Liksom i all annan mänsklig verksamhet förekommer fel och skador uppstår, så också inom sjukvården. De flesta skador kan förebyggas genom adekvata vårdanvisningar och efterlevda kvalitetsstandarder för yrkesutbildade personer inom vårdsektorn.

Missförhållanden och misstankar om vårdfel och menliga behandlingseffekter ska utan dröjsmål tas upp till behandling i vårdsituationen. Samförstånd ska eftersträvas och felet, om möjligt, omedelbart rättas till. Patienten måste få en noggrann redogörelse för vad som inträffat och skadans menliga följder ska minimeras. Den patient som utsatts för vårdfel måste bemötas med empati och en ursäkt måste framföras till patienten för det oriktiga förfarandet.

Patienten ska informeras om sina rättigheter och möjligheter: hur man söker ersättning för patientskada med stöd av patientförsäkringslagen, alternativt vilken väg klagomål framförs. Det är viktigt att uppmärksamgöra patienten på möjligheten att vända sig till patientombudsmannen i valet av rättsskydd. På så sätt kan man undvika onödiga och långvariga besvärsprocesser. Läkaren ska behärska sina egna känslor, låta bli att klandra andra och undvika att utan belägg urskulda sina egna åtgärder.

För att underlätta utredningen av skadan är det viktigt att så snabbt och noggrant som möjligt anteckna det händelseförlopp som lett till skadan: tid, plats, patientens personuppgifter, sjukdomsförloppet och var patienten tidigare vårdats. Av utredningen ska framgå på vilket sätt den föregående rådgivningen skötts och hur patientens vilja beaktats då ingreppet eller åtgärden inleddes. Likaså är det viktigt att rapportera om förhållanden under vilka skadan eller vårdfelet inträffade: fanns det tillräckligt med personal, vilka instrument användes, vilken var tillgången till laboratorie- och röntgentjänster, vilken var arbetssituationen, var det till exempel fråga om jour? Vilken var ansvarsfördelningen och vilka var de interna reglerna och vårdrekommendationerna på arbetsplatsen? Förelåg all behövlig kunskap? Utredningen formuleras lättfattligt med undvikande av facktermer.

En grundlig utredning är viktig med tanke på rättsskyddet för både patient, läkare och annan personal som deltagit i vården. Då utredningen planeras är det bra om läkaren diskuterar saken med sin chef och vid behov begära rättslig hjälp. Finlands Läkarförbund och Finlands Tandläkarförbund bistår vid uppgörandet av utredningar. Läkarförbundet har även med tanke på sådana situationer tecknat en rättsskyddsförsäkring för sina medlemmar. Försäkringen kan ersätta kostnader förorsakade av genmäle eller utredning som krävts av Valvira. Genom försäkringen kan likaså även bland annat rättegångskostnader ersättas, om ett mål gällande vårdfel behandlas vid domstol.

Det ingår i läkarens normala rutiner att utföra utredningar och skiva svar i anslutning till besvärsprocesser och andra processer. Läkarna bör ta detta på allvar och reservera tillräckligt med tid för uppgiften. Genom goda utredningar och genmälen kan onödiga och utdragna processer undvikas.

ERSÄTTNING AV PATIENTSKADA

Patientskadelagen trädde i kraft 1.5.1987 och den förnyades med ändringar som trädde i kraft 1.5.1999. Patientskadelagen ersattes av den nya patientförsäkringslagen (948/2019), som trädde i kraft den 1 januari 2021. Lagens innehåll ändrades inte nämnbart, och syftet med den nya patientförsäkringslagen är också att ha ett opartiskt, transparent och konsekvent ersättningssystem där ersättningen inte förutsätter att vållande eller försummelse påvisas. Systemet är likartat i alla nordiska länder.

Som patientskada betraktas personskada som en patient blivit utsatt för i samband med hälso- och sjukvård. Sådan personskada är bland annat kroppsskada, sjukdom eller dödsfall. Även en tillfällig eller varaktig försämring av patientens fysiska eller psykiska hälsotillstånd (såsom övergående smärta eller värk) utgör en i lagen avsedd personskada. Också extra vårdkostnader på grund av patientskada (såsom utgifter för ytterligare operation) och inkomstbortfall till följd av skadan ersätts. Personskada som föranletts av bristande resurser ersätts däremot inte som patientskada. Med stöd av patientförsäkringslagen kan ersättning inte heller utbetalas om det gäller brott mot bestämmelser i lagen om patientens ställning och rättigheter eller om det rör sig om dåligt bemötande av patienten.

En patientskada ska ersättas, om någon av de i patientförsäkringslagen angivna åtta ersättningsgrunderna uppfylls.

Den vanligaste skadan som ersätts är en behandlingsskada, som sannolikt orsakats av genomförd eller försummad undersökning eller behandling. En behandlingsskada ersätts i regel enbart om man kan anta att en erfaren yrkesperson inom hälso- och sjukvården i en motsvarande situation skulle ha handlat annorlunda och på så sätt undvikit skadan. Detta är det så kallade kravet på yrkesstandard. Bedömningen görs enligt kravnivån för en erfaren yrkesperson inom respektive medicinsk specialitet. Frågan om till exempel behandlingen av en kranskärlssjukdom inom specialistvården varit adekvat eller inte bedöms således med en erfaren kardiologs kompetensnivå som måttstock. Om det däremot rör sig om en inledande undersökning av en patient på en hälsocentral för att utreda om hens sjukdom förutsätter noggrannare undersökningar och behandling, bedöms undersökningens och behandlingens relevans utifrån den kompetens som kan förutsättas av en erfaren specialist i allmänmedicin.

I den utredning som görs enligt patientförsäkringslagen bedöms vårdnivån som en helhet, och enskilda yrkespersoners medverkan till vårdbeslutet behöver inte (nödvändigtvis) specificeras. Avgörande för om en vårdskada är ersättningsgill eller inte är frågan huruvida behandlingsåtgärden varit medicinskt grundad och huruvida genomförandet av behandlingen som helhet haft den yrkesstandard som förutsätts av en erfaren yrkesperson. Om så inte är fallet, rör det sig i allmänhet om en patientskada som ersätts ur patientförsäkringen. Beslutet grundar sig på uppgifterna om patienten som vid tidpunkten för åtgärden fanns att tillgå och på den tillgängliga medicinska kunskapsnivån vid ifrågavarande tidpunkt, såsom exempelvis om God medicinsk praxis-rekommendationerna utstakar.

Behandlingen av patienter inbegriper ofrånkomligen vårdkomplikationer som kan förlänga vården och medföra ytterligare men eller följdproblem. Dessa ersätts likväl inte ur patientförsäkringen om yrkesstandarden inte har underskridits i verksamheten. Om komplikationen leder till allvarlig varaktig invaliditet hos patienten eller till att patienten dör, kan påföljden emellertid ersättas ur patientförsäkringen som oskälig skada, om kriterierna för oskälighet som stadgas i lagen uppfylls. En nervskada som sker under en operation och som inte ens en erfaren kirurg kunnat undvika betraktas inte som en ersättningsgill patientskada. Om nervskadan leder till att patienten åsamkas ett varaktigt neuropatiskt smärttillstånd, kan följden ersättas om förutsättningarna för ersättning för oskälig skada i övrigt uppfylls. För en infektion som uppkommit i samband med undersökning eller behandling kan ersättning dessutom utbetalas om infektionsskadan anses oskälig med hänsyn till förutsägbarhet, den sjukdom som behandlats eller patientens hälsotillstånd i övrigt. Vid infektionsskada görs en så kallad bedömning av infektionstolerans.

Merparten av anmälningar om patientskador härrör ur komplikationer som sorterar under den acceptabla risk som associeras med respektive behandlingsåtgärd. Det lönar sig att före åtgärden diskutera denna risk med patienten och även att anteckna den förda diskussionen i journalen. Bristfällig information om behandlingsriskerna kan i vissa fall berättiga ersättning.

Det är också möjligt att följande typs skador ersätts: skador som orsakats av felaktig apparatur eller av vårdlokaliteterna, olycksfall i samband med undersökningssituationen, behandlingssituationen eller under sjuktransporten samt fel i distributionen av läkemedel. Den nya patientförsäkringslagen omfattar också personskador orsakade av enheter som är fast installerade i patientens kropp, såsom implantat, konstgjorda leder och pacemakers. Förutsättningen för ersättning är att enheten inte har varit så säker som den kan ha krävts.

Ersättning kan sökas vid patientförsäkringscentralen inom tre år efter skadedatum. Den som är missnöjd med patientförsäkringscentralens ersättningsbeslut kan be om en avgöranderekommendation av trafik- och patientskadenämnden, som är tillsatt av statsrådet. Nämnden bedömer då än en gång om vården uppfyllde medicinskt godtagbara kriterier. Till nämndens uppgifter hör dessutom att utfärda rekommendationer om den allmänna tillämpningen av patientskadelagen och att därigenom förenhetliga rådande ersättningspraxis. Patientskadenämndens utlåtanden är ägnade att underlätta uppgörelser i godo. Också domstolarna ber om avgöranderekommendationer av nämnden.

Alla som utövar hälso- och sjukvård måste ha en patientförsäkring för det ansvar som patientförsäkringslagen förutsätter. Anställda läkare och tjänsteläkare försäkras av arbetsgivaren. Privatpraktiserande läkare som är medlemmar av Läkarförbundet omfattas av den patientförsäkring som förbundet bekostar. Finlands Tandläkarförbunds medlemsavgift inkluderar inte patientförsäkring, men medlemmarna i föreningens privata mottagningsverksamhet kan ansluta sig till den gruppförmånsförsäkring som tecknas genom föreningen. Bägge förbundens medlemsförmåner omfattar också ansvarsförsäkring, som täcker skador på egendom som patienten orsakat under behandlingen, såsom nedbrytning av proteser. Patientförsäkringscentralen har en så kallad regressionsrätt från utrustningstillverkare vid utrustningsskador.

LÄKEMEDELSSKADOR

För läkemedel handlägger Finska Ömsesidiga läkemedelsskadeförsäkringsbolaget (fram till år 2011 läkemedelsskadeförsäkringspoolen) centralt alla skadeärenden som gäller läkemedelsproducenterna, importörerna och marknadsförarna som omfattas av läkemedelsskadeförsäkringen. Patienten har möjlighet att erhålla ersättning om ett läkemedel har orsakat sådan överraskande olägenhet eller skada som med hänsyn till vårdsituationen kan anses oskälig. Det medicinska preparatet behöver inte i sig ha något fel, utan exempelvis en stark allergisk reaktion hos patienten räcker som ersättningsgrund.

ANDRA RÄTTSSKYDDSMEDEL

Ett besvär utgör en begäran om ändring. Det är enbart i få fall som man kan besvära sig över beslut inom hälso- och sjukvården. Patienten har likväl ett flertal rättskyddsmedel att välja mellan beroende på om det gäller en patientskada, en menlig behandlingseffekt eller ett vårdfel.

Patientombudsmännen bistår med närmare råd i valet av rättsskydd. Ju allvarligare skadan är, desto fler blir även de besvärsvägar som aktiveras och ofta också samtidigt.

Anmärkning och klagomål

En patient som är missnöjd med sin vård eller anser sig ha blivit illa bemött kan även rikta en anmärkning till vårdenhetens ansvariga chef (överläkaren) eller anföra klagomål hos Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) eller regionförvaltningsverken samt i fråga om tjänster som erbjuds av den offentliga hälso- och sjukvården till riksdagens justitieombudsman eller till statsrådets justitiekansler.

Största delen av klagomålen som riktats till Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården och regionförvaltningsverken har dock efter utredning inte lett till några åtgärder gentemot läkare. Många klagomål har i själva verket handlat om hur patienterna bemöts av dem som är yrkesverksamma inom hälso- och socialvården. Därför är det skäl att betona att läkaren och patienten borde ta upp dylika meningsskiljaktigheter i vårdsituationen omedelbart efter skadan och försöka nå samförstånd.

Skadeståndstalan och brottmålsprocess

En patient som utsatts för skada kan anföra skadeståndstalan också i tingsrätten, men tack vare patientförsäkringssystemet (patientförsäkringscentralen och patientskadenämnden) drar patienter sällan läkare inför rätta. En patient eller anhörig kan göra brottsanmälan till polisen om hen anser att tjänsteplikten inom vården brutits eller om sjukdom eller död förvållats.

Konsumentskyddet

Då en patient använder sig av hälso- och sjukvårdstjänster som erbjuds av privatsjukhus eller privatläkare uppstår ett avtalsförhållande mellan parterna. Den finns ingen speciell lagstiftning om denna typ av avtalsförhållande, utan avtalen bedöms enligt allmänna avtalsrättsliga principer. När en patient är en konsument av det slag som avses i konsumentskyddslagen, har man i allmänhet inom rättsskipningen tillämpat de tvingande bestämmelserna i konsumentskyddslagen samt principerna i dessa bestämmelser på avtalsförhållandet mellan patienten och den som tillhandahållit tjänsten. Däremot tillämpas konsumentskyddslagen inte på de offentliga hälso- och sjukvårdstjänsterna. I lagen om servicesedlar inom social- och hälsovården (569/2009) sägs likväl att avtalsförhållandet mellan konsument och serviceproducent regleras av bestämmelserna om konsumentskydd och avtalsrätt.

Utgångspunkten för konsumentskyddet är att den hälso- eller sjukvårdsservice som erbjuds ska motsvara det som kan anses vara överenskommet. Det är också väsentligt att skyldigheterna som följer av patientens rätt till information och hens självbestämmanderätt (5 och 6 § i patientlagen) efterlevs. Servicen bör ges på ett professionellt och omsorgsfullt sätt och den ska motsvara kraven som ställs i lagar, förordningar och myndighetsbeslut. Om prestationen avviker från detta, rör det sig om sådant fel som avses i konsumentskyddslagen och som kan berättiga till prisnedsättning som ska stå i proportion till felet och till ersättning för den skada felet har föranlett. Om det gäller ett väsentligt fel, kan patienten beroende på omständigheterna ha rätt att antingen bryta avtalet eller att återfå den summa hen erlagt för tjänsten.

En patient som använder sig av privata läkartjänster kan vid behov vända sig till konsumentrådgivare eller konsumenttvistenämnden. Förfarandet är avgiftsfritt. Till konsumentmyndigheterna kan man vända sig till exempel i frågor som gäller fakturering. Det är däremot mest ändamålsenligt att ersättningskraven för personskador riktas till patientförsäkringen.

Skadeståndsersättningen får inte vara så stor att den skadelidande får ekonomisk fördel av skadefallet. Man kan alltså inte få ersättning två gånger för samma skada. Patientförsäkringssystemet är kostnadsfritt för patienten. Domstolsförfarandet följer emellertid normala regler om rättegångskostnader.

ATT LÄRA SIG AV FEL OCH MISSTAG

Det medicinska kunnandet ökar också genom misstag och inlärning. Skador och tillbud i vården ska alltid utredas grundligt i syfte att vidareutveckla vårdprocesserna (auditering). Detta är numera en central målsättning för Patientförsäkringscentralen och samt Trafik- och patientskadenämnden.

Då fel eller skador uppstår ska situationen hanteras på ett konstruktivt sätt som stöder den professionella kompetensutvecklingen och utan onödig skuldbeläggning. Det är bra att försöka reda ut händelseförloppet i detalj och att komma underfund med vilka faktorer som bidragit till vårdfelet eller orsakat det. Misstag är mänskliga och hård arbetspress ökar risken för fel och skador. Då man ställer som mål att utreda orsakerna till vårdskador är det möjligt att lära sig av sina fel och förebygga skador. Att analysera de situationer där vårdfel uppstått utgör en viktig del av arbetet för att utveckla patientsäkerheten och vården. Personalen bör uppmuntras att meddela om misstag och olägenheter.

Faktorer som ökar risken för vårdfel identifieras inom hela vårdsektorn allt ifrån de statliga styrningsmekanismerna ända ner till individerna på fältet. Genom att utveckla säkerhetskulturen, processerna, instrumenten och resurserna och genom att satsa på utbildning och motivering av personalen kan man förbättra riskhanteringen.

LÄS MER
Mikkola J m.fl. Potilasvahinko. Lain sisältö ja soveltamiskäytäntö. Vakuutusalan koulutus ja kustannus Oy 2004.
Palonen R m.fl. Potilas- ja lääkevahingot. Talentum Oy 2005.
Niinistö L, Wallin A. Potilaan oikeudet ja potilasvahinko. YKT 2011. www.terveysportti.fi
Patientförsäkringscentralen: www.vakes.fi
Handbok om patientsäkerhet. THL-handbok 15/2011.
Potilasturvallisuus ja riskien hallinta. Potilasturvallisuusyhdistyksen opas 2015.
Statsrådets principbeslut. Patient- och klientsäkerhetsstrategi 2017–2021. https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/80353/10_2017_Patient-och%20klientsakerhetsstrategi%202017-2021.pdf
Järvelin J. Studies on Filed and Compensated Claims for Patient Injuries. THL research 92/2012.