivera viktiga vårdbeslut.

PATIENTENS LIVSTESTAMENTE

En patient i kritiskt tillstånd kan sällan själv ta ställning till intensivvård och bör då enligt patientlagen (785/1992) få den vård som behövs för avvärjande av den fara som hotar hens liv eller hälsa. Ifall patienten inte själv kan avgöra saken bör man höra hens lagliga företrädare för att utreda vilken typ av behandling som bäst motsvarar patientens önskemål. Beslut om huruvida man ska fortsätta eller avstå från behandling fattas alltid på medicinska grunder. Det är inte motiverat att inleda eller fortsätta intensivvård av en patient med dålig prognos bara för att de anhöriga ber om det. Om patienten har uppgjort ett livstestamente eller på annat sätt uttryckt sin vilja ifråga om intensivvården bör hens vilja följas oavsett eventuella avvikande åsikter från släktingarna (se Livstestamente).

ATT AVSTÅ FRÅN INTENSIVVÅRD ELLER AVBRYTA DEN

Om en patient vägrar behandling får hen inte lämnas utan vård och omsorg, utan måste vårdas på något annat medicinskt godtagbart sätt. Det bör också noteras att intensivvårdspatientens bedömningsförmåga vanligtvis försämras på grund av en kritisk sjukdom eller medicinering, och att en patient som är vid medvetande kanske inte kan uttrycka sin egen vilja på ett tillförlitligt sätt. De livsuppehållande vårdåtgärderna kan och bör avstås ifrån då det inte längre finns hopp om att patientens tillstånd återställs och funktionsförmågan återvänder i tillräcklig grad. Avslutande av vården bör diskuteras med de anhöriga med medkänsla och en strävan efter samförstånd. De anhöriga behöver stöd särskilt i situationer då den livshotande sjukdomen eller skadan kommit oväntat. Vården av patienten övergår från kurativ till palliativ. Patientens smärta, lidande och obehag lindras samtidigt som hens närståendes behov beaktas.

KOMMENTAR

Det finns både medicinska och etiska grunder till att utveckla intensivvården och göra den både effektivare och mer ekonomisk. På det sättet kan kritiskt sjuka patienters överlevnadsmöjligheter förbättras samtidigt som tillgången på intensivvård blir mera jämlik. Intensivvården är dyr men oftast kortvarig och kostnaderna måttliga om man jämför med antalet besparade människoliv och antalet funktionsdugliga levnadsår. Förutsättningen för en kostnadseffektiv vård är att intensivvården riktas korrekt.

LÄS MER
ETENE:s ställningstagande 30.3.2020: Social- och hälsovårdsområdets etiska principer gäller också under undantagsförhållanden.
Kari, Reinikainen, Valtonen: Tehohoidon uudet eettiset ohjeet Duodecim 2020;136:597–8
Suomen tehohoitoyhdistyksen eettiset ohjeet 2019. www.sthy.fi