I lagstiftningen om hälso- och sjukvården ingår bestämmelser om den maximala väntetiden för icke-brådskande vård och undersökningar inom den offentliga tandvården. Genom dem försöker man skapa likvärdig tillgång till vård, oberoende av var man bor. De regionala skillnaderna är ändå stora. Många kommuner har otillräckliga resurser för den offentliga tandvården, och på grund av underresursering är det inte alltid möjligt att erbjuda vård enligt behandlingsrekommendationer och behov. Därför är patienterna tvungna att söka sig till den privata sektorn också för vanlig tandvård. Trots goda ambitioner är en rättvis resursfördelning och förverkligad jämlikhet en ständig utmaning (se Perspektiv på rättvisa inom hälso- och sjukvården).

MÖJLIGHET TILL ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD

Det offentliga systemets resurser är inte tillräckliga för att hela befolkningen ska kunna erbjudas tandvårdstjänster. Arbetsfördelningen bland vårdpersonalen har utvecklats, och verksamheten har intensifierats. Privatsektorn är fortfarande en betydande serviceproducent med tanke på helheten. Inom den privata sektorn är kostnaderna betydligt högre för patienterna än i det offentliga systemet. Lägre kundavgifter för undersökning och vård av mun och tänder vid en hälsovårdscentral definieras i klientavgiftsförordningen (912/1992), och de hälsovårdscentraltjänsterna skulle användas av en större andel av befolkningen om resurserna skulle räcka till. En del av befolkningen upplever också att de nuvarande avgifterna är alldeles för höga, och söker inte vård trots att det skulle behövas. Dessutom måste patienten nästan alltid själv betala för tandtekniska kostnader i samband med protesbehandlingar. På grund av en ojämlik finansieringsmodell påverkas både användningen av tjänster och hälsoläget i munnen fortfarande starkt av patientens socioekonomiska status. Utbildningen har fortfarande ett starkt samband med munhälsan, personer med kort utbildning har mycket sämre munhälsa än personer med en längre utbildning. Alla former av utslagenhet och illamående återspeglas också i munnen. Medborgarnas lika tillgång till behovsbaserad vård förverkligas tyvärr inte inom munhälsovården. Patienten kan behöva pruta på sina behov och önskemål, och tandläkaren kan inte genomföra den behandling hen anser bäst. Tandläkaren ställs ofta inför detta problem.

ETISKA UTMANINGAR INOM MUNHÄLSOVÅRDEN

Inom tandvården kan man identifiera olika situationer i anslutning till över- och underbehandling. Med underbehandling avses utebliven behandling i en situation där man genom behandling kunde ha påverkat patientens tillstånd positivt och producerat mera hälsofördelar. Underbehandling kan fördröja nödvändig vård och skada patienten. Resursbristen i det offentliga systemet kan göra det svårt för patienterna att få tillgång till vård i rätt tid, och intervallen mellan behandlingarna kan bli för långa. Risken för underbehandling är också möjlig om intervallen mellan barns och ungdomars kontroller blir så långa att man inte hinner upptäcka problem i tid. Tandköttssjukdomar och parodontit har länge diagnostiserats och behandlats bristfälligt. Detta har väckt debatt då förståelsen och kunskapen om sambandet mellan kroniska inflammatoriska tillstånd i munnen och andra sjukdomar har ökat. Grunden till god vård är alltid en noggrann klinisk undersökning, men till exempel i ett offentligt system kan tandläkaren uppleva att organisationen på grund av resurstryck försöker sätta gränser för verksamheten. En situation där en tandläkare på grund av begränsade resurser inte kan erbjuda patienten en sådan grundlig undersökning eller behandling som hen anser nödvändig för patientens tillstånd är etiskt problematisk. Risken för underbehandling har även identifierats när patientens behandling får kapitationsersättning, det vill säga en fast kompensation på individnivå.

Överbehandling är sådana behandlingsåtgärder vars nytta för patienten och hans livskvalitet är minimal eller obefintlig i förhållande till de kostnader och risker som behandlingen medför. Överbehandling kan rentav påverka patientens munhälsa negativt på kort eller lång sikt. I praktiskt arbete är den vanligaste typen av överbehandling förmodligen plombering när det primära behandlingsalternativet enligt vad man vet i dag vore att hejda kariesspridningen. För tidig förnyelse av fyllningar är överbehandling, som man vet att sannolikt leder till en plomberingsspiral, där man allt oftare måste förnya fyllningarna i dessa tänder. Risken för överbehandling är hög om man inte förbundit sig tillräckligt strikt till indikationerna för kliniska överväganden och vårdbeslut och nyttan av behandlingen inte kritiskt bedömts.

Prestationsenlig ersättning, det vill säga att inkomsten beror på åtgärderna, kan locka tandläkare att maximera sina intäkter oavsett odontologiska och etiska grunder.  Möjligheten till överbehandling bör också uppmärksammas bland annat vid bedömning av extraktion av asymtomatiska visdomständer och av kontrollbesökens intervall. Risken för överbehandling kan också öka när vårdens producent eller patienten eller bägge drar nytta av de åtgärder som vidtagits och finansieringen till stor del blir på en tredje parts ansvar. Tredje parter kan vara, men är inte begränsade till, bland annat en arbetsgivare, kommunens socialförvaltning, Fpa och försäkringsbolag, men man bör vara medveten om risken också gällande behandlingar som grundar sig på servicesedlar och andra betalningsförbindelser. För att undvika överbehandling måste tandläkaren i sitt arbete uteslutande hålla sig till evidensbaserade och av erfarenhet påvisat goda metoder, och utgå från patientens fördel vid planeringen av vården.

Det är inte alltid lätt att se var gränsen går för lämplig vård. I takt med att tekniken utvecklas blir dyrare behandlingsmetoder tillgängliga. Det är viktigt för tandläkaren att tillsammans med patienten överväga vilken behandling som är tillräcklig och i linje med patientens värden. Oavsett organisation är det också viktigt att tandläkaren vidhåller sin yrkesetik och kliniska autonomi i individuella vårdbeslut. Ekonomiska faktorer får inte påverka den egna verksamheten på ett icke ändamålsenligt sätt. (Se Privat och offentlig hälsovård)

Inom den privata sektorn har tandläkare traditionellt haft en mer etablerad kundkrets. Patient-tandläkarrelationerna är långsiktigare och man har bättre kunnat bemöta patientens behandlingsbehov med hänsyn till kundens ekonomiska begränsningar. Användningen av det offentliga systemets tjänster har vanligen varit mer sporadisk. Hälsovårdscentralerna har, styrda av lagstiftningen, satsat på vård av första hjälpen-karaktär, vilket har minskat den övriga vårdens resurser.

Under de senaste åren har vården fragmenterats ytterligare och patienten får inte alltid tid till samma tandläkare ens i det privata systemet. Å andra sidan kan patienten själv byta tandläkare av kostnadsskäl eller på grund av marknadsföring och mediepåverkan.  Utmaningen är frågan om vem som tar helhetsansvaret för patientens vård, eller om vården riskerar att reduceras till ingrepp på enskilda tänder. Svårigheterna med informationssystem hör fortfarande till vardagen, tillgången till ett elektroniskt arkiv över patientjournaler är inte självklar, och information från arkivet används ofta bara i liten utsträckning. Om helhetsbilden går förlorad riskerar man att slösa bort de redan små resurserna. I primärvården har man märkt att långa vårdrelationer är fördelaktiga vid behandling av kroniska folksjukdomar. Inom munhälsovården är det också skäl att bedöma om man genom att stödja långvariga vårdrelationer kan effektivisera och rationalisera behandlingarna och därmed göra besparingar. De inbesparade resurserna måste styras till verksamhet som har ett större behov.

Tandläkare tvingas tackla intressekonflikter både i det privata och det offentliga systemet. I en intressekonflikt känner sig en person samtidigt skyldig eller ansvarig gentemot två olika parter, vars delvis överlappande intressen kan äventyra personens förmåga att fatta opartiska och oberoende beslut. På grund av en intressekonflikt kan till exempel en tandläkare på grund av personlig påverkan eller för yrkesmässig eller ekonomisk vinning lätt styra beslutsfattandet i en viss riktning när man överväger olika behandlingsalternativ med patienten. Den lagstadgade skyldigheten för det offentliga systemet att begränsa väntetiderna för tillgång till vård kan strida mot den enskilda patientens fördel om flera patienter söker vård än systemet kan behandla i enlighet med god vårdpraxis. Det är viktigt att identifiera och ta itu med intressekonflikter för att undvika eventuella etiska konflikter till följd av dem.

GRUNDERNA TILL BESLUT OCH RIKTNING AV RESURSER

Oavsett systemet ska patienten behandlas i samförstånd med hen själv och behandlingen alltid vara tandmedicinskt och etiskt motiverad.

Tandläkarens kliniska autonomi lägger grunden till en vårdrelation som bygger på förtroende, där tandläkaren på basis av sin expertis och i samförstånd med patienten fattar vårdbeslut för patientens bästa.

I vårdbeslutet kombinerar tandläkaren vetenskaplig kunskap, sin erfarenhet och patientens önskningar och värden med tillgängliga resurser. Kännedom om patienten och hens tillstånd, och tandläkarens erfarenhet, hjälper när man fattar beslut om vården. Tillräcklig information gör att patienten kan delta i beslut som gäller behandlingen. Tandläkarens roll är inte att ge patienten maximal tandvård med den utrustning och teknik hen kontrollerar, utan att behandla varje patient optimalt och baserat på det medicinska behovet.  Här betonas den medvetna asymmetrin mellan patient och tandläkare. Patienten måste kunna lita på att behandlingsalternativen presenteras med hans bästa i åtanke. (Se Interaktionen mellan patient och läkare)

Istället för att göra enstaka åtgärder måste man sträva efter en övergripande vision och upprätthålla och rehabilitera bettapparatens funktion så att den håller hela livet. Att känna till och behärska motiverad behandlingspraxis är en del av yrkeskunnigheten. Stöd för vårdbeslut kan bland annat fås i God medicinsk praxis-rekommendationerna. Det är värt att känna till deras innehåll, även om det är bra att kunna identifiera behandlingsrekommendationernas värdebundenhet. (Se Vetenskaplig evidens och vårdbeslut

Tandläkaren får stöd för sitt beslutsfattande om vården i God medicinsk praxis-rekommendationerna och de enhetliga kriterierna för icke-brådskande vård. Dessutom ger Tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården rekommendationer om munhälsovård. Den första rekommendationen (30.8.2016) gäller behandling av en tandlös underkäke med en implantatfäst helprotes. Under våren beredde Tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården en rekommendation om reparation av mycket skadade tänder med plomber/fyllningar och kronor som tillverkas utanför munnen.

Munhälsovården i Finland har under lång tid utvecklats separat från resten av hälso- och sjukvården. Detta har lett till ett ojämlikt system som gynnar personer i arbetsför ålder och de förmögna. Andelen äldre individer i befolkningen växer dock snabbt och deras behov av vård ökar, särskilt parodontologisk vård och protesvård. Det är viktigt att reagera på detta i tid, eftersom en fördröjd behandling ofta komplicerar problemen. Munhälsan är undervärderad i samhället, och det återspeglas också i de resurser som riktas till behandling av munsjukdomar. Tandläkarprofessionen har en etisk skyldighet att rättvist främja fördelningen av befintliga resurser. (Se Prioritering i vården)

LÄS MER
Kekomäki M. Ylihoidon taustat ja torjunta. Duodecim 2019;135(23):2361–3.
Naidoo S. Acces to care. FDI Dental Ethics Manual 2. 2018. https://www.fdiworlddental.org/sites/default/files/media/resources/fdi-dental_ethics_manual_2.pdf.
Porter S. The impact of business on dentistry. FDI Dental Ethics Manual 2. 2018. https://www.fdiworlddental.org/sites/default/files/media/resources/fdi-dental_ethics_manual_2.pdf.
Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2019. http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161496/STM_J02_Yhtenaisen%20kiireettoman%20hoidon%20perusteet.pdf?sequence=4&isAllowed=y.
Käypä hoito. https://www.kaypahoito.fi/.
Hampaattoman alaleuan hoito implanttikiinnitteisellä kokoproteesilla. https://palveluvalikoima.fi/alaleuan_kokoproteesi