Rusmedelsanvändningen är ett stort problem i vårt samhälle, såväl ur hälsomässig, som ur social och ekonomisk synvinkel. Rusmedelsanvändning på beroendenivå kan ofta vara en svår sjukdom för individen och hens närstående samt påverka flera olika livsområden. Läkarens skyldighet är att förebygga skador orsakade av funktionella beroenden. På attitydplanet innebär det att man, precis som ifråga om andra folksjukdomar, försöker utreda orsakerna till rusmedelsanvändningen, tar itu med problemen och utan att stämpla ger patienten den vård hen behöver.

Det förekommer fortfarande en hel del fördomar, fördömanden och missuppfattningar kring beroendesjukdomar och deras orsaker. Man betraktar ofta rusmedelsberoende som ett moraliskt och socialt problem snarare än som en sjukdom. Enligt dagens uppfattning är rusmedelsberoende en neurobiologisk sjukdom som har en psykologisk och en social dimension. Alla tre dimensioner inverkar på problemets uppkomst och behandlingen. Därför är missbrukarvården och uppbyggnaden av vårdsystemet en utmanande uppgift.

STIGMATISERING INOM VÅRDSYSTEMET

Rusmedelsproblem anses ofta vara självförvållade. På så sätt försöker man rättfärdiga att missbrukare behandlas sämre än andra patienter. Likväl är det samtidigt allmänt accepterat att övriga sjukdomar som delvis är självförvållade, till exempel diabetes, blodtryckssjukdomar, övervikt och idrottsskador, utan större moralisering behandlas med offentliga medel. En del missbrukare blir fortfarande utan vård, då de har svårt att uppsöka vård på grund av skamkänslor, rädsla för att bli stigmatiserade, nedsatt funktionsförmåga eller inte kan bemästra sitt beroendebeteende. Läkarna kan minska stigmatiseringen och förbättra vården av rusmedelspatienter genom att lyfta fram att rusmedelsberoendet är en sjukdom som resultatrikt kan behandlas och alltid är värd ett behandlingsförsök.

Till exempel är substitutionsterapin för opioidberoende evidensbaserad, men trots detta fortfarande omstridd och väcker starka känslor. Dess syfte är inte bara att förbättra patientens hälsa och funktionsförmåga, utan även att förbättra hens psykosociala situation (bland annat genom att skära av missbrukarnätverk) och minska samhälleliga skadeeffekter orsakade av patienten (såsom kriminalitet och infektionssjukdomar). Substitutionsvården är genom sina positiva effekter etiskt motiverad, även om man inte lyckas avvänja patienten från själva läkemedlet eller helt eliminera beroendet. Situationen är jämförbar med den långvariga medicinering som många kroniska sjukdomar kräver.

UTMANINGAR I VÅRDRELATIONEN

Även i Finland har rusmedelsanvändningen blivit en vardagligare företeelse, särskilt alkohol- och cannabisanvändning. För vissa patienter har den blivit en viktig del av den egna livsstilen, som patienterna inte vill överge. Detta gör det svårare att diskutera saken även på läkarmottagningen, som en del i behandlingen av patientens hälsotillstånd i övrigt. Det kan kännas svårt för hälsovårdspersonal att ingripa i en sak som uppfattas som privat, särskilt om det ännu inte har orsakat några skador. Alkohol är dock en betydande riskfaktor för ganska många somatiska sjukdomar. Med tanke på folkhälsan och patientens intresse är det speciellt viktigt att ingripa för att förhindra skador av rusmedelsanvändningen.

Läkaren möter ofta missbrukaren när hen söker sig till vård på grund av psykiska symtom eller hamnar på sjukhus på grund av somatiska komplikationer förorsakade av rusmedelsanvändningen. I dessa situationer undviker läkarna och den övriga vårdpersonalen ofta att ingripa i själva rusmedelsproblemet och koncentrerar sig på att behandla det akuta problemet. I bakgrunden kan finnas terapeutisk pessimism, frustration eller en uppfattning om att rusmedelspatienterna i första hand borde omhändertas av socialväsendet eller polisen. Men man borde alltid erbjuda även specifik behandling av patientens rusmedelsproblem, särskilt då det finns bevis på dess effekt. På grund av detta är det inte etiskt korrekt att låta bli att behandla rusmedelsproblemet.

Beroendesjukdomar handlar ofta också om störningar i motivationssystemet, som påverkar patientens förmåga att uppsöka och förbinda sig till vården. Följaktligen är en av vårdens uppgifter att stärka motivationen. Den anställdas sätt att kommunicera kan stödja vårdmotivationen betydligt. Men ett beroende innebär att man på ett visst plan förlorar kontrollen över sitt beteende och sitt missbruk, vilket gör att patienten har en begränsad förmåga att fatta självständiga beslut. På grund av missbruket kan patienten också ha tydliga neuropsykologiska brister. Man kan därför inte utgå ifrån att patienten själv kan ta ansvar för sin behandling i alla situationer.

Ju svårare beroende, desto mer behöver man som stöd för vården en stark yttre auktoritet som kan kontrollera beteendet med hjälp av regler, avtal och normer. Reglerna får inte uppfattas som bestraffningar, eller vara på annat sätt orimliga, utan bör vara vårdmässigt motiverade. Ur etiskt perspektiv är det viktigt att hela tiden utvärdera om det egna agerandet är vårdmässigt motiverat och inte till exempel speglar ens eget eller samhällets moraliska synsätt. Att stödja ärlighet och sekretess förutsätter en vårdsituation där även patienten har nytta av att hålla sig till sanningen och bete sig enligt de sociala normerna. Man kan inte förvänta sig att patienten håller sig till sanningen ifall villkoret till exempel för sjukdagpenning eller körkort, eller rentav vård överhuvudtaget, är att missbruket förnekas.

Nästan alla läkare konfronteras med patienter som missbrukar läkemedel. Läkemedelsberoende i sig kan inte betraktas som en tillräcklig medicinsk grund till att få ett läkemedel, utan situationen måste bedömas från fall till fall. Patienter med läkemedelsberoende är väldigt olika. Det är alltid läkaren som på medicinska grunder måste bedöma ifall patientens helhetssituation tillåter läkaren att skriva ut ett recept. De bästa förutsättningarna för en ändamålsenlig vård finns i en etablerad vårdrelation, där man bäst kan bedöma patientens individuella vårdbehov.

Allt fler läkare har att göra med patienter som använder droger, särskilt cannabisanvändare. Droger kan orsaka mycket starkare negativa känslor hos vårdpersonal än alkohol, då de fortfarande är ganska främmande för många. I fråga om ungdomar kan det finnas en alltför känslomässig och skarp inställning till cannabisanvändning. I så fall kan det hända att ungdomar blir utan behövlig vård och uppleva sig stämplade av vårdsystemet. Kunskap om droger, särskilt cannabis, förändras och preciseras hela tiden. För att få en ung person att engagera sig i sin vård lönar det sig därför att undvika för starka ställningstaganden.

Den professionella attityd som är viktig för att läkaren ska orka med sitt eget arbete är särskilt viktig när man vårdar patienter med svåra missbruksproblem eller missbruks- och personlighetsstörningar. Man måste alltid minnas att missbrukaren i sin egen livsmiljö kan ha upplevt åratal av utnyttjande av olika slag, vilket påverkar hens sätt att förhålla sig till andra människor. Läkaren måste försöka stödja och förstå sin patient, och samtidigt minnas att det inte är vårdmässigt motiverat att alltför starkt och empatiskt leva sig in i patientens ibland snedvridna känslomässiga upplevelser.

BEGRÄNSNINGAR AV SJÄLVBESTÄMMANDERÄTTEN PÅ GRUND AV MISSBRUKSPROBLEM

Patientens självbestämmanderätt är en central etisk princip också inom vården av rusmedelsproblem. Därför bör man fästa särskild uppmärksamhet vid terapeutiska grunder till att begränsa denna. Annars finns det risk för att man i ett moraliskt fördömande klimat gentemot missbrukare begränsar självbestämmanderätten med bestraffning och social kontroll som motiv. När det gäller missbruk är det å andra sidan svårt att dra en gräns mellan social kontroll och en motiverad behandlingsåtgärd. En naturlig roll för läkaren blir därför att tillföra diskussionen vetenskapliga sakargument se till att begränsningarna av självbestämmanderätten görs av terapeutiska skäl.

Man har tydligt påvisat att alkohol förorsakar fosterskador, men det finns mindre kunskap om eventuella risker för fostret när det gäller övriga rusmedel. Det säkraste sättet att undvika fosterskador som beror på rusmedel är att vara nykter. Därför har man diskuterat behovet av tvångsvård i situationer där en gravid kvinna själv inte klarar av att avsluta sitt missbruk som skadar fostret.

Enligt Finlands Läkarförbund kan begränsningar av självbestämmanderätten under graviditeten motiveras ifall de är nödvändiga för att garantera fostrets trygga utveckling. I praktiken vill missbrukande mödrar inte skada sitt ofödda barn, men kan på grund av sin beroendesjukdom inte klara av att avhålla sig från rusmedlen utan yttre stöd. Modern vill alltså föda ett friskt barn och det ligger både i moderns och i barnets intresse. En etiskt viktig gräns överskrids i den stund modern beslutar sig för att inte avbryta sitt havandeskap. Sedan man beslutat sig för att behålla barnet är det ur läkaretisk synvinkel inte så stor skillnad om dess hälsa äventyras före eller efter förlossningen (se Det ofödda barnets människovärde och rättigheter).

Enligt 25 c § i barnskyddslagen (88/2010) bör man redan före barnets födelse göra en föregripande barnskyddsanmälan ifall det finns grundad anledning att misstänka att ett ofött barn omedelbart efter sin födelse kommer att behöva stödåtgärder inom barnskyddet.

MINDERÅRIGA

Minderåriga får enligt lag inte använda rusmedel, men börjar ändå vanligen experimentera med olika ämnen redan under ungdomsåren. Ett centralt mål för förebyggandet är att så länge som möjligt uppskjuta debuten även i fråga om rusmedel som är accepterade i vår kultur, särskilt alkoholen. Detta minskar risken för rusmedelsberoende senare i livet.

En minderårig behandlas i samråd med patienten, om hen till sin ålder och utvecklingsnivå är kapabel att själv bestämma om sin vård. Härmed är det också patienten som avgör vilka dokument över hens hälsotillstånd och behandling som får ges vidare. I övriga fall sker vården i samråd med vårdnadshavaren eller en annan laglig företrädare. Men också i detta fall måste man höra den minderårigas åsikt. Man bör alltid utreda den ungas situation och hens samtycke till att överlåta uppgifter och till vården.

En minderårig som är berusad har sämre möjligheter att fatta beslut om sig själv. När en ung person söker hjälp för sin rusmedelsanvändning måste läkaren bedöma om hen ska kontakta den ungas föräldrar. I så fall måste läkaren väga mot varandra förtroendet, vårdrelationen och tystnadsplikten. Om familjens situation möjliggör föräldrarnas deltagande har man vanligen erfarit att det är till nytta för den ungas behandling att föräldrarna är delaktiga. Om den unga vägrar involvera sina föräldrar i vården och missbruket trots behandlingen fortsätter oförminskat, bör en barnskyddsanmälan göras. Lagen förpliktigar till att göra en barnskyddsanmälan om ett barn som har ett sådant behov av vård och omsorg eller lever i sådana omständigheter som äventyrar hens utveckling eller eget beteende kräver en utredning av behovet av barnskydd.

Om man upptäcker missbruk till exempel i samband med en förgiftning eller annan joursituation måste man alltid göra en anmälan till barnskyddet. I allmänhet finns det skäl att informera även den unga och föräldrarna om anmälan. Att meddela föräldrarna bör dock inte leda till att den ungas situation kompliceras.

LÄS MER
Tjänsteutbudsrådets rekommendationer. Rekommendation om psykosociala metoder för vård och rehabilitering av alkoholberoende. https://palveluvalikoima.fi/alkoholiriippuvuus
Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Akademi. Painopiste preventioon - Konsensuslausuma tarttumattomien sairauksien ehkäisystä. https://www.duodecim.fi/wp-content/uploads/sites/9/2017/04/Konsensuslausuma-2017.pdf
Behm, M-M. (2015). Ihanteet ja arki päihteiden käytön puheeksiottotilanteissa päivystysvastaanotoilla. Eettisten periaatteiden toteutuminen. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Health Sciences 311. Kuopio: Itä-Suomen yliopisto.
Mauri Marttunen, Bettina von der Pahlen. Päihdehäiriöiden kehittymistä voidaan ehkäistä, Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2013;129(19):2051-6.
Kantonen J. Päihtynyt potilas poistui päivystyksestä. Finlands Läkartidning 2009;64:3449–50.
Vorma H, Kuoppasalmi K. Yleiskatsaus: Bentsodiatsepiiniriippuvuus ja sen hoito. Finlands Läkartidning 2005;60;1279–82.
Hanna Kahila, Kaisa Kivistö. Huumeet ja raskaus. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2019;135(2):131-7.
Social- och hälsovårdsministeriets rapporter 2009:4. Raskaana olevien päihdeongelmaisten naisten hoidon varmistaminen.
Mäkelä K. Päihdeäitien hoito ja valvonta. Tidningen Yhteiskuntapolitiikka 2009;74:195–201.