Mentala störningar hör till våra vanligaste folksjukdomar. Varje läkare möter patienter som lider av psykiska problem och blir tvungen att hantera de etiska frågor som hör ihop med behandlingen av mentala störningar.

I vården understryks medicinens dubbla roll: å ena sidan tillämpning av vetenskapen, å andra sidan praktisk vårdkompetens. Inom mentalvården tillämpas en bred skala vetenskapliga discipliner, bland annat neurobiologi, psykologi och olika samhällsvetenskaper. Samspelet mellan patient och läkare har en avgörande inverkan på vårdresultatet. Då man behandlar mentala störningar är förmågan att kommunicera inte bara ett redskap utan också en central behandlingsmetod, till exempel inom olika psykoterapier. Ofta omfattar behandlingen av en psykiatrisk patient att man tar hänsyn till patientens familjemedlemmar, särskilt till att trygga att minderåriga barn klarar sig.

Inom mentalhälsovården tvingas man reflektera över de etiska frågorna i samband med växelverkan inom vårdrelationen, psykiatrisk diagnostik, psykoterapi och psykofarmakologi, rättspsykiatri, självbestämmanderätt och självmordsrisk. De två sistnämnda behandlas i separata artiklar (se Självbestämmanderätten och undantag från den, Identifiering och förebyggande av självdestruktivt beteende). Tillämpningen av mentalvårdslagen (1116/1990) är föremål får många översikter. Den viktigaste internationella deklaration som definierar psykiatrins värdegrund är Världspsykiaterförbundets (WPA:s) Madriddeklaration.

PSYKIATRISK DIAGNOSTIK OCH DESS ANVÄNDNING

De principiella frågorna inom psykiatrin gäller karaktären av mentala störningar, begrepp för klassificering av olika mentala problem och sättet med vilket begreppen används. Klassificeringen av mentala störningar, till exempel psykiatrisk diagnostik, är mer värdeladdad än många somatiska sjukdomsklassifikationer. De psykiatriska diagnoserna är till sin etiologi i huvudsak beskrivningar av mångfacetterade symtomkomplex, medan de somatiska sjukdomsklasserna oftast bygger på etiologi och objektivt mätbara storheter. Vissa mentala störningar är emellertid mer värdeladdade än andra. Således definieras bland annat demens eller allvarliga schizofrena psykoser utan större meningsskiljaktigheter som störningar; ungefär som somatiska sjukdomar. Däremot finns det en större värdeladdning i definitionen av anpassnings- och personlighetsstörningar, och definitionerna får ett inslag av social och moralisk karaktär.

Då läkaren diagnosticerar psykiatriska tillstånd är det ur etisk synvinkel viktigt att hen är medveten såväl om de samhälleliga värderingarna gällande psykiatrisk klassificering (moraliska ställningstaganden) som om de individuella värderingarnas betydelse. Fastställande av en psykiatrisk sjukdom har andra konsekvenser än fastställande av en somatisk sjukdom. Enligt mentalvårdslagen är det endast vuxna som klassificeras som ”mentalt sjuka” och som därför kan vårdas mot sin egen vilja, också i situationer där de inte är till någon fara för andra. Dessutom upplevs de psykiatriska diagnoserna (liksom vissa somatiska tillstånd) ofta som stämplande: den som fått diagnosen förknippas, eller förknippar sig själv, med negativa egenskaper som inte direkt hör ihop med diagnosen, till exempel farlighet eller svag behandlingsföljsamhet. Läkarna bör aktivt, både som experter och som exempel, motarbeta stigmatiseringen. Därför ska man sköta psykiatriska patienters somatiska problem samt förebygga deras sjukdomar lika väl som för andra patienter, medräknat vaccinationer, munhälsovård, viktkontroll och fysisk aktivitet.

VÅRDRELATIONENS ETIK OCH DEN PROFESSIONELLA ROLLENS GRÄNSER

Samspelets betydelse i vården av människor med mentala problem framhäver patient-läkarrelationens etik och vikten av att läkaren håller sig till sin yrkesroll. Ur läkaretisk synvinkel är det väsentliga att läkaren får tillfredsställelse av sin professionella roll och sitt arbete, och inte av patientmötet i sig eller av att hen till exempel utnyttjar patienten ekonomiskt.
 
Betydelsen av läkarens yrkesetiska självkontroll och av att hen håller sig till sin yrkesroll framhävs ytterligare av att patienter som lider av mentala problem lätt blir utnyttjade på olika sätt. De kognitiva eller emotionella problem som ofta hör ihop med psykiatriska störningar kan lätt utsätta patienten för utnyttjande, även om patienten är juridiskt myndig. Samtidigt behandlas inom mentalvården väldigt personliga, känsliga och emotionellt laddade frågor, vilket framhäver asymmetrin i maktrelationen mellan patient och läkare. Patienten kan också ha till och med starka känslor inför den behandlande läkaren. Motsvarande känslor kan väckas också hos läkaren. Att inte identifiera dessa faktorer, eller att medvetet missbruka dem, kan leda till att läkarrollen går förlorad och att patienten blir utnyttjad och åsamkas skada.

Den professionella läkarrollens problem kan indelas i två typer: överträdelser av rollgränserna och brott mot rollförväntningarna. Med överträdelse avses beteende som inte svarar mot det man förväntar sig av en läkare. Det centrala är att hålla den professionella rollen isär från övriga roller. Att bryta mot rollförväntningarna är att överskrida rollgränsen på ett sätt som är skadligt för patienten. Rollgränserna skyddar patienten från att bli utnyttjad och möjliggör ett möte där patienten kan ha fullt förtroende för sin läkare och ta upp också svåra frågor.
 
Det finns flera exempel på överträdelser av rollgränserna inom mentalvården, till exempel att psykoterapeuten berättar om sitt eget liv och sina egna problem, träffar patienten utom besökstid eller har annat umgänge med denne, har en alltför intim relation eller fysisk kontakt, är överdrivet flexibel med faktureringen eller mottar exceptionella gåvor. Men det är omöjligt att generellt definiera var gränserna för yrkesrollen går, eftersom det finns så stora olikheter mellan olika vårdrelationer och psykoterapeutiska behandlingsformer. Att överträda gränserna är inte nödvändigtvis skadligt, men läkaren måste alltid vara medveten om var gränserna går, så att hen vid behov kan uppsöka hjälp via arbetshandledning.
 
Exempel på brott mot rollförväntningarna är att ekonomiskt utnyttja patienten, bryta tystnadsplikten, utnyttja patienten för att sköta sina egna problem, överge patienten i en krissituation, använda olämpligt språkbruk eller ta en otillbörlig fysisk kontakt. Med tanke på risken för utnyttjande är det skäl för läkaren att undvika alla former av dubbelroller, och till exempel inte fungera som psykoterapeut för släktingar eller bekanta, då detta sällan lyckas. Den extrema formen av brott mot yrkesrollen är sexuellt umgänge med patienten. De fackliga organisationerna inom psykiatrin accepterar inget sexuellt umgänge mellan psykiater och patient, oberoende av på vems initiativ det sker. Det handlar alltid om ett allvarligt brott mot den professionella standarden och om att utnyttja patienten.

DEN SPECIALISERADE PSYKOTERAPIN

Läkarna använder många olika metoder för kommunikation som alla kan betraktas som psykoterapeutiska. Inom psykiatrin används utöver dem också specialiserade psykoterapeutiska tekniker som kräver specialutbildning. Psykoterapin bildar åtminstone delvis ett kontinuum och är inte helt lätt att entydigt definiera eller avgränsa. Benämningen psykoterapeut är en yrkesbeteckning inom hälso- och sjukvården som beviljas av Valvira. Psykoterapeuterna är i sitt arbete bundna av de juridiska skyldigheter som gäller utbildad personal inom hälso- och sjukvården. Officiellt har endast psykoterapeuter rätt att ge psykoterapi.

Ur etisk synvinkel är det inte så viktigt att entydigt definiera vad som är psykoterapi, och avsaknaden av en psykoterapeuttitel befriar inte läkaren från de etiska förpliktelser som finns i varje vårdrelation. Psykoterapins etiska problem är särskilt viktiga inom den specialiserade psykoterapin och kraven i fråga om yrkesstandard är speciellt höga. Men för alla former av växelverkan mellan patient och läkare gäller att utmaningarna i varierande mån är desamma.

Världspsykiaterförbundets (WPA:s) Madriddeklaration omfattar psykoterapins etik. WPA betonar likheterna mellan psykoterapins etik och den allmänna läkaretiken och andra former av medicinsk behandling. Läkarna bör ha tillräckligt god utbildning för de behandlingsmetoder de använder. De psykoterapimetoder man valt bör basera sig på vetenskaplig kunskap och klinisk erfarenhet. Innan behandlingen inleds bör den professionella läkaren, utgående från sin diagnos, i samråd med patienten bedöma vilka vårdmetoder som är lämpliga. Både läkemedel och psykoterapi bör användas efter behov. Man ska också hela tiden hålla i minnet att maktförhållandet i den psykoterapeutiska relationen är asymmetrisk, och får aldrig acceptera överträdelser i fråga om de förväntningar som ställs på yrkesrollen.

RÄTTSPSYKIATRI

Rättspsykiatrin och dess etiska kärnfrågor har uppkommit till följd av samhällets behov av att skilja åt de medvetna och avsiktliga brotten från andra typer av brott. Den här gränsdragningen har sedan antikens dagar ansetts vara en av det civiliserade samhällets grundläggande principer. Rättspsykiatrin uppstod som en medikalisering av detta behov. I dag har rättspsykiatrin också många andra uppgifter.
 
Skillnaden mellan rättspsykiaterns etik och psykiatrins etik kulminerar i frågan om vems bästa läkaren arbetar för. Råder det överhuvudtaget någon patient-läkarrelation mellan rättspsykiatern och hens patient? Ska rättspsykiatern överhuvudtaget tänka på patienten/den undersöktas bästa?

Läkaren strävar efter att arbeta för patientens bästa, eller åtminstone undvika att skada patienten. Inom rättspsykiatrin kan konsekvenserna av ett utlåtande däremot stå klart i strid med patientens intressen. En rättspsykiater kan inte moraliskt förbinda sig att driva enbart patientens intressen. Å sin sida kan läkaren inte heller ensidigt fungera som advokat för samhället eller någon annan uppdragsgivare. Det innebär inte att man är befriad från yrkesetiken, utan att det finns ett behov av en specifik rättspsykiatrisk etik. Det centrala i en sådan är att man, utgående från rättspsykiatrins huvuduppgift, som expert åtnjuter samtliga parters förtroende. Den här motsägelsefulla rollen både som en expert som tillfredsställer samhällets behov och som ett stöd för patienten är vardag också på många andra medicinska områden, i praktiken inte minst då läkaren utfärdar ett sjukintyg.

LÄS MER
Korkeila J. Pakkohoito: milloin ja miten? Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2006;122(18):2251–7.
Madriddeklarationen (Madrid Declaration on Ethical Standards for Psychiatric Practice), World Psychiatric Association. https://www.wpanet.org/current-madrid-declaration
Putkonen H, Huttunen M. Oikeuspsykiatrina Suomessa. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim; 2007;123(19):2361-2.
Pylkkänen K, Eskola J, Hemmi A. Pakon käyttö psykiatriassa – lääketiedettä vai sosiaalista kontrollia? Finlands Läkartidning 2010;65:3332–37.
Repo-Tiihonen E, Putkonen A, Tuppurainen H. Potilaan rajoittaminen psykiatrisessa sairaalahoidossa. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2012;128(22):2336–43.