Syftet med patientjournaler är att ge underlag för vårdplanering och behandling och att främja kontinuiteten i vården. Med hjälp av journalanteckningarna kan god vård säkerställas också då vårdpersonalen byts.

Korrekta patientjournaler är också viktiga för patientens rätt till information och för hens rättsskydd. (se Patientens juridiska rättigheter och läkarens skyldigheter) Då journalanteckningar görs i rätt tid om patientens tillstånd och om grunderna för vårdbesluten, förbättras också vårdpersonalens rättsskydd vid utredning av anmärkningar eller klagomål mot vården. (se Patientskador, menliga behandlingseffekter och vårdfel) Uppgifter i journalhandlingarna och register kan dessutom utnyttjas av hälso- och sjukvårdsförvaltningen och i den medicinska forskningen och utvecklingen. Arbetet med att föra in uppgifter i handlingarna har blivit en väsentlig del av vården och vårdkvaliteten försämras om inte anteckningarna i patientjournalerna är korrekta. I rättsövervakningens beslutspraxis har man upprepade gånger varit tvungen att uppmärksamma anteckningarnas bristfällighet.

Journalhandlingar definieras som handlingar som görs upp eller erhålls då vården av en patient ordnas och verkställs, eller som tekniska dokument som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga uppgifter. Det är inte bara anteckningar om undersökning och vård av patienten som anses utgöra journalhandlingar, utan alltså också andra handlingar som tillkommit i samband med vårdåtgärder, bland annat olika slags remisser, resultat och utlåtanden, röntgenbilder, patientdagböcker och annan dokumentation.

Hälso- och sjukvårdslagstiftningen förutsätter att journalhandlingar görs upp både i den privata och i den offentliga vården. Det är också nödvändigt att göra anteckningar i patientjournaler när läkaren behandlar sina närmaste. (se Som läkare till en anhörig)

Journalhandlingarna bildar ett personregister av det slag som avses i EU:s allmänna dataskyddsförordning (GDPR) och den kompletterande dataskyddslagen (1050/2018). GDPR kräver att behandlingen av personuppgifter följer dataskyddsprinciperna i enlighet med dataskyddslagstiftningen. Enligt dataskyddsprinciperna ska personuppgifter 1) behandlas på ett lagligt, korrekt och transparent sätt gentemot den registrerade, 2) behandlas konfidentiellt och säkert, 3) samlas in och behandlas för ett visst, uttryckligt och lagligt syfte och endast i den utsträckning som är nödvändigt med tanke på syftet för behandlingen av personuppgifter, 4) alltid uppdateras så att inexakta och felaktiga personuppgifter raderas eller rättas utan dröjsmål, 5) lagras i en form som möjliggör identifiering av den registrerade endast så länge som är nödvändigt för de syften för vilka personuppgifterna behandlas.

EU:s allmänna dataskyddsförordning gäller alla registeransvariga för patientdokument. Enligt huvudregeln ansvarar varje vårdenhet för sitt eget register med egna journalhandlingar. Enligt 9 § i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) bildar journalhandlingarna för primärhälsovården och specialsjukvården inom ett sjukvårdsdistrikts samkommun också ett gemensamt patientregister. Alla verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården som anslutit sig till det gemensamma registret är registeransvariga till den del som gäller deras egna journalhandlingar. En läkare som arbetar som självständiga yrkesutövare är själv registeransvarig.

Den instans som ansvarar för patientregistret måste säkerställa korrekt tillgänglighet, användbarhet och skydd av dokument och informationssystem och den information som finns däri. Användningen av data förutsätter en vårdrelation till patienten. Detta gäller i princip även läkaren eller tandläkaren själv, med andra ord är det acceptabelt att tita på sina egna patientuppgifter via Mina kanta-sidor, men inte att titta på egna uppgifter i patientdatasystemet. Många arbetsgivare har uttryckligen förbjudit detta. Det finns olika tolkningar om huruvida yrkesgrupper som ansvarar för behandlingsbeslut eller ingrepp för sin yrkesmässiga utveckling och för att fastställa en korrekt diagnos och berättigad behandling kan titta på anteckningar som görs under patientens fortsatta behandling. Dataskyddsombudet har tidigare ansett detta tillåtet (Dnr 553/44/2011), medan social- och hälsovårdsministeriet ansett att det enligt gällande lagstiftning inte är godtagbart att titta på uppgifterna i detta syfte.

Lagen om elektronisk behandling av kunduppgifter inom social- och hälsovården kommer att reformeras (RP 212/2020). Enligt 15 § i förslaget åtkomsträttigheterna till kunduppgifter ska grunda sig på de arbetsuppgifter som en yrkesutbildad person inom social- eller hälsovården sköter och de tjänster som denna person tillhandahåller, så att personen har åtkomsträtt endast till de nödvändiga kunduppgifter som han eller hon behöver i sina arbetsuppgifter och beträffande vilka han eller hon har rätt att få uppgifter. Behandlingen av kunduppgifter ska grunda sig på en kund- eller vårdrelation eller någon annan lagstadgad rätt som har säkerställts datatekniskt. Bestämmelser om vilka uppgifter yrkesutbildade personer och andra personer som behandlar kunduppgifter får använda på grund av sina arbetsuppgifter och de tjänster som de tillhandahåller utfärdas genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet.

UPPGIFTER SOM INFÖRS I PATIENTJOURNALEN

Social- och hälsovårdsministeriets förordning om journalhandlingar (298/2009) definierar i detalj vad som ska införas i olika handlingar. En löpande och kronologisk journal ska uppgöras över varje patient. Utöver grundläggande uppgifter om patienten ska uppgifter om besök och vårdperioder antecknas i journalen. Journalhandlingarna ska uppgöras och förvaras på sådant sätt och med sådana hjälpmedel, som gör att man under perioden för bevarandet av uppgifterna kan trygga deras fullständighet och tillgänglighet. Det här är speciellt viktigt när man använder elektroniska patientdatasystem.

En väsentlig del av patientjournalen utgörs av läkarens anteckningar gällande observationer, bedömningar om patienten och behandlingen samt omständigheterna som läkaren grundar sitt beslut på. Det viktiga är att man utgående från dessa anteckningar i efterhand kan gestalta hur läkaren eller tandläkaren resonerat för att komma till sitt vårdbeslut. Vid sidan om observationer ska alltså patientjournalen innehålla anteckningar om hur man nått de slutsatser som man nått. Anteckningarnas omfattning, noggrannhet och detaljrikedom varierar. Förordningen om journalhandlingar uppställer en synnerligen omfattande anteckningsskyldighet som kan vara svår att uppfylla under hektiskt patientarbetet. Ju svårare och mer kritiskt patientens tillstånd är eller ju viktigare vårdbeslutet är, desto noggrannare och mer detaljerat måste uppgifterna skrivas in. Alla ingrepp och åtgärder måste införas med en klar motivering. Vid val mellan olika undersöknings- och behandlingsmetoder med olika verkningar och risker ska man anteckna på hurdana grunder man fastnat för den valda metoden.

Enligt 18 § förordningen om journalhandlingar ska det i journalhandlingarna göras anteckningar om upplysningar som enligt 5 § lagen om patientens ställning och rättigheter getts patienten om omständigheter som hänför sig till vården. Om patienten vägrar genomgå undersökning eller acceptera behandling, ska nekandet antecknas i journalhandlingarna.

Enligt förordning om journalhandlingar måste patientens personuppgifter alltid införas i handlingarna. I princip kan således ingen patient vårdas anonymt, men å andra sidan har en läkare skyldighet att ta sig an även sådana vårdbehövande personer, som vägrar att uppge sitt namn. Också i sådana fall måste någon form av identifieringssignum användas så att alla anteckningar om samma patient kan sammanföras. Samma procedur följs då en okänd patient som inte kan uppge sitt namn kommer för vård. I sådana fall ska patientens identifikationsuppgifter införas genast då patientens identitet klarlagts.

Endast uppgifter som är nödvändiga för undersökning och vård av patienten får antecknas i patientjournalen. Därmed är alltså sådant som gäller en patients eller en anhörigs anmärkning, klagomål och frågor om patientskador i regel inte sådana uppgifter som ska journalföras. Uppgifter om undersökningar som tillkommit vid rättsmedicinsk utredning behövs inte nödvändigtvis för patientens övriga vård. Sådana uppgifter ska i allmänhet inte fogas till den reguljära patientjournalen, utan förvaras i en separat fil i patientregistret.

Uppgifter om andra personer än patienten får införas i handlingarna endast om de är nödvändiga med tanke på patientens vård. Källan till uppgifterna ska antecknas. Andra känsliga uppgifter som avses i dataskyddslagstiftningen (såsom ras, etniskt ursprung, politisk åsikt, religiös eller filosofisk övertygelse, fackföreningsmedlemskap eller sexuell inriktning) får antecknas endast om de är nödvändiga för patientens vård. Förbudet mot registrering av sådana uppgifter syftar till att förhindra diskriminering på grund av registreringen.

PATIENTENS RÄTT ATT FÅ TILLGÅNG TILL INFORMATION SOM SAMLATS IN OM PATIENTEN

Enligt EU:s allmänna dataskyddsförordning har patienter och andra registrerade rätt att bekanta sig med den information som antecknats i patientdokument. I praktiken sker granskningen av uppgifterna antingen genom att ge patienten kopior på handlingarna eller genom att gå igenom uppgifterna tillsammans med patienten. Under normala omständigheter sker detta på samma ställe där patienten vårdas.

Felaktiga uppgifter i patientjournalen ska rättas antingen på initiativ av den registeransvariga eller för att patienten kräver det. Patientjournaler måste korrigeras så att både originalet och den korrigerade anteckningen står att läsa. Om patienten kräver att journalanteckningarna ändras måste den registeransvariga bedöma om det finns grunder till att rätta eller stryka de aktuella uppgifterna. Av läkare antecknade, motiverade slutledningar om vården bör inte ändras trots att patienten har en annan uppfattning om saken. En patient kan inte heller kräva att journalhandlingarna om patienten raderas. Patienten har dock rätt att få sådana uppgifter borttagna som inte är nödvändiga för hens behandling. Enligt dataskyddsombudets beslutspraxis omfattar sådana uppgifter exempelvis anteckningar som stämplar patienten, eller på annat sätt osakliga punkter i anteckningarna.

Om det uppstår meningsskiljaktigheter om innehållet är det vanligen enhetens överläkare som avgör om patientens rättelseyrkanden är grundade eller inte. Enligt dataskyddslagen (1050/2018) kan patientens rätt att bekanta sig med uppgifterna förvägras patienten endast om givandet av uppgifterna kunde medföra allvarlig risk för den registrerades hälsa, vård eller rättigheter. I särskilda fall kan man tvingas överväga att vägra patienten kontrollrätt om det finns risk för att någon annan persons rättigheter äventyras.

PRIVATA YRKESUTÖVARE

Läkaren får utöva sin mottagning antingen som självständig yrkesutövare eller genom sitt företag. Oavsett mottagningsverksamhetens form är en privatpraktiserande läkare i regel patientregisteransvarig för sina egna patienter. Hen kan dock delta i behandlingen av patienter i registret på en läkarcentral (såsom inom företagshälsovården), varvid hen fungerar som personuppgiftsbiträde för det registrets del. En läkarcentral kan också vara personuppgiftsbiträde för läkarens patientregister. Enligt EU:s allmänna dataskyddsförordning har den registeransvarige och personuppgiftsbiträde delvis olika skyldigheter.

Yrkesutövare har vanligen sin mottagning på en läkarcentral och i praktiken är det läkarcentralen som svarar för arkiveringen av läkarens journalhandlingar. Överlåtelsen minskar dock inte yrkesutövarens ansvar för hanteringen av journalerna. Läkaren bör ingå ett klart formulerat avtal med läkarcentralen om hur handlingarna hanteras och om parternas skyldigheter. Dessa avtal har uppdaterats sedan EU:s allmänna dataskyddsförordning blev tillämplig. I avtalet mellan läkare och läkarcentral måste man också fastställa vilka procedurer som ska följas i hanteringen då läkaren upphör med sin mottagning på läkarcentralen. Om en privatpraktiserande läkare avser att överlåta sina journaler till ett gemensamt journalarkiv som även andra läkare har tillgång till, måste läkarens patienter samtycka till detta skriftligen.

Då en privat läkarcentral eller en självständig yrkesutövare upphör med sin verksamhet måste patientjournalerna förvaras på vederbörligt sätt också efter detta. I början av år 2019 inledde man en arkivering av patientdokument i pappersform från tjänsteleverantörer och självständiga yrkesutövare på Fpa. Arkiveringstjänsten gäller små privata aktörer inom hälso- och sjukvården som upphört med sin verksamhet och som inte har överlåtit arkiveringsskyldigheten till en annan enhet. Innan materialet överförs ingår tjänsteleverantören och Fpa ett skriftligt avtal om överföring av arkiveringsansvaret.

ARKIVERING AV HANDLINGAR OCH NYTTJANDE FÖR FORSKNINGSÄNDAMÅL

Förvaring av patientdokument regleras av både patientlagen och förordningen om journalhandlingar. I en bilaga till förordningen är den allmänna förvaringstiden för patienthandlingar 12 år efter patientens död eller 120 år efter patientens födelse.

Patientjournalerna kan användas för vetenskaplig forskning och utveckling. Med stöd av 28 § i offentlighetslagen är det möjligt att överlåta uppgifter från den offentliga hälso- och sjukvårdens journalhandlingar för forskningsändamål på basis av ett separat utfärdat forskningstillstånd från vårdenheten. I övrigt föreskrivs användningen av uppgifter för bland annat forskning och utveckling i lagen om sekundär användning av personuppgifter (552/2019). Enligt lagen beviljas dataanvändningstillstånd centraliserat av Tillståndsmyndigheten för användning av social- och hälsovårdsdata (Findata).

ELEKTRONISKA ARKIV FÖR PATIENTUPPGIFTER

Enligt lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården (159/2007) ska enheter inom den offentliga hälso- och sjukvården ha anslutit sina patientdatasystem till Folkpensionsanstaltens elektroniska arkiv för patientuppgifter (Kanta-tjänster). Detta nationella elektroniska arkiv har sedan år 2014 erbjudit anslutna vårdorganisationer tillgång till vårduppgifter över organisationsgränserna med patientens tillstånd. Samtidigt fungerar Kanta-tjänsterna som arkiv för elektroniska patientuppgifter. Mina Kanta är en webbtjänst för patienter, där de kan se sina egna recept och journaler. Detta förbättrar patientens förmåga att delta i behandlingsbeslut som rör dem själva.

Minderåriga patienter har också rätt att få tillgång till sina journaler i Mina kanta. Vårdnadshavares rätt att se denna information har till en början varit begränsad till personer under tio år, vilket har gjort det svårt för föräldrar att sköta sina barns angelägenheter. Om läkaren bedömer att den minderårige är mogen nog att förstå vikten av behandlingslösningar, kan den minderårige sedan besluta om sin egen behandling och tillhandahållande av information till vårdnadshavaren. Från och med slutet av år 2020 kommer hälso- och sjukvårdssystemen att tekniskt kunna kommunicera bedömningen av en minderårigs beslutsförmåga i Kanta-tjänsterna. I detta fall kommer Mina Kanta att visa vårdnadshavarna sådana uppgifter om den minderåriga som inte den minderårige förbjudit. En bedömning av en minderårigs beslutsförmåga och en minderårigs vilja att lämna ut uppgifter till vårdnadshavare registreras i patientdatasystemet i samband med varje recept och besök eller behandlingsperiod.

LÄS MER
Hietanen-Peltola M, Lehtokari O. Huoltajille tulee mahdollisuus asioida kaikkien alaikäisten lastensa puolesta Omakannassa. Finlands läkartidning 2020;75:979–81.
Upprättande och hantering av journalhandlingar. Handbok för hälso- och sjukvården. Social- och hälsovårdsministeriets publikationer 2012:4.
Det elektroniska patientdataarkivet. http://www.kanta.fi