Den direkta självdestruktionen består av självmordstankar, självmordsförsök och självmord, som allt kan tolkas som delar i en och samma process. Självmordsförsök föregås vanligen av självmordstankar, och ofta även av direkta planer på ett självmord. Självmordstankar är överraskande vanliga. Man beräknar att 10–20 procent av befolkningen under ett år umgås med tankar kring självmord. Av dessa är det bara ungefär en tiondedel som leder till försök. Av dem som försökt ta sitt liv är det bara en av hundra som gör ett nytt försök under det därpå följande året och en av tio som gör det under den återstående livstiden. Hälften av dem som begår självmord har inte gjort några tidigare försök, utan lyckas på första gången. Det är viktigt att kunna göra en klinisk bedömning av självdestruktiviteten och den självmordsrisk som hör till, men det är också en svår del av läkarens normala arbete. I fråga om barn och ungdomar är det viktigt att så tidigt som möjligt identifiera självmordsbeteende och ingripa snabbt.

Självmord ingår i det mer omfattande begreppet självdestruktivt beteende. Allt beteende som medför risk för självdestruktion, eller som på sikt medför betydande hälsorisker, kan kallas indirekt självdestruktivitet. Riskbeteende är en del av människans vardag, vilket gör att begreppet självdestruktivitet bör ses relativt. Dylika beteenden är till exempel försummelse av viktiga medicinska behandlingar för att upprätthålla hälsan eller riklig alkoholkonsumtion. Självskärning är redan mer direkt självmordsbeteende. Mycket riskfyllda hobbyer kan emellertid knappast tolkas som självmordsbeteende. Till läkarens uppgifter hör att fästa patientens uppmärksamhet vid risker som ur medicinsk synvinkel är uppenbara (se Hälsofrämjande och hälsorådgivning).

I BAKGRUNDEN OFTA MENTALA PROBLEM

Hos nästan alla som begått självmord har det funnits en bakomliggande psykisk störning, oftast depression (2/3), missbruksproblem (1/3), personlighetsstörningar (1/3) eller psykos (1/4). Hälften av dem som tagit sitt liv har varit påverkade av något rusmedel. Äldre personer som begår självmord lider dessutom ofta av någon allvarlig eller kronisk somatisk sjukdom. När det gäller patienter med förhöjd självmordsrisk har man speciellt om de har depression fäst allvarlig uppmärksamhet vid bristfällig diagnostik och vård av patientens hälsotillstånd.

Undersökningar visar att livssituationen för den som begått självmord strax före självmordet oftast varit kaotisk och svårhanterlig. Även om själva handlingen varit planerad är planmässigheten för en utomstående sällan rationell utan starkt präglad av depressivitet, starka känslor och en snedvriden verklighetsuppfattning. Ett så kallat rationellt självmord är sällsynt. De flesta som gjort ett misslyckat självmordsförsök gör inte om det.

Respekten för livet är en av läkaretikens grundläggande principer. Varje människa har rätt till liv och rätt att få hjälp om hens liv är hotat. Läkaren bör beakta möjligheten att patienten är självdestruktiv, och ingripa om självmordsrisken är uppenbar.
 
Enligt finsk lagstiftning möjliggör självmordsrisk i sig inte psykiatrisk tvångsvård. Förutsättningen för tvångsvård är att patienten är psykotisk och har en klart snedvriden verklighetsuppfattning. Det här är emellertid ofta svårt att bedöma till exempel i en joursituation. Om man misstänker att en självdestruktiv patient har psykos kan det vara befogat att skicka patienten till sjukhus med en M1-remiss. En självmordsbenägen patient som är under 18 år och dessutom har en allvarlig mental störning som inte nödvändigtvis behöver vara av psykotisk karaktär kan styras till psykiatrisk tvångsvård.

En läkare som förskriver mediciner åt en självdestruktiv patient måste alltid ta hänsyn till självmordsrisken. Man bör också i övrigt sträva efter att begränsa tillgången till farliga självmordsredskap och självmordsmetoder. Skjutvapenlagen (1/1998) och skjutvapenförordningen (145/1998) förutsätter att läkaren polisanmäler personer som 1) vid en sinnesundersökning, farlighetsbedömning eller annan rättspsykiatrisk undersökning har konstaterats vara farlig för sig själv eller för någon annan, eller 2) på grund av ett självmordsförsök har tagits in för psykiatrisk vård oberoende av patientens vilja och läkaren utifrån en bedömning som gjorts under tiden för den vård som getts oberoende av patientens vilja anser att personen är olämplig att inneha skjutvapen, vapendelar, patroner eller särskilt farliga projektiler (se Tystnadsplikten och undantag från den).
 
Självmordsrisken är ofta ett kriterium för uteslutning då man väljer patienter för kliniska läkemedelsprövningar. Det här gäller speciellt läkemedelsprövningar med depressiva personer. I dessa prövningar har man emellertid inte kunnat konstatera någon förhöjd självmordsrisk hos de försökspersoner som fått placebo jämfört med dem som fått verksamt läkemedel, sedan man uteslutit patienter med akut självmordsrisk. Självmordstankar är alltså i sig inget absolut hinder för personens giltiga samtycke och för deltagande i kliniska läkemedelsprövningar.

Rätten till liv är en stark subjektiv rätt som dock inte kan anses inkludera rätten att vägra leva. Att en människa tar sitt liv är något som berör hela samfundet. Redan hot om självmord och självmordsförsök påverkar starkt de anhöriga och andra involverade. En människa som tar sitt liv inser inte alltid att handlingen är oåterkallelig, att man dör av det och att det skadar också andra. Läkarna har som yrkeskår den närmaste kontakten till självmordsbenägna människor och bör därför utveckla sina färdigheter när det gäller att både känna igen och vårda dessa personer.

FÖREBYGGANDE AV SJÄLVMORD

Självmordsförebyggande har accepterats i Finland som ett allmänt mål för hälso- och sjukvården. Verktyg för självmordsförebyggande i skolor och arbetsplatser har sammanställts på Institutionen för hälsa och välfärd (THL) webbplats. Enligt de allmänna riktlinjerna för förebyggande av självmord bör åtgärder inriktas på befolkningen (allmän prevention, utbildning), högriskgrupper (selektiv prevention, identifiering av depression) och självmordspersoner (målinriktat förebyggande, förbättring av behandling).

Social- och hälsovårdsministeriets nationella strategi för psykisk hälsa och nationella program för suicidprevention 2020–2030 innehåller 36 förslag till åtgärder för att förebygga självmordsdöd i Finland. Åtgärderna omfattar bearbetning av attityder, minskande av metoder och medel för suicid, tidigt stöd, stöd till riskgrupper, utveckling av vården, ökad kompetens bland medierna och inriktning på aktuell statistik och forskning.

LÄS MER
Duodecim. God medicinsk praxis. Mall för en god psykiatrisk bedömning och initial vård av patient som försökt begå självmord. https://www.kaypahoito.fi/imk01235
Nationell strategi för psykisk hälsa och nationellt program för suicidprevention 2020–2030. Social- och hälsovårdsministeriets publikationer 2020:7. https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/162054/STM_2020_7_J.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Masentunut nuori – Miten tunnistan, arvioin ja hoidan perustasolla? Finlands Läkartidning 2019;74:1415–20. Översiktsartikel 31.5.2019, 22/2019
Solin P, Partonen T. Tunnista itsemurhan vaara! Duodecim 2017;133(15):1405-10.
Suomalainen L, Seilo N, Haravuori H, Marttunen M. Nuoren viiltely ja muu itsetuhoinen käyttäytyminen. Duodecim 2018;134(8):857-64.
Tamminen T. Lapsen masennus. Duodecim 2010;126(6):627-33.
Työkaluja itsemurhien ehkäisyyn: https://thl.fi/fi/web/mielenterveys/mielenterveyden-edistaminen/itsemurhien-ehkaisy/tyokaluja-itsemurhien-ehkaisyyn