RÄTTEN TILL HÄLSA - SKYLDIGHETEN AT VÅRDA HÄLSAN

Rätten till hälsa och skyldigheten att tillhandahålla hälso- och sjukvård grundar sig på internationella avtal, hälso- och sjukvårdslagen (1236/2010) och de allmänna principerna för läkaretik. Etiska problem uppstår då hälso- och sjukvårdstjänster ska arrangeras för asylsökande och vissa utlänningar som är bosatta i Finland på tillfällig grund utan officiell status. Juridiskt sett kanske de inte har rätt att få tillgång till alla offentliga hälso- och sjukvårdstjänster, men läkaren kan fortfarande ha en etisk skyldighet att tillhandahålla behandling. I den besvärligaste situationen är så kallade papperslösa personer, som ofta anses omfatta inte bara personer som bor i landet utan uppehållsrätt utan även andra personer som inte har tillgång till social- och hälsovårdstjänster. Dessa "hälso- och sjukvårdens papperslösa", som har rätt att uppehålla sig i landet men inte tillgång till tjänster, omfattar till exempel personer som väntar på uppehållstillstånd och vissa EU-medborgare som blivit utan rätt till sjukvård i hemlandet. På mottagningen uppstår invecklade problemsituationer med patienter som är i ett "mellantillstånd" i systemet eller väntar på tillståndsbeslut, eller vistas i landet utan tillstånd.

Frågan om vem som ska ges offentligt betald vård är etiskt komplicerad. I samband med diskussionen om vårdens prioritering har läkarkåren konstaterat att prioritering av gemensamma resurser endast gäller sjukdomens prognos och förväntad nytta av behandlingen, men aldrig patientens egenskaper eller sociala status. Läkare kan anses ha ett ansvar att vårda hälsan hos dem som vistas i Finland.

Den 16 september 2011 godkände Finlands Läkarförbund ett ställningstagande om flyktingars, asylsökandes och papperslösa invandrares hälso- och sjukvård. I ställningstagandet konstateras att en läkare bör behandla sina patienter jämbördigt och inte låta ras, religion, politiska åsikter eller samhällelig ställning inverka på sitt förhållningssätt. Samhället får inte förvägra patienter rätten till tillräcklig vård och inte heller inkräkta på läkarens skyldighet att behandla en patient enbart utifrån det kliniska behovet. Ekonomiska skäl får inte förhindra adekvat vård för personer som tillhör dessa grupper. Man bör vinnlägga sig om att läkaren ges skälig tid och har tillgång till tillräckliga resurser för att kunna behandla dessa patienter.

LAGAR OCH AVTAL ÄR INTE ENTYDIGA

Invandrarnas status fastställs genom utlänningslagen (301/2004), lagen om främjande av integration (1386/2010) och tillhörande förordningar samt Europaparlamentets och rådets direktiv 2013/32/EU om internationellt skydd. Den asylsökandes ställning påverkas av om hen är barn eller myndig. World Medical Association (WMA) har utfärdat ett ställningstagande om fastställande av ålder i fall där den asylsökande inte har tillförlitliga personuppgifter. Om det råder osäkerhet i fastställandet av ålder bör resultatet tolkas till patientens fördel.

Enligt 50 § i hälso- och sjukvårdslagen omfattas alla som vistas i Finland av brådskande vård. Rätten att få hälso- och sjukvård i Finland är inte knuten till patientens nationalitet eller lagligheten av att vara i landet. Om patienten inte har en hemkommun i Finland, tillåter lagen att som mest debitera de faktiska kostnaderna för behandlingen av patienten.

Med brådskande vård som tillhör alla avses omedelbar bedömning och vård som inte kan skjutas upp utan att sjukdomen förvärras eller kroppsskadan försvåras och som gäller akut sjukdom, kroppsskada, försämring av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Brådskande sjukvård inbegriper även brådskande mun- och tandvård, mentalvård, missbrukarvård och psykosocialt stöd. Begreppet brådskande vård ska inte förväxlas med bedömningen av behovet av jourvård som är bekant från jourmottagningarna. Brådskande vård i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen tillhandahålls inte enbart på jourmottagningar.

Enligt lagen måste vuxna asylsökande få nödvändig vård, vilket i allmänhet avser en bredare rätt till hälso- och sjukvård än enbart brådskande vård. Vården betalas av förläggningen för asylsökande med hjälp av statsunderstöd. Under 18-åriga asylsökande vårdas på samma sätt som andra i Finland stadigvarande bosatta barn. När den asylsökande har fått flyktingstatus tilldelas hen en hemkommun och får sedan samma sjukvård som andra finländare. Dessutom har flera stora städer i Finland beslutat att behandla papperslösa mer omfattande än vad som krävs i lag.

Inrikesministeriets förvaltningsområde svarar för kostnaderna när asylsökande befinner sig på förläggningar för asylsökande. Om en asylsökande får uppehållstillstånd får hens boendekommun en kalkylmässig ersättning i tre års tid. Folkpensionsanstalten ersätter av statens medel de kostnader en kommun eller samkommun har för den offentliga hälso- och sjukvårdens tjänster när brådskande vård i den mening som avses i 50 § i hälso- och sjukvårdslagen har getts en person som inte har en hemkommun i Finland och vars vårdkostnader inte har kunnat debiteras av patienten. Den statliga ersättningen grundar sig på 20 § i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (1201/2013).

I många situationer stöder grundlagen och internationella bindande avtal och etiska principer rätten till mer omfattande vård, särskilt när det gäller barn och gravida kvinnor. Rädsla för fulla kostnader kan göra det svårt för patienter att söka vård, och bristen på läkemedelsersättningar kan till exempel försätta läkaren i ett svårt läge när hen skriver ett recept. Det är viktigt att notera och informera patienten om att brådskande behandling ges först och att vårdens betalare utreds efteråt, vid behov tillsammans med en socialarbetare. Om det är omöjligt att få behandling någon annanstans är det inte etiskt motiverat att lämna en patient utan vård av ekonomiska skäl.

VILKEN BEHANDLING GES?

Med stöd av lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) och yrkesetiken har vårdpersonalen befogenhet och ansvar att besluta om hur brådskande patientens behandling är och hur behandlingen arrangeras. Lagstiftningen tar inte ställning till behandlingar, läkemedel eller ingrepp som erbjuds enskilda patienter. Behandling som är nödvändig för hälsan, utan vilken patientens tillstånd skulle försämras avsevärt, bör på ett eller annat sätt arrangeras för alla. Vid beslut om annan behandling måste man även ta hänsyn till den förmodade vistelsetiden i landet. Det är inte etiskt att inleda all långtidsbehandling, särskilt om man inte kan garantera vårdens kontinuitet.

För att fastställa omfattningen av sjukvård för en invandrarpatient som uppsöker vård och undvika senare överraskningar bör man först utreda patientens boendeort och vilken hens invandrarstatus är. När man överväger gränserna för brådskande vård måste man förstå att många fall snabbt kan bli brådskande om de inte behandlas (såsom graviditetsproblem, små barns hälsoproblem, psykiska problem, åtgärder som behövs för att förebygga infektionssjukdomar). När man överväger fortsatt behandling måste man avgöra hur länge patienten kommer att stanna i landet. När man skriver ut läkemedel måste man fastställa huruvida patienten omfattas av läkemedelsersättning och, om så inte är fallet, överväga alternativa sätt att genomföra nödvändig medicinering (med förmånliga läkemedel, poliklinisk läkemedelsbehandling, ansökan om utkomststöd för nödvändiga läkemedelskostnader). Det är en god idé att från första början ta med en socialarbetare i planeringen av vård för en papperslös patient. Patienten bör också uppriktigt informeras om utmaningar och gränser för arrangerande och genomförande av behandlingen. Ouppfyllda löften och icke genomförbara vårdplaner måste undvikas. I vårdplanerna bör man alltid ta hänsyn till patientens förutsättningar att engagera sig i behandlingen. Under icke-brådskande besök bör man vara medveten om vem som är ansvarig för alla kostnader, såsom för att betala tolkens arvode.

Finlands vårdsystem och lagstiftning är för närvarande uppbyggda så att vårdpersonalen i praktiken råkar in i situationer som gör det nödvändigt att avvisa vårdbehövande patienter på grund av att de inte har den uppehållsstatus som krävs för vistelsen i Finland. Läkare bör dock i sitt praktiska arbete sträva efter att verka i enlighet med läkaretiken och behandla patienter enbart utgående från deras kliniska behov. När man överväger möjliga etiska dilemman och begränsningar av vården är vetskapen om att det aldrig är olagligt att ge behandling en lättnad. Att inte ge behandling kan vara olagligt. Ibland är det etiskt rätt att utvidga behandlingen utöver det lagstadgade. Arrangerandet av nödvändig medicinsk behandling är alltid i första hand läkarens ansvar, inte andra aktörers (såsom socialarbetares).

Att organisera vård för papperslösa har visat sig gagna samhället och kan därmed motiveras även ur ett utilitaristiskt perspektiv. Om människor fick vård i tid skulle många tillstånd kunna skötas innan de kräver dyrare brådskande sjukhusvård. Ett öppnare hälso- och sjukvårdssystem skulle sannolikt kunna förhindra spridning av infektionssjukdomar. Lika och respektfull behandling av människor som vistas i landet bidrar också till samhällsfreden. Finlands Läkarförbund har strävat efter att få ordning på vården för de papperslösa.

LÄKARE, UTLÄNDSK PATIENT OCH ANDRA MYNDIGHETER

Att en patient uppsöker vård får inte leda till att hen utvisas från landet. Av läkaren kräver särskilt vården av papperslösa en speciell förmåga att bygga förtroende. Vårdpersonalen har tystnadsplikt: patientens uppehållsstatus i landet får inte anmälas till polis eller andra myndigheter.

Läkare får inte åläggas att delta i bestraffning eller rättsliga åtgärder som riktar sig mot flyktingar, asylsökande eller papperslösa invandrare och inte heller att utföra undersökningar eller tillgripa behandling som saknar medicinska skäl, till exempel att ge lugnande medel för att underlätta utvisning ur landet.

LÄS MER
Global Clinic. PapeTe hankkeen neuvontapuhelin paperittomien hoitomahdollisuuksista Suomessa: 044 744 9932 (arkisin klo 9–15). http://www.globalclinic.fi/papete-tyo/Bozorgmehr K, Razum O. Effect of restricting access to health care on health expenditures among asylum-seekers and refugees: a quasi-experimental study in Germany, 1994-2013. PLoS One 2015;10:e0131483. DOI: 10.1371/journal.pone.0131483.
European Union Agency for Fundamental Rights 2015. Cost of exclusion from healthcare. Luxembourg: Publications Office of the European Union 2015. ISBN 978-92-9239-946-7, doi:10.2811/825284.
European Union Agency for Fundamental Rights 2011. Fundamental rights of migrants in an irregular situation in the European Union. Comparative report 2011. Luxembourg: Publications Office of the European Union. 2011 ISBN 978-92-9192-706-7. doi:10.2811/31559.
Kannanotto pakolaisten, turvapaikanhakijoiden ja paperittomien maahanmuuttajien terveydenhuollosta. Läkarförbundets 16.9.2011 fastställda principer, som grundar sig på WmA:s ställningstagande. https://www.laakariliitto.fi/laakarin-tietopankki/kuinka-toimin-laakarina/pakolaiset/
Grundlagsutskottets utlåtande GrUU 73/2014 rd – RP 343/2014 rd https://www.eduskunta.fi/SV/vaski/Lausunto/Documents/gruu_73+2014_rd.pdf
Salmi H, Pelkonen R. Nuori ja vanha lääkäri paperittomien terveydenhuollosta. Ledare. Duodecim 2015;131(18):1628–9.
Salmi H, Tiittala P, Lundqvist T, Mönttinen A, Sainio S, Aali H, Holmberg V. Kuinka hoidan paperitonta potilasta? Finlands Läkartidning 2016:71;915–922
Rajaniemi T, Pälve H. Paperittomat haastavat etiikan ja arvot. Finlands Läkartidning 2015:70;1041.
WMA Statement on Medical Care for Refugees, including Asylum Seekers, Refused Asylum Seekers and Undocumented Migrants, and Internally Displaced Persons. 2010. https://www.wma.net/policies-post/wma-statement-on-medical-care-for-refugees-including-asylum-seekers-refused-asylum-seekers-and-undocumented-migrants-and-internally-displaced-persons/
WMA Statement on Medical Age Assessment of Unaccompanied Minor Asylum Seekers. 2019. https://www.wma.net/policies-post/wma-statement-on-medical-age-assessment-of-unaccompanied-minor-asylum-seekers/
FN:s generalförsamling 18.12.1979. Konventionen om avskaffande av alla former av diskriminering av kvinnor, Förenta Nationerna, Treaty Series, vol. 1249;13. www.refworld.org/docid/3ae6b3970.html
FN:s generalförsamling 20.11.1989. Konventionen om barnets rättigheter, Förenta Nationerna, Treaty Series, vol. 1577;3. www.refworld.org/docid/3ae6b38f0.html (citerad 5.12.2015).