Genom läkareden förbinder sig läkaren till att endast använda sig av metoder med vetenskapligt eller erfarenhetsmässigt påvisad nytta, och då hen rekommenderar undersökningar och behandlingar att objektivt bedöma hur de gagnar patienten och vilka nackdelar de kunde medföra. Läkaren förbinder sig också till att upprätthålla sin yrkeskunnighet kontinuerligt och till att granska kvaliteten av sitt arbete (se Läkareden, Kontinuerlig professionell utveckling). Till läkarens etiska handlingssätt har alltid hört att använda sig av behandlingsformer som visat sig så goda som möjligt. Tanken om evidensbaserad vård är alltså gammal.

EVIDENSBASERAD MEDICIN

Begreppet ”evidensbaserad medicin” (evidence based medicine, EBM) uppstod inom en rörelse i början av 1990-talet. Det handlade främst om ett nytt sätt att förhålla sig till analys av vetenskaplig kunskap samt om instrument för informationssökning som nu gjordes tillgängliga för den enskilde klinikern. Den ledande tanken inom EBM var att intuition, akademisk auktoritet, osystematisk klinisk erfarenhet och patofysiologiska slutledningar inte erbjöd tillräckliga grunder för kliniska beslut. Vad som behövdes var kliniska vårdundersökningar. Med hjälp av de nya verktygen skulle läkaren själv sträva efter att ta del av de ursprungliga kunskapskällorna. Målet visade sig dock snart orealistiskt. Därför har det uppstått många olika sätt att koncentrera och sammanföra resultaten av vetenskapliga undersökningar i en mer hanterlig form för klinikerna. EBM revolutionerade alltså inte medicinens kliniska teori, men demokratiserade dess praktik: samma kunskap var nu lätt tillgänglig för alla.

VÅRDREKOMMENDATIONER

Mängden vetenskapliga originalstudier är så stor att det inte är möjligt för klinikerna att hålla sig à jour med dem. I vårdrekommendationerna sammanfattar skribenterna (på samma sätt som i systematiska litteraturöversikter) dels sin uppfattning om den vetenskapliga evidensens nivå, dels ges rekommendationer om god medicinsk praxis av olika evidensgrad. Vårdrekommendationerna är inte värdefria. Författarna är tvungna att göra många preferenser såväl vid insamlingen och sammanställningen av data som då de utfärdar rekommendationerna för God medicinsk praxis.

Vårdrekommendationer som är avsedda att tillämpas inom den finska hälso- och sjukvården utarbetas bland annat av Finska Läkarföreningen Duodecim och specialistläkarföreningarna inom ramen för God medicinsk praxis-samarbetet. Syftet med vårdrekommendationerna, beslutshjälpmedlen och evidensgraderingen av dokumentationen är att underlätta läkarens undersöknings- och vårdbeslut. Målet är inte bara att främja hälsa utan också att öka jämlikheten inom vården genom att minska medicinskt ogrundade variationer inom vårdpraxis.

I rekommendationerna graderas den vetenskapliga dokumentation som de framförda åsikterna bygger på enligt en fyrdelad skala från A till D, där A står för den starkaste vetenskapliga dokumentationen och D för mycket svag eller ingen vetenskaplig dokumentation. Vårdalternativ som stöder sig på A-evidens eller vårdrekommendationer som direkt kan tillämpas i enskilda situationer finns i praktiken för endast en bråkdel av de problem som en läkare möter i sitt arbete.

Randomiserade prövningar har ofta visat sig vara en överlägsen metod jämfört med andra. I detta fall framhävs undersökningar som kan ha använt randomisering, blindtester och kontrollgrupper. Därför kan läkemedelsbehandlingarna lätt få en dominerande ställning i vårdrekommendationer, då denna typ av vård är metodiskt lättare att undersöka och forskningen kraftigt finansierad. Många kirurgiska och psykoterapeutiska metoder kan helt enkelt inte underbyggas med lika ”stark” evidens som kontrollerade randomiserade läkemedelsprövningar. Också epidemiologisk forskning kan ge stark evidens (till exempel sambandet mellan tobak och lungcancer). En annan utmaning är att terapeutiska interventioner undersöks mer och genererar fler rekommendationer än diagnostiska undersökningar.

Hösten 2016 började man utarbeta Vältä viisaasti eller ’Undvik klokt’-rekommendationer i ett pilotprojekt finansierat av social- och hälsovårdsministeriet. Målet med rekommendationerna är att överge ineffektiva och potentiellt skadliga hälso- och sjukvårdsmetoder.

PRAKTISK TILLÄMPNING AV VETENSKAPLIG EVIDENS

Graden av evidens avgör inte ensam om vård är indicerad. Lösningen påverkas inte bara av patientens önskemål och beslut utan även av vilken sjukdom det rör sig om och vilka behandlingsalternativen är. Ofta grundar sig läkarens vårdbeslut helt och hållet på patientens patofysiologiska tillstånd och man funderar kanske inte så mycket på graden av evidens (till exempel vid akut blödning som läkaren häver genom att anlägga ett tryckförband). Å sin sida måste man vid behandling av allvarligare sjukdomar godkänna också lägre evidensgrader, om inga alternativ står till buds. Patienten kan förstås neka behandling eller anse att biverkningarna av en behandling med A-evidens är så störande att hen föredrar annan vård.

Men ett stort antal statistiska belägg garanterar inte en betydande effekt i den enskilda patientens fall. Ofta känner man inte till de mekanismer som verkar på individnivå och kan inte beakta individuella egenskaper i omfattande undersökningar. I vardagen möter läkaren ofta patienter med många olika sjukdomar och patienter som aldrig kunde komma i fråga som deltagare i randomiserade läkemedelsprövningar. Alla vårdbeslut innehåller dessutom värdemässiga preferenser. Läkaren måste beakta den enskilda patientens värden och önskemål gällande den föreslagna vården och patientens önskemål om sitt eget liv och sina behandlingar.

SAMHÄLLET OCH DEN EVIDENSBASERADE VÅRDEN

På grund av den offentliga sektorns begränsade ekonomiska resurser tvingas läkare noggrant överväga vilka undersökningar som bör utföras och vilka behandlingar som är motiverade för att undvika att ineffektiva vårdformer minskar resurserna för annan effektivare vård. Därför bör ineffektiva metoder undvikas även då de är oskadliga.

I praktiken är situationen sällan så enkel. Särskilt problematiska är de synnerligen ofta förekommande fallen, där en ny behandlingsmetod är bara litet effektivare men avsevärt dyrare än den konventionella metoden (eller ger färre biverkningar) (seLäkaren och industrin). I sådana fall behövs en värdediskussion och ett på värderingar byggt beslut och det är inte lätt att nå ett transparent avgörande. I dessa situationer är läkarna i en viktig position, då de fattar en avgörande del av prioriteringsbesluten inom hälso- och sjukvården (se Prioritering i vården). I sin mest tillspetsade form blir frågan: Ska läkaren ge patienten bästa möjliga vård eller den vård som ur samhällets perspektiv är den mest kostnadseffektiva? Vårdrekommendationerna kan hjälpa till i beslutsfattandet, men läkaren gör klokt i att hålla i minnet att också dessa rekommendationer återspeglar författarnas värderingar. Om man i framtiden uppgör vårdrekommendationer till exempel i syfte att reducera vårdkostnaderna kan den etiska skyldigheten att följa vårdrekommendationerna avta.

Det är nödvändigt att använda sig av vetenskaplig evidens som grundval för diagnostik och terapi, men evidensen ensam är inte tillräcklig för beslutsfattandet. Den insamling, tolkning, fokusering och tillämpning som evidensen kräver är en lång och kontinuerlig process som innehåller många värdepreferenser. Det finns alltså inget enkelt eller rätlinjigt värdeneutralt sätt att härleda vårdbeslut ur vetenskapen. Läkarens uppgift är att förena vetenskaplig kunskap, erfarenhet, patientens egna önskningar och värden med de tillgängliga resurserna och utifrån dessa fatta vårdbeslut i samråd med patienten.

LÄS MER
Journal of Medical Ethics 2004, Volume 30, no 2 (Evidence based medicine-temanummer).
Louhiala P, Hemilä H. Näyttöön perustuva lääketiede – hyvä renki mutta huono isäntä. Duodecim 2005;121:1317–25.
Perspectives in Biology and Medicine 2009, Volume 52, no 2 (Evidence based medicine-temanummer).
Renko M, Soini H, Rantala H, Tapiainen T, Korppi M, Kääpä P, Pokka T, Uhari M. Lääketieteen opiskelijoiden tiedonhaku- ja lukutottumukset. Duodecim 2011;127:2072–9.
Saarni S. Vaikuttavuuden huomiointi terveydenhuollon päätöksenteossa. Eettinen analyysi. Institute för välfärd och hälsa 2010. THL-undersökning 40/2010.