Med genetiska undersökningar avses förutom DNA- och kromosomundersökningar analyser av en genprodukt (RNA, protein) eller i vidare bemärkelse alla de kliniska undersökningar som görs i syfte att få en genetisk diagnos eller utreda anlag. Trots att de gentester som omtalas i denna artikel uttryckligen avser DNA-tester, kan många av de faktorer som anknyter till DNA-tester tillämpas också på andra typer av genetiska undersökningar.

Gentester har vissa särdrag som skiljer dem från andra laboratorieundersökningar. Människans arvsmassa bibehålls i stort sett oförändrad under hela hennes liv, vilket gör att genundersökningar kan göras när som helst, från embryostadiet till ålderdomen. Testresultatet gäller livet ut och ändras inte. Resultaten gäller inte bara den som blivit undersökt utan också hens barn och övriga släktingar. Därför upplever människor ofta resultaten av sina gentester som speciellt betydelsefulla, och detta ger mer tyngd åt sekretessreglerna än vanligt (se Genforskning och genterapi).

INFORMATION TILL SLÄKTINGAR

Diagnostiska gentester som görs för att klarlägga orsaken till olika symtom kan jämställas med vilken medicinsk undersökningsmetod som helst. Den information som testerna ger om patienten kan emellertid ha betydelse också för hens släktingar, och därför borde också släktingarna informeras och fortsatta undersökningar göras för deras del.

Läkaren kan i allmänhet inte kontakta släktingar utan patientens samtycke, utan måste uppmana patienten att upplysa dem om att även de borde testas. Patienten är i allmänhet beredd att göra det efter tillräcklig information. Ibland kan uppgiften te sig övermäktig. Om det handlar om en allvarlig sjukdom som kan förebyggas eller behandlas med hjälp av den information undersökningarna ger, kan det etiskt försvaras att läkaren direkt tar kontakt. Det är en svår situation med tanke på sekretessen.

I de sällsynta fall där patienten förbjuder kontakt med släktingar, bör man försöka sköta ärendet utan att avslöja patientens identitet. I vilket fall som helst är det värt att först fråga släktingen om hen vill veta om saken. Först om hen vill ha information kan läkaren berätta att det funnits en familjehistoria av en viss sjukdom, som kan behandlas eller förebyggas. Man måste anstränga sig att inte avslöja identiteten hos den patient som förhåller sig negativt till att berätta. I praktiken kan detta vara svårt, till exempel i små släkter. Läkaren måste i alla fall noggrant överväga om den släkting som mottar informationen har nytta av tilläggsuppgiften om vems gentest informationen härrör från. Att avslöja denna detalj är vanligtvis inte nödvändigt för en läkare. Även om det finns ett tillstånd är det bra att lämna det som en intern fråga för familjen. Vissa andra släktingar har kunnat rapportera att de inte vill veta om informationen. Både läkaren och alla andra gör klokt i att respektera deras vilja. Läkarens jobb är att motivera behovet av undersökningar för släktingarna och att hjälpa dem söka sig till undersökningar på den egna hemorten.

Prognostiska gentester som utförs på friska släktingar i syfte att upptäcka allvarliga ärftliga sjukdomar har många särdrag som gör att det är bäst att de utförs av en enhet specialiserad på medicinsk genetik. Det kan till exempel vara fråga om en ärftlig benägenhet för cancer eller en neurologisk sjukdom som bryter ut i medelåldern. Det väsentliga är att den som ska undersökas själv ger sitt samtycke. Situationen är i allmänhet relativt okomplicerad om det i släkten förekommer en sjukdom som går att bemästra med hjälp av uppföljning och behandling, till exempel ärftlig tjocktarmscancer. Men läkaren är tvungen att acceptera att den som löper risk att insjukna också efter att ha fått informationen kanske ändå vill låta bli att undersöka sig ifall hen själv ärvt cancerbenägenhetsgenen.

Särskilda problem hänför sig till sjukdomar som man kan undersöka prospektivt, men för vilka det ännu inte finns någon specifik behandlingsmetod. Exempel på sådana är Huntingtons sjukdom och ärftliga atrofier i lilla hjärnan. Det är viktigt att man före testningen ingående informerar patienten och diskuterar resultatens betydelse. Patienten bör få en möjlighet att i lugn och ro fundera på saken, och välja en tidpunkt för testet som bäst passar den egna livssituationen. Ett prognostiskt test kan ibland avslöja information om patientens förälder, även om föräldern inte hade velat få sin sjukdomsrisk kartlagd. Det är till fördel om man före gentestet kan föregå situationen genom att med patientens samtycke diskutera saken med hens förälder.

GENERNA BERÄTTAR INTE ALLT

Genom att genfelen i dag till stor del är kartlagda ökar också antalet bärarundersökningar som görs med hjälp av gentest i familjer som bär på någon ärftlig sjukdom. Då en patient får resultatet av sitt gentest är det viktigt att ingående informera patienten och gå igenom vad resultaten betyder för just hen och hens familj. Det här är speciellt viktigt ifråga om de ”egentliga” ärftliga sjukdomarna, eftersom genundersökningens resultat har stor betydelse för den undersökta.

Resultaten av bärartesterna måste alltid tolkas omsorgsfullt. Det kan vara relativt enkelt att utreda om en person är en bärare av en sjukdom som i släkten nedärvs recessivt. Recessiv nedärvning betyder att resultatet är av betydelse för att få barn enbart om också bärarens make eller maka råkar bära samma genfel. Makans eller makens genfel kan vara av en annan typ, och familjen borde då få veta med vilken sannolikhet man lyckats utesluta samtliga eventuella fel i den ifrågavarande genen hos den andra parten. I dylika situationer är det bäst att en specialistläkare i medicinsk genetik sköter om informeringen.

Då man undersöker de egentliga ärftliga sjukdomarna är gentesternas resultat vanligen entydiga jämfört med tester av genetisk benägenhet för multifaktoriella sjukdomar, såsom allergi och blodtryckssjukdomar. Även om det forskas mycket kring genfelen som ökar risken för våra folksjukdomar, vet vi fortfarande ganska litet om dem, och kliniska gentester används i dessa sammanhang ganska begränsat.

GENTESTER UNDER BARNDOMEN

Gentester som görs på barn utgör ett eget etiskt problem. Det är förståeligt att föräldrarna till ett sjukt barn så fort diagnosen är klar vill låta göra bärarundersökningar på de friska syskonen. Föräldrarna kan också oroa sig för en allvarlig sjukdom som bryter ut först i vuxen ålder, och vill ha klarhet i hur framtiden för barnet kommer att gestalta sig. Man har i några europeiska länder stiftat lagar om gentester på barn, men inte i Finland. Enligt Europarådets konvention om mänskliga rättigheter och biomedicinen kan man undersöka minderåriga med gentester i första hand då undersökningen har betydelse för barnets egen hälsa. Finland har ratificerat avtalet, vilket innebär att det är liktydigt med lag.

TESTNING AV BENÄGENHETSGENER OCH FARMAKOGENETIK

Bakom de vanliga mångfaktoriella sjukdomarna finns ibland enskilda genvarianter som klart ökar sjukdomsbenägenheten (ärftlig cancerbenägenhet, trombosbenägenhet). Utmärkande för testningen av dessa gener är att endast en del av dem som bär på en viss genvariant insjuknar. Ifall denna genvariant är allmän inom befolkningen finns det många som bär den utan att någonsin insjukna. Å andra sidan bär många av dem som insjuknar i vanliga sjukdomar överhuvudtaget inte den genvariant som ökar benägenheten.

Man bör informera dem som blir testade om hur ”inexakta” testerna är. Vanligen är de mångfaktoriella sjukdomarnas genetiska bakgrund väldigt komplicerad: det kan finnas tiotals eller hundratals gener som modifierar riskerna, så att somliga ökar benägenheten medan andra skyddar mot sjukdomen. Det finns också många yttre faktorer som påverkar genernas verksamhet och den allmänna risken för att insjukna. Därför är det sällan motiverat att använda testpaket som profilerar risken för olika sjukdomar.

Testpaket som används för undersökningar av benägenhetsgener erbjuds också direkt till konsumenterna via nätet. Personer som köpt dylika tester kan söka sig till hälsovården för att diskutera resultaten eller för att be om ytterligare undersökningar för att utreda situationen. De som bjuder ut tjänsterna är av mycket varierande kvalitet. I bästa fall baserar sig resultaten på tillförlitlig laboratoriekunskap och tolkning av en omfattande och ofta motstridig medicinsk litteratur. Man kan inte förvänta sig att läkaren ska känna till de olika testproducenternas metoder och tillförlitligheten i deras resultat. Då en person som gjort ett test fått ett resultat som tyder på en klart förhöjd risk att insjukna i en viss sjukdom är det bra att förhålla sig till situationen på samma sätt som om en klart förhöjd risk hade kommit fram vid en släktanamnes. Det finns ingen anledning att avvika från etablerad klinisk praxis, såsom fortsatta undersökningar. Det är viktigt för en läkare att övertyga en person om att benägenhetsgener bara är en riskfaktor bland andra och inte en ”dom”, vilket man ofta felaktigt tänker. Etiskt sett är det viktigt att väga fördelarna och nackdelarna när man bedömer behovet av ytterligare undersökningar eller åtminstone av råd.

Analyserna av farmakogenetiska tester ökar och de erbjuds såväl av företag direkt till konsumenter som av offentliga laboratorier. Bland annat Terveysportti ger ytterligare information om farmakogenetiska tester som lämpar sig för klinisk användning. Men all information är ännu inte standardiserad och likvärdig. Farmakogenetiska tester kan fortfarande ge värdefull information för klinisk användning, och det finns ingen anledning att nedvärdera denna.

Några av dessa tester testar benägenhet för oönskade verkningar av läkemedel och i fråga om dessa bör man i synnerhet uppmärksamma nocebo-effekten. Kännedomen om genetisk predisposition för en läkemedelsbiverkning, såsom statininducerad myopati, kan orsaka onödigt undvikande av läkemedlet eller kontroll av biverkningar, även om risken inte realiseras trots att personen bär genen. Läkaren ska bedöma patientens helhetssituation och helst redan före gentestet noggrant gå igenom vad det handlar om. Vid farmakogenetiska tester överväger man också, beroende på genvariantens svårighetsgrad, huruvida det finns ett behov av att informera släktingar. För en indexpatient är det viktigt att förklara vilken betydelse informationen har för släktingar.

TILL VAD ANVÄNDS UPPGIFTERNA?

Vetenskapligt forskningsarbete ger ofta kunskap om de sjukdomar eller den sjukdomsbenägenhet som enskilda undersökta patienter har. Då man tar ett genprov får de undersökta patienterna en redogörelse för undersökningen och ger med sin namnteckning sitt samtycke till att provet används för forskningsändamål. Redan i detta skede är det klokt att berätta för den undersökta patienten att hen, om hen så önskar, får ta del av de resultat som gäller hen själv, eller att undersökningen är sådan att det inte är meningsfullt att ge ut individspecifika resultat. Gentestresultat som uppvisar allvarliga ärftliga sjukdomar som erhållits i gentester bör helst kontrolleras i ett kliniskt laboratorium, vid behov i samarbete med en enhet för genetik, som också kan ge den undersökta patienten tillräcklig information.

Genforskningens metoder håller på att utvecklas på så sätt att man i framtiden för rimliga kostnader kommer att kunna analysera till och med stora delar av genuppsättningen hos en enskild individ. Att i förväg få kunskap om individuella genfel ger möjligheter till exempel för farmakogenetiska tillämpningar, men väcker också oro och frågor. Kommer man att använda informationen till att skydda arbetstagaren från arbetsmiljöer som är olämpliga, eller skyddar man arbetsgivaren från arbetstagare som har benägenhet för olika sjukdomar? Kommer försäkringspremierna att fastställas utgående från våra gener och får försäkringsbolagen rätt att låta gentesta dem som ansöker om försäkring? Har hälso- och sjukvården de resurser och den kunskap som krävs för att patient för patient bemöta den mängd data som genereras av stora genomstudier och konsumentgenetik? Människor bör inte lämnas ensamma med svårtolkade genomdata.

En stor del av dessa bekymmer torde försvinna i och med att genernas funktioner tycks vara betydligt mer komplicerade än vi hittills trott. Det är ändå viktigt att förutse potentiella hot och i tid förbereda sig för tolkningar och praxis som ökar ojämlikheten, bland annat genom lagstiftning.

I Finland får arbetsgivaren inte kräva att arbetstagaren skall delta i genetisk undersökning och har inte rätt att få veta om arbetstagaren har genomgått en genetisk undersökning (lagen om integritetsskydd i arbetslivet 759/2004). De finska försäkringsbolagen har inte tidigare frågat sina kunder om resultaten av eventuella prognostiska gentester. Det finns dock tecken på en attitydförändring. Diskriminering på basis av människors genuppsättning är å sin sida förbjuden enligt konventionen om mänskliga rättigheter och biomedicin, vars föreskrift hindrar försäkringsbolagen bland annat från att fatta diskriminerande ersättningsbeslut på grundval av genetiska tester. Den planerade genomlagen och det genomcentrum den eventuellt för med sig kan också ge anvisningar om användningen av gentester. En läkare som använder genetiska tester i sitt arbete gör klokt i att följa denna utveckling.

I praktiken kan en läkare råka ut för en situation där exempelvis ett försäkringsbolag ber om uppgifter ur en patientjournal som innehåller resultat från ett prognostiskt gentest. Resultaten kan indirekt tyda på att det finns förhöjda risker också bland kundens närmaste släktingar. Läkaren kan överväga att diskutera med patienten om huruvida det är förnuftigt att skicka de begärda uppgifterna till försäkringsbolaget, även om det kan resultera i att patienten inte får sin försäkring. I sista hand är det patienten som avgör saken. Men det är också problematiskt, både för försäkringsbolaget och med tanke på de försäkringsavgifter övriga kunder betalar, om människor kan teckna billiga försäkringar efter att ha blivit informerade om sin stora sjukdomsrisk.

Det är skäl att i god tid på lagstiftningsnivå ta ställning till de risker som är förknippade med prognostisk geninformation. Vi godkänner ju redan nu att människor i anställningssituationer och vid ansökan om försäkring delvis behandlas olika beroende på om de är friska eller sjuka. De prognostiska gentesterna tillför nya grupper till situationen, såsom ”personer som insjuknar under de närmaste åren” och ”personer med förhöjd risk att insjukna”. Ingen får diskrimineras på grund av sitt hälsotillstånd, var de än befinner sig på detta kontinuum.

LÄS MER
Launis V. Geneettisen tiedon erityisluonne: geenitestauksen eettisiä ongelmia. Finlands Läkartidning 2001;56:2819–20.
Orpana A, Järvelä I. Geenitestit – miksi, kenelle, miten ja missä? Finlands Läkartidning 2003;58:4707–09.
Kaitila I. Mikä on geenitutkimusten hyöty lääkärille ja potilaalle? Finlands Läkartidning 2011;66:12.
Kääriäinen H. Miten lääkäri kertoo potilaalleen geenitutkimuksesta? Finlands Läkartidning 2011;66:43–47.