Epidemier har betydande konsekvenser för folkhälsan och ekonomin och kan i värsta fall till och med hota samhällets grundläggande funktioner. En smittsam sjukdom drabbar inte bara den smittade utan också det omgivande samhället.

Redan långt innan man kände till smittans biologiska karaktär ledde förekomsten av en smittsam sjukdom till kraftiga begränsningar av både individers och gruppers rörelsefrihet. Under medeltiden och digerdöden, som orsakades av pestbakterien, isolerades insjuknade från friska, medan de som utsatts för smitta men ännu var symtomfria sattes i karantän. Besättningarna på fartyg i hamn fick inte stiga i land. Också individer med spetälska har sedan långa tider uteslutits ur den övriga gemenskapen.

Efter att orsakerna till infektionssjukdomarna och smittmekanismerna klarnat har man från och med slutet av 1800-talet bättre kunnat avgränsa åtgärderna mot enskilda individer och hela samhället. För många sjukdomar har man också kunnat minska på begränsningarna i enlighet med de inkubationstider forskningen kommit fram till. Trots detta behövs det fortfarande metoder i kampen mot infektionssjukdomar som innebär att man måste väga individens frihet mot den skada sjukdomen kan åsamka hela samhället. I extrema fall ger bestämmelserna fullmakt till tvångsisolering eller tvångsvård och till förstörande av egendom, allt för att förhindra fortsatt spridning av smittan. SARS-epidemin år 2003 aktualiserade behovet av omfattande karantänåtgärder i kampen mot infektionssjukdomar. Detta återspeglade de nya och oväntade hot som infektionssjukdomarna för med sig. I början av år 2020 ökade också den vitt spridda nya coronaviruspandemin (SARS-COV-2, covid-19-sjukdomen) användningen av kontrollåtgärder som begränsar självbestämmanderätten även i Finland. Traditionella medel för att bekämpa infektion är nödvändiga när orsaken till en farlig sjukdom är okänd och befolkningen saknar motståndskraft mot den och det inte finns något vaccin eller någon specifik behandling mot sjukdomen.

LAGSTIFTNINGEN

Vår hälso- och sjukvårdslagstiftning har bestämmelser som medför intrång i individens frihet och egendomsskydd, men de är sällsynta undantag och innehåller detaljerade bestämmelser om när de kan tillgripas. I den komplett förnyade lagen om smittsamma sjukdomar och statsrådets förordning om smittsamma sjukdomar (146/2017) definieras ansvaret och skyldigheterna hos olika instanser i kontrollen och bekämpningen av infektionssjukdomar, och i vilka situationer man har rätt att ingripa i den enskilda individens integritet, rörelsefrihet och egendom för att förhindra smittspridning.

Lagen om smittsamma sjukdomar indelar infektionssjukdomarna i allmänfarliga, övervakningspliktiga och andra smittsamma sjukdomar. En smittsam sjukdom är allmänfarlig om smittsamheten är stor, sjukdomen är farlig och sjukdomsspridning kan förhindras med hjälp av åtgärder som riktas mot den som har eller med fog misstänks ha insjuknat eller utsatts för sjukdomsalstrare. Allmänfarliga och övervakningspliktiga sjukdomar anges i statsrådets förordning om smittsamma sjukdomar.

En läkare i tjänsteförhållande som i kommunen eller i samkommunen för sjukvårdsdistriktet ansvarar för smittsamma sjukdomar kan fatta beslut om att den som insjuknat eller med fog misstänks ha insjuknat ska vara borta från sitt arbete, från småbarnspedagogik eller från sin läroanstalt. Den läkare i tjänsteförhållande som i kommunen eller i samkommunen för sjukvårdsdistriktet ansvarar för smittsamma sjukdomar kan besluta att isolera en person om risken för att sjukdomen ska spridas är uppenbar och sjukdomsspridning inte kan förhindras med hjälp av andra åtgärder. Vid behov måste man på isoleringsplatsen ge den som insjuknat i en allmänfarlig smittsam sjukdom sådan vård och behandling som är nödvändig för att förebygga sjukdomsspridning oberoende av patientens vilja. Då det handlar om en allmänfarlig smittsam sjukdom kan en symtomfri person som utsatts för smitta sättas i karantän. Man begränsar då personens rörelsefrihet tills inkubationstiden är över och det inte längre finns risk för att hen insjuknar och kunde smitta andra. Karantänbeslutet kan fattas för högst sex månader i taget.

Enligt beredskapslagen (1552/2011) kan undantagsförhållanden i samhället utlysas också vid pandemier som till sina verkningar kan jämföras med en synnerligen allvarlig storolycka. Lagen befullmäktigar hälsovårdsmyndigheterna att under undantagsförhållanden använda sig av utvidgade befogenheter för att organisera hälso- och sjukvården. Dessa i beredskapslagen angivna möjligheter togs i bruk i Finland under våren 2020 i syfte att bekämpa den nya coronavirussjukdomen (covid-19). Då tillämpningen av beredskapslagen måste vara övergående och tillfällig bör bestämmelserna om hantering av epidemier i första hand ingå i den normala lagstiftningen. Lagen om smittsamma sjukdomar kompletteras därför i vissa avseenden.

SMITTOBEKÄMPNING I PRAKTIKEN

Bekämpningen av infektionssjukdomar baserar sig trots myndigheternas omfattande befogenheter framför allt på upplysning och frivillighet. Därför är också de flesta förebyggande åtgärder, såsom vaccinationer och hälsogranskningar, i allmänhet fortfarande frivilliga. Både enskilda individer och hela samhället beter sig i allmänhet rationellt om de fått tillräcklig information. Därför har man i allmänhet inte behövt tillgripa de förebyggande tvångsåtgärder lagen tillåter, såsom begränsningar av rörelsefriheten.

Omotiverat eller överdrivet tillgripande av försiktighetsåtgärder avsedda att förhindra smittspridning kan äventyra patientsäkerheten eller få andra skadliga följder. Om man drar ut på tiden vid besök i patientrum genom överdriven isolering leder det bevisligen till att personalen minskar på sina besök hos patienten. Det är viktigt att inte vården och observationen av patientens tillstånd fördröjs på grund av isolering. Man bör sträva efter att minska den psykologiska belastningen av långvarig isolering eller begränsning av besök till exempel genom en interaktiv videoanslutning. Under coronapandemin på våren 2020 har det allmänna kravet på social distansering, särskilt vid enheter som tillhandahåller dygnetruntvård sannolikt skyddat de äldre mot smitta. Samtidigt har det emellertid undergrävt invånarnas självständiga funktionsförmåga och prövat både de äldres och deras anhörigas ork (se Självbestämmanderätten och undantag från den). För att uppnå lika framgång i hela landet utan att använda isoleringsåtgärder som begränsar patientens välbefinnande och rättigheter behövs en nationellt sammanhängande och tvärvetenskaplig expertvägledning.

KÖNSSJUKDOMAR

I läkarens dagliga arbete kan ömtåliga konflikter uppstå mellan den enskilda patienten och samhället då det gäller att spåra könssjukdomar. I ena vågskålen ligger finkänsligheten och patientens ovilja att avslöja sina intima angelägenheter, i den andra behandlingen av patientens symtomfria kontakter och brytandet av smittkedjan.

Enligt lagen om smittsamma sjukdomar är den läkare som konstaterar sjukdomen i första hand ansvarig för undersökningen och vården av en patient som insjuknat i en allmänfarlig eller övervakningspliktig smittsam sjukdom och av andra som eventuellt har smittats. Den som insjuknat i en sådan sjukdom eller på goda grunder kan misstänkas ha blivit smittad är skyldig att vid anmodan uppge för den utredande läkaren tidpunkt och plats och på vilket sätt smittan överförts samt namnen på de personer hen kan ha blivit smittad av.

HI-virustestets frivillighet var en stor etisk fråga på 1980- och 1990-talen. Diskussionen har senare mattats av då behandlingsmöjligheterna och prognoserna för HIV-infekterade blivit bättre. Fördelarna med att uppsöka vård har blivit alltmer uppenbara för den smittade personen. En etiskt tvivelaktig situation uppstår, om det primära syftet med att testa invandrare är att återbörda smittobärarna till ursprungslandet.

I det finländska rättssystemet har det förekommit fall där en HIV-positiv person medvetet har spridit smittan. I en dylik situation gäller strafflagens bestämmelser. Läkaren har tystnadsplikt, men den kan hävas ifall det i polisens förundersökning framkommer fakta enligt vilka det misstänkta brottet är allvarligt. Enligt den förnyade lagen om smittsamma sjukdomar ska behandlande läkare oberoende av sekretessbestämmelserna informera den läkare som i kommunen eller i samkommunen för sjukvårdsdistriktet ansvarar för smittsamma sjukdomar, om han eller hon får veta att en patient lider av eller under sin livstid lidit av en allmänfarlig eller övervakningspliktig smittsam sjukdom som kan medföra smittrisk för andra personer. Den läkare som i kommunen eller i samkommunen för sjukvårdsdistriktet ansvarar för smittsamma sjukdomar har då oberoende av sekretessbestämmelserna utan att uppge smittkällan rätt att informera personen i fråga om att det finns en sannolik fara för smitta.

SMITTSAMMA SJUKDOMAR OCH MEDIERNA

Enskilda fall av allvarliga infektionssjukdomar, en pandemi eller hot om sådan utgör viktiga nyhetsmaterial för medierna. Både den behandlande enheten och andra sakkunniga måste ge allmänheten tillräcklig information om situationen. Det här gäller framför bekämpningsåtgärderna som eventuellt krävs både individuellt och kollektivt utan att hotet vare sig uppblåses eller förringas. De som är sakkunniga måste undvika att spekulera på ett sätt som förstärker allmänhetens oro, då detta kunde ge upphov till irrationella och skadliga reaktioner med tanke på epidemibekämpningen.

Samtidigt måste vårdgemenskapen fästa särskild uppmärksamhet vid att trygga smittade personers integritet. I övrigt bör läkarna följa de rekommendationer om information till medierna som Finlands Läkarförbund och Journalistförbundet gemensamt har utarbetat.

HOT MOT VÅRDPERSONALEN

Vården av personer med infektionssjukdomar kan innebära en smittorisk också för vårdpersonalen. Både lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) och yrkesetiken förpliktigar vårdpersonalen att omedelbart i alla situationer hjälpa den som är allvarligt sjuk. Arbetarskyddslagen (738/2002) förpliktigar arbetsgivaren att vidta alla behövliga åtgärder för att motverka hälsorisker i arbetet. Hur dessa förpliktelser förhåller sig till varandra är något man ännu inte i en konkret situation har behövt definiera.

Av dem som insjuknade i samband med den internationella SARS-epidemin år 2003 var en betydande del vårdpersonal som vårdat patienter. Många av dem dog av sjukdomen. Det här ledde också i Finland till situationer där personalen tvekade att vårda patienter som misstänktes ha insjuknat i SARS. Tvekan står i konflikt med yrkesetiken, men var förståelig i epidemins begynnelsefas då uppfattningen om smittorisken och tillräckliga skyddsåtgärder varierade.

År 2003 inledde man beredskapsplanering på grund av pandemihotet kring fågelinfluensan, alltså influensa orsakad av viruset A/H5N1. Under perioden i fråga framhävdes bland hälso- och sjukvårdspersonalen möjligheten att det vid en eventuell pandemi kunde bli aktuellt med vägran att utföra riskfyllt arbete. De som ansvarar för det medicinska arbetet måste förhindra dylika situationer genom att utbilda personalen och se till att det finns tillräcklig skyddsutrustning och materiell beredskap.

Under coronaviruspandemin år 2020 befanns Finlands lager av personlig skyddsutrustning vara otillräckligt i förhållande till ett växande, aldrig tidigare skådat behov. Bland sjukvårdspersonalen i Finland förekom ingen betydande vägran att arbeta, trots att vårdpersonalen i andra länder i högre grad insjuknade allvarligt och till och med avled i sjukdomen. Som del av helhetssäkerheten och beredskapen är det mycket viktigt att öppet diskutera yrkespersonernas förpliktelser i dylika specialsituationer redan i god tid innan de uppstår.

LÄS MER
Finlands Läkarförbunds och Finlands Journalistförbunds gemensamma informationsrekommendation 2013 (på finska). https://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/4893/tiedotussuositus_140108.pdf
Ruutu P, Lyytikäinen O, Kuusi M ym.: SARS – uusiin uhkiin valmistautumista. Finlands Läkartidning 2004;59:1533–8.
The Lancet-tidningens kontinuerligt uppdaterade öppna webbplats. https://www.thelancet.com/coronavirus
The New England Journal of Medicine. https://www.nejm.org/coronavirus
Europeiska centrumet för förebyggande och kontroll av sjukdomar. https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19-pandemic
www.who.int/covid19
https://www.duodecim.fi/2020/03/24/covid-19-aineistot-terveysportissa/