Den viktigaste händelsen i läkarens arbete är mötet mellan patient och läkare med allt vad detta innebär av växelverkan, interaktiv kommunikation. Det förtroende som patienten får för läkaren under mötet utgör grundvalen för en vårdrelation där patienten har utrymme att tala om sina ibland känsliga besvär och bekymmer och vågar göra det. En god vårdrelation stöder patientens ansvar för den egna behandlingen.

På mottagningen är läkaren patientens expert på medicinsk kunskap, men som ett sammanträffande mellan två människor är mötet jämbördigt. Läkaren måste förstå mötets bägge plan och se till att det råder balans mellan dessa.

Interaktionen mellan läkare och patient sker ofta i enrum. Mötet påverkas dock av patientens familjesituation, sociala band, hens arbete och hela hens erfarenhetsvärld. Att läkaren beaktar dessa aspekter som finns utanför själva mottagningssituationen kan ibland leda till avgörande insikter såväl om orsakerna till symtomen som om möjligheterna till patientens behandling, återhämtning och rehabilitering. Kännedom om patientens livssituation bidrar också till att hitta genomförbara behandlingsriktlinjer. Därtill påverkas samspelet mellan läkare och patient av patientens och gemenskapens värden och uppfattningar, samhällets regelverk och olika ekonomiska faktorer.

För uppkomsten av en god vårdrelation är det väsentligt för patienten att läkaren kan leva sig in i patientens erfarenhet, lyssna in känslor om hens sjukdom och behandling och skapa en trygg miljö där patienten kan dela med sig av sin oro och sina känslor. Interaktionen är i hög grad emotionell och inte bara på faktanivå. Den påverkas av patientens tidigare goda och dåliga erfarenheter inom sjukvården. Patienten har också andra erfarenheter, attityder och beteenden som omedvetet påverkar relationen hen bildar till läkaren. Dessa kan vara positiva eller negativa och reflektioner av tidigare relationer (överföring). Läkarens relation till patienten påverkas av hens motsvarande tidigare erfarenheter (motöverföring).

KÄRNAN I LÄKARENS ARBETE

Mötet mellan läkare och patient är ett grundläggande fenomen i det kliniska arbetet där arbetsetiken är i fokus. Ett högklassigt mottagningsbesök förutsätter att interaktionen lyckas. Om ingen lyckad växelverkan uppkommer kan läkarens relation till patienten gå förlorad och hindra tillgången såväl till korrekt diagnostik som till adekvat vård. Därtill kan det påverka patientens framtida möten inom sjukvården. Att hälsa vänligt och skapa kontakt såsom god sed bjuder hjälper konsultationen att komma i gång. Att lyssna på en patients ärende i lugn och ro utan att avbryta hör till god praxis. Det är också en god idé att fästa uppmärksamhet vid mötet och dess interaktion även under fjärrmottagningar.

I interaktionen mellan patient och läkare ingår många aspekter som avviker från vanliga möten människor emellan. I sin strävan efter det goda har en läkare rätt och ibland till och med skyldighet att ingripa i patientens kroppsliga integritet. Undersökningen kan förutsätta att patienten klär av sig och inom vissa specialiteter, såsom gynekologi, förekommer undersökning av intimområden, vilket lätt orsakar obehag och även tillfällig smärta. Klarläggandet av livssituation, familjerelationer eller psykiska omständigheter förutsätter att patienten ofta mycket ingående redogör för sina personliga relationer och erfarenheter samt kanske till och med röjer familje- och andra hemligheter. I sin yrkesroll tvingas läkaren bryta mot många regler som i vardagen är rentav tabubelagda. Dessa kan inte bara brytas, utan undantag kräver patientens informerade samtycke. I dessa situationer måste läkaren vara professionell, finkänslig och förstående. Allt detta kräver förtroende för läkarens tystnadsplikt.

MÅLET ÄR SAMFÖRSTÅND

Patienten måste i lugn och ro få redogöra för sina bekymmer, avspänt och utan brådska. Att bli hörd och förstådd utgör grunden för en förtroendefull vårdrelation. Läkaren måste se till att konsultationen inte distraheras mer än absolut nödvändigt av yttre störningsmoment.

Läkaren kan stödja patientens berättelse genom att lyssna uppmärksamt, genom ögonkontakt och genom att vid behov uppmuntra patienten att fortsätta. Genom öppna kompletterade frågor ges patientens berättelse tillräckligt utrymme, genom avgränsande frågor kan det som framkommit preciseras. Med ordlös kommunikation, gester och kroppsspråk kan läkaren ytterligare hjälpa patienten att tala om svåra saker och signalera sitt intresse för patientens angelägenheter. Det är också klokt att iaktta patientens ordlösa kommunikation. Under konsultationen är det ofta skäl för läkaren att återkoppla till de centrala punkterna i patientens redogörelse så att missförstånd undviks. Samtidigt kan patienten också komplettera och precisera sin berättelse samt ställa frågor. En god interaktion och att uppnå en konfidentiell atmosfär kan också förbättra patientsäkerheten.

Under konsultationen ska läkaren försöka förena de symtom patienten beskriver med sin egen medicinska kunskap och tillsammans med patienten komma överens om undersökningar, vård och tillvägagångssätt för att nå önskat resultat. Läkaren ska utöver att samla medicinska fakta även kunna bilda sig en helhetsuppfattning om patientens livssituation. När läkaren under konsultationen bildat sig en uppfattning om patientens tillstånd är det hens skyldighet att på ett begripligt sätt förklara detta och behandlingsalternativen för patienten. För många patienter är medicinska begrepp främmande. Om patienten inte förstår läkarens redogörelse kan hen inte fritt bilda sig en egen uppfattning om behandlingen. Om patienten väljer ett alternativ som enligt läkaren inte är det bästa måste patientens självbestämmanderätt respekteras och läkaren och patienten ska i så fall tillsammans söka alternativ för att gå vidare i vården. Ibland vill patienten överlämna avgörandet helt till läkaren. Då en patient som själv engagerat sig i sin vård i allmänhet upplever bättre behandlingsresultat är det dock i regel värt att betona behovet av gemensamt ansvar för beslutet. Patienten har också alltid egna resurser och medel, samt en närmaste krets som hjälper hen under behandlingen. Att lyfta fram dessa stöder patientens förtroende för sina möjligheter att påverka resultatet av själva behandlingen.

PROBLEM I DEN INTERAKTIVA PROCESSEN

Interaktionen mellan läkare och patient fungerar inte alltid på bästa möjliga sätt. I bakgrunden kan finnas olika faktorer som beror antingen på patienten eller läkaren. Patientens sjukdomsbeteende kan vara svårförståeligt eller så kan hen ha orealistiska förväntningar på läkaren och medicinens vårdmöjligheter. Ibland tycks patientens och läkarens tankevärldar eller personliga egenskaper helt enkelt inte passa ihop.

Ibland är det svårt att gestalta problemen med interaktionen. Läkaren gör klokt i att identifiera sina egna verbala och icke-verbala budskap. Ordlös kommunikation innebär gester, ansiktsuttryck, kroppspositioner, röstegenskaper och rumsanvändning. Ordlös kommunikation kan vara omedveten, men också medveten och genomtänkt. Omedvetna ordlösa budskap kan stöta bort patienten och förhindra utvecklingen av en konfidentiell relation. Patientens ordlösa budskap som hen kommunicerar med sin kropp och miner kan stå i konflikt med hens berättelse.

Om läkaren är besynnerligt klädd eller beter sig avvikande, kan det skapa förvirring hos patienten. Ett alltför starkt framhävande av den egna personligheten går inte heller väl ihop med läkararbetets karaktär. Humor är ett gott verktyg i interaktionen, men i den ömtåliga och sårbara situation som en konsultation innebär, måste läkaren visa gott omdöme och nogsamt undvika att såra patienten.

Patienten litar inte alltid på läkarens diagnos och behandlingsförslag, utan kan kräva remisser för ytterligare undersökningar. Om läkaren anser patientens krav vara ogrundade måste läkaren förklara varför ytterligare undersökningar inte är till någon nytta i läget. En läkare ska inte försöka dölja sin eventuella rådlöshet och inte heller försöka avklara situationen genom att utsätta patienten för onödiga tilläggsundersökningar. Om ömsesidig förståelse inte nås kan patienten uppmuntras att konsultera någon annan läkare för att få en annan läkares bedömning.

Det kan vara svårt för en patient att avstå från ohälsosamma levnadsvanor eller att iaktta regelbunden medicinering och uppföljning av symtom eller behandling, fast hen skulle vilja detta. Om behandlingen kräver en betydande livsstilsförändring är det en bra idé att ta reda på vilka förändringar patienten har förutsättningar för och att motivera förändringen steg för steg. Även de minsta framstegen stärker patientens självförtroende och uppmuntrar till framsteg. Det är viktigt att patienten slutligen beslutar om sina egna mål, även om det bara vore att röka mindre i stället för att sluta röka eller att gå ner några kilogram i vikt i stället för att nå normalvikt.

Patientens rädslor kan också utgöra ett hinder för behandling. Många patienten är rädda för smärta, för att tappa kontrollen och i synnerhet för risker och komplikationer av operationer. Patienten kan låta bli att komma till det avtalade mottagningsbesöket, ställa in ett planerat ingrepp eller låta bli att berätta saker som kan leda till ett ingrepp. Om patienten förmår tala om sin rädsla är redan ett tecken på förtroende och en god interaktion. En empatisk inställning, betoning av positiva aspekter och uppmuntran fungerar bättre än ett förringande av rädslorna. Hos barnpatienter skapar föräldrarnas närvaro en trygghet och hjälper barnet tolerera obehagliga undersökningar och behandlingar.
 
I vissa fall kan det hända att läkaren väcker känslor av förtjusning eller förälskelse, kanske också sexuella fantasier hos patienten. I sådana situationer måste läkaren förhålla sig vänligt men klart restriktivt till patientens känsloyttringar. Både med hänsyn till objektivitetens och yrkesetikens krav är ett sexuellt färgat förhållande mellan patient och behandlande läkare ohållbart både med tanke på läkarens objektivitet och på hens yrkesetik. Om läkaren inte förmår handskas med en sådan situation måste hen överföra vårdansvaret på en kollega.

Det kan också uppstå konflikter mellan läkarens egen övertygelse och patientens livsåskådning och levnadshållning. Kritiska områden är till exempel inställningen till abort, religion, sexuell läggning eller bruk av alkohol och narkotika. En läkare ska inte pracka sin egen övertygelse på patienten utan måste inse att människor bär på olika livserfarenhet och har olika livsvärden.

På sin mottagning tvingas läkaren konfrontera livets mörka och obehagliga drag. Hen behöver inte acceptera patientens negativa eller osympatiska attityder eller handlingar, men måste ändå försöka förstå patienten och patientens lösningar.

En sjukdom kan vara skrämmande för patienten och leda till starka känsloreaktioner och ibland till aggression på mottagningen. Läkarens sakliga beteende och att hen tar symtomen på allvar reder ofta upp situationen och eventuellt ber patienten senare om ursäkt för sitt beteende. När vårdrelationen fortskrider kan samma patient vara samarbetsvillig och saklig i läkarens sällskap. Detsamma kan hända med oroliga närstående. De kan utmana och kräva mycket av läkaren samt belasta hens resurser, men senare väsentligt bidra till att behandlingen fortsätter.

En obotligt sjuk och döende patient kan väcka läkarens egen dödsfruktan, vilket kan leda till att interaktionen tunnas ut så att man fokuserar enbart på medicinska frågor. En patient i en sådan situation behöver emellertid uttryckligen sin läkares stöd samt den trygga och mänskliga omsorg som förmedlas genom samtal och interaktion. Patientens rätt till information förutsätter att fakta bedöms omsorgsfullt och berättas öppet för patienten och med patientens samtycke också för anhöriga. Medicinska fakta får dock inte släcka hoppets gnista. Läkarens egna ångestkänslor eller dödsfruktan får inte leda till att läkaren undviker en döende patient. I en dylik situation kan läkaren be om stöd för sitt arbete från en handledare eller annat stöd. (se Då döden nalkas)

Betoningen av patientens lagstadgade rättigheter och autonomi har ökat antalet klagomål. En läkare kan lätt uppleva ett klagomål som patienten anfört som en förolämpning mot sig själv och sin yrkesskicklighet och reagerar ofta negativt. Men ett klagomål kan också öppna ögonen för missförhållanden i det egna arbetet. Också klagomål som förefaller omotiverade berättar något om patientens personliga upplevelse och därför bör den berörda läkaren förhålla sig tålmodigt och respektfullt till klagomålet. Då läkaren går i svaromål ska hen göra det sakligt, med erkännande av fakta samt med förståelse för patientens synpunkter och utan att såra patienten. Läkaren bör vara tillräckligt professionell för att diskutera frågan öppet med patienten och i bästa fall bevara patientrelationen. (se Patientskador, menliga behandlingseffekter och vårdfel)

INTERAKTIVA FÄRDIGHETER KAN OCH BÖR UTVECKLAS

I sina kliniska avgöranden har läkaren stor självständighet. Vanligen är det ingen som kontrollerar en läkares kliniska arbete eller interaktionens kvalitet, förutom då patienterna ger respons. Även om detta gensvar inte alltid är sakligt kan det ändå vara till hjälp för att utveckla den egna interaktionsförmågan.

Interaktionen grundar sig på läkarens personliga egenskaper, men läkaren kan lära sig och utveckla professionella interaktionsfärdigheter genom hela sin karriär precis som andra kliniska färdigheter. En läkare ska se till att hen upprätthåller och utvecklar sina interaktionsfärdigheter på samma sätt som sin yrkeskunnighet i övrigt. Trötthet, cynism, okunskap eller ovilja hos läkaren får inte påverka vården eller bemötandet av patienten. Om en läkare märker sådana drag i sitt arbete, kan hen försöka råda bot på situationen genom till exempel arbetshandledning eller genom att be en kollega observera och ge respons om hens verksamhet. Redan det faktum att man uppmärksammar händelserna och smidigheten på mottagningen förbättrar ofta dess kvalitet. För utvärdering av det egna arbetet och utvecklande av interaktionen finns Balint-grupper och interaktionskurser. (se Läkarens arbetsförmåga, läkaren som patient)
 
Om en läkare misstänker att hen har interaktionsproblem med patienterna gör hen klokt i att till exempel tillsammans med företagshälsovården söka nya lösningar för sin arbetssituation och diskutera frågan med sin chef, om hen har en sådan. Interaktionens kvalitet sammanhänger intimt med dess etik. En etiskt god interaktion leder ofta till kliniskt goda resultat. I sista hand bestäms kvaliteten av en väl genomförd behandling av patienten och hens erfarenhet av mötet med läkaren. En lyckad växelverkan gör att patienten känner att hen blivit hörd och väl bemött.

LÄS MER
Alenius H. Asiakaskeskeinen haastattelu, kohtaaminen, dialogi. I boken: Larivaara P, Lindroos S, Heikkilä T (red.). Potilas, perhe ja perusterveydenhuolto. Kustannus Oy Duodecim 2009.
Hietanen P, Kaleva-Kerola J, Pyörälä E (red.). Lääkärin ja potilaan vuorovaikutus. Duodecim 2020.
Honkasalo M-L, Kangas I, Seppälä U, (red.). Sairas, potilas, omainen – näkökulmia sairauden kokemiseen. SKS 2003.
Lääkärien ammatillisen kehittymisen ja täydennyskoulutuksen suuntaviivat – Lääkäriliiton suositus 10.4.2014. https://www.laakariliitto.fi/laakarin-tietopankki/ammatillinen-kehittyminen/taydennuskoulutus/
Lääkärin vastaanoton laatu -suositus 29.10.2009. https://www.laakariliitto.fi/laakarin-tietopankki/muita-ohjeita-ja-suosituksia/vastaanoton-laatu/
Lääkärityönohjaajat. https://www.laakariliitto.fi/yhteystiedot/laakarityonohjaajat/
Makkonen E, Nick M, Siimes A (red.). Kerron ja kuuntelen. Työnohjausta Balint-ryhmässä. Duodecim, 2006.
Ruusuvuori J, Raevaara L, Peräkylä A. Potilas vaivansa tulkkina – ymmärtääkö lääkäri yskän? Alkuperäistutkimus. Finlands Läkartidning 2003;58:4219–25.
Sorjonen M-L, Peräkylä A, Eskola K, (red.). Keskustelu lääkärin vastaanotolla. Vastapaino 2001.