Enligt patientlagen (785/1992) ska patienten behandlas i samförstånd med hen själv. Man måste även respektera viljan hos patienter som inte kan besluta om sin egen behandling. Med självbestämmanderätt avses patientens frivilliga deltagande i behandling och i beslutsfattande gällande hen själv utgående från tillräcklig och förståelig information. Patienten har även rätt att vägra behandling trots att detta kan leda till att deras hälsa eller liv sätts på spel. (se Patientens juridiska rättigheter och läkarens skyldigheter)

En läkare kan i sitt arbete bli tvungen att fatta beslut som åsidosätter patientens frihet och självbestämmanderätt. Frihet och självbestämmanderätt är grundläggande medborgerliga rättigheter enligt Finlands grundlag (731/1999) och att frångå dessa kräver juridiska grunder. Mentalvårdslagen (1116/1990), lagen om missbrukarvård (41/1986), lagen om specialomsorger om utvecklingsstörda (519/1977), lagen om smittsamma sjukdomar (1227/2016) och barnskyddslagen (417/2007) innehåller bestämmelser om så kallade tvångsmedel som kan användas om lagens förutsättningar uppfylls. Därtill har läkaren i särskilda situationer även möjlighet att tillämpa andra föreskrifter i sitt arbete. Prioriteringen av att vidhålla de grundläggande rättigheterna förutsätter att man förhåller sig återhållsamt till att begränsa dessa rättigheter, även om lagen tillåter begränsningar.

SJÄLVBESTÄMMANDERÄTTEN OCH LÄKAREN

Tvång strider mot patientens grundläggande rättigheter och får tillgripas endast vid tungt vägande skäl. Situationen är klar och entydig till exempel när en person är psykotisk och farlig för sig själv eller andra: i ett sådant läge är rätten att få vård och förhindra skada viktigare än självbestämmanderätten. Mentalvårdslagen berättigar till detta och anger en klar praxis.
 
Saken är dock inte alltid lika tydlig och ibland måste läkare också utan entydiga bestämmelser i lagen inskränka en persons frihet och självbestämmanderätt. Exempelvis i jourtjänst, inom äldreomsorgen och i vården av personer med kognitiv funktionsnedsättning förekommer situationer där man är tvungen att vidta åtgärder som berör patienten eller begränsar hens frihet antingen för att genomföra behandlingen eller för personens egen säkerhet, men ibland också för att skydda andra människor. Etiskt sett gäller frågan oftast huruvida man tillfälligt får inskränka personens autonomi eller helt lämna personen åt sitt öde i en situation där personen utan ett ingrepp antingen skulle gå miste om följande långsiktiga nytta av rätt vård eller bli utsatt för en annan betydande fara.

Mångfalden av praktiska situationer och lagstiftningens brister understryker vikten av patientjournaler. Anteckningarna måste göras omsorgsfullt och tillräckligt noggrant för att senare eventuellt kunna användas till att utvärdera situationer (se Patientjournalen)

LAGSTIFTNINGEN OM INSKRÄNKNING AV SJÄLVBESTÄMMANDERÄTTEN

I samband med reformen av lagstiftningen gällande de grundläggande rättigheterna år 1994 fastslog grundlagsutskottet vilka bestämmelser som kan tillåta inskränkning av medborgarnas grundläggande rättigheter. Bestämmelserna som inskränker grundrättigheterna ska finnas i lag och inte i författningar på lägre nivå, såsom i förordningar. Lagtexterna ska vara precisa och tillräckligt avgränsade och de bör garantera rättsskyddet för den som är föremål för åtgärderna. De grundrättighetsinskränkande åtgärderna ska alltid stå i proportion till det som eftersträvas och till rättsintresset (proportionalitetsprincipen) och måste vara samhälleligt godtagbara. Begränsningarna ska vara nödvändiga för uppnåendet av det eftersträvade syftet. Begränsningar av en grundrättighet är tillåtna endast om ett syfte inte kan uppnås med andra medel som mindre inskränker på grundrättigheten (principen om minsta möjliga ingrepp). Inskränkningarna får inte gå längre än vad som kan motiveras med beaktande av vikten av ett samhälleligt intresse som ligger bakom inskränkningen i relation till det rättsgoda som ska inskränkas. (GrUB 25/1994).

Den nationella lagstiftningen har delvis uppdaterats så att den motsvarar internationella fördrag som Finland ratificerat. Lagstiftning som betonar patientens och klientens rätt till självbestämmande och som eftersträvar minskad användning av restriktiva åtgärder har redan länge varit under beredning. Trots att det är problematiskt att lagstiftning saknas för vissa fall av inskränkt självbestämmanderätt, är inte heller precist skriven lagstiftning nödvändigtvis problemlös och kan inte avlägsna tolkningsmånen från beslutsfattandet.

Svårigheten ligger i att man inom lagstiftningen lätt tvingas omvandla analoga fenomen (till exempel självbestämmande och rätten till behandling oavsett vilja) till dikotomier: antingen finns rättigheten eller så finns den inte. I mentalvårdslagen förutsätts exempelvis att en person som utan medgivande tagits in för vård är sinnessjuk och därför oförmögen att fatta beslut om sin vård. Sinnessjukdomen i fråga tolkas som psykotisk. Då blir frågan: vem är psykotisk? Likväl finns det många kroniskt psykotiska människor som enligt lag inte får intas för vård utan eget medgivande om de inte är till fara för sig själva eller andra. På samma sätt är farlighet en kontinuerlig variabel, där tolkningen måste vara dikotomisk. En människa som lider av mani eller minnessjukdom kan till följd av sin sjukdom fördärva sin egendom, sin hälsa och sina människorelationer innan hen kan intas för tvångsvård eller innan en intressebevakare blivit utsedd. En missbrukare kan till följd av sitt beroende göra detsamma. Med hänvisning till hälsoskäl kan en person med stöd av lagen om missbrukarvård utan sitt medgivande intas för så kallad avbrytningsvård för fem dygn, varefter hen bör tillåtas lämna sjukhuset om hen så vill. I praktiken används paragrafen sällan och lagstiftningen ger inga möjligheter att ingripa i fall av långvarigt drogberoende, även om detta klart minskar förmågan till självbestämmande och äventyrar patientens hälsa och säkerhet (se Patienter med missbruksproblem).

BRÅDSKANDE VÅRD, NÖDTILLSTÅND OCH NÖDVÄRN

Ibland råkar en läkare i oväntade lägen, där det gäller att handla snabbt för att rädda patientens liv eller hindra invaliditet. I sådana fall är det inte möjligt att fråga efter tillstånd eller utreda behandlingsviljan, utan läkaren måste agera. Enligt 8 § i patientlagen ska en patient i livsfara ges behövlig vård utan att detta förutsätter medgivande av vare sig patienten eller hens närmaste. När den livshotande situationen väl har avklarats kan saken klargöras i efterskott.
 
Med nödtillstånd (4 kap. 5 § i strafflagen) avses en situation som har sin upprinnelse i något annat än ett angrepp och där man för att avvärja omedelbar fara tvingas inkräkta på en annan persons rättigheter. Handlingen är tillåten som en nödtillståndshandling, om den utifrån en helhetsbedömning är försvarlig med beaktande av det räddade intressets samt den orsakade skadans och olägenhetens art och storlek, farans ursprung samt övriga omständigheter. I praktiken tvingas man inom hälso- och sjukvården ty sig till bestämmelserna om nödtillstånd till exempel när en uppbragt och oregerlig patient binds fast eller medicineras på sjukhusets poliklinik om hen inte annars accepterar den behandling som är nödvändig för hens hälsa eller för att hen genom sitt våldsamma beteende kan skada sig själv eller andra.

Nödvärn är enligt 4 kap 4 § i strafflagen ett försvar mot obehörigt angrepp. Strafflagen ger rätt att med maktmedel försvara sig själv, andra samt egen eller annans egendom. I den bedömning som följer på handlingen beaktas maktmedlen i förhållande till angreppets art och styrka samt andra för situationen avgörande faktorer och omständigheter.

Nödvärn och nödtillstånd är extrema medel och kan tillgripas endast vid omedelbart hot då ingen annan utväg finns att tillgå. Sådana medel kan enbart användas i oförutsedda situationer och kan sålunda inom hälso- och socialvården inte juridiskt motivera återkommande eller förutsägbara inskränkningar av de grundläggande rättigheterna.

VÅRDKULTUR SOM STÖDER SJÄLVBESTÄMMANDERÄTTEN

Det är viktigt att känna till lagstiftningen om begränsningar av självbestämmanderätten när sådana beslut fattas. Lika viktigt är att begrunda i vilken mån man borde avstå från åtgärder som inte bygger på samtycke trots att åtgärderna vore juridiskt möjliga. Likaså bör man fråga sig hur man bäst kan respektera principen om människovärde och självbestämmanderätt också då friheten i någon mån måste begränsas.

Att stärka en vårdkultur som stöder implementeringen av patientens självbestämmanderätt förutsätter att man ser på saker ur patientens synpunkt och är beredd att anta nya metoder. Minnesstörning fråntar till exempel inte automatiskt patienten hens självbestämmanderätt, då även personer med minnesstörningar kan kunna fatta beslut om sig själva och sin behandling på ett giltigt sätt (se Vård av patienter med minnessjukdomar). Många psykiatriska bäddavdelningar har lyckats minska tvångsåtgärderna avsevärt genom att utveckla vårdkulturen. Vissa metoder kan emellertid vara så förankrade i vårdkulturen att de inte nödvändigtvis uppfattas som begränsningar av självbestämmanderätten. Enligt ett ställningstagande av riksdagens justitieombudsman kan patienternas rörlighet, till exempel genom att binda fast dem, endast begränsas för att garantera patientens säkerhet och endast i den utsträckning som är nödvändig i respektive situation. Innan beslut fattas om att använda ett säkerhetsredskap och vid varje användningsgång ska man överväga om en sådan begränsning är nödvändig eller om andra lämpliga säkerhetsfrämjande medel kan användas. Läkarna har en nyckelroll i förändringar som syftar till att stärka självbestämmanderätten och minska de restriktiva åtgärderna i vårdkulturen.

 

 

LÄS MER
Itsemääräämisoikeuden toteutuminen sosiaalihuollon ympärivuorokautisissa palveluissa -Lastensuojelussa, vammaispalveluissa, mielenterveyspalveluissa ja päihdehuollossa. Valviran selvityksiä 1:2013. https://www.valvira.fi/documents/14444/22511/Selvityksia_1_2013.pdf.
Launis V. Itsemääräämisoikeus ja paternalismi terveydenhuollossa. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 2010;47,:136–139.
Pahlman I. Potilaan itsemääräämisoikeus. Edita Publishing Ab, Helsingfors 2003.
Valviras anvisning: Användning av säkerhetsredskap som begränsar rörligheten https://www.valvira.fi/web/sv/halso-och-sjukvard/patientens-stallning-och-rattigheter/anvandning-av-sakerhetsredskap-som-begransar-rorligheten
World Medical Association, Lissabondeklarationen om patientens rättigheter 1981/1995/2005. https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-lisbon-on-the-rights-of-the-patient/