I Finland dör ungefär 50 000 människor varje år. Statistiken över dödsorsaker ger statistisk information om dödsorsaker för personer som är permanent bosatta i Finland. Statistikcentralen har dödsattester och uppgifter om dödsorsaker sedan år 1936. Uppgifterna om dödsorsaker spelar en stor roll som beskrivande faktor för befolkningens allmänna hälsa, i medicinska studier och bland annat i övervakningen av dödlighetsskillnader mellan olika befolkningsgrupper.

År 2011 antogs Europeiska kommissionens förordning (EU) nr 328/2011, där man förordnar de variabler, indelningar och metadata som EU-medlemsstaterna måste tillhandahålla ur sin statistik över dödsorsaker. På så sätt kan olika länders dödsorsaker jämföras med varandra.

Utredande av dödsorsaken bygger på lagen (459/1973) och förordningen (948/1973) om utredande av dödsorsak. Konstaterande av ett dödsfall föreskrivs i social- och hälsovårdsministeriets förordning om dödskriterierna (27/2004). Om begravningar stadgas i begravningslagen (457/2003). I skrivande stund bereds en reform av lagstiftningen gällande utredande av dödsorsak. Till lagen om utredande av dödsorsak skulle tillfogas grundläggande bestämmelser om praxis för utredande av dödsorsak. För tillfället regleras konstaterande av dödsfall genom en förordning. Lagen skulle också stadga om ett förfarande där en sjukskötare under handledning av en läkare i ett förutsett dödsfall kunde genomföra undersökningarna för att konstatera ett dödsfall, så att den avlidnes kropp kunde överföras till kallförvaring i väntan på läkarens egentliga konstaterande av dödsfallet. Så här kunde man förfara även på basis av polisens observationer av dödsfall, när döden är uppenbar på grund av kroppsförstörelse eller avancerade förändringar efter döden. De olika aktörernas skyldigheter vid rapportering av dödsfall samt hantering och förvaring av den avlidnes kropp skulle specificeras. Därtill skulle lagen stadga även om personer som dör i utlandet.

Enligt lagen och förordningen om utredande av dödsorsak är omständigheterna vid dödsfallet avgörande för huruvida dödsorsaken ska utredas enligt det medicinska eller det rättsmedicinska systemet. I korthet kan man säga att icke-naturliga samt bråda, överraskande dödsfall där den döde inte har vårdats av en läkare faller inom det rättsmedicinska systemet, medan övriga naturliga dödsfall faller inom det medicinska systemet.

En medicinsk obduktion kan utföras när dödsorsaken inte klarnar utifrån livstidsdata och information om händelsen och den avlidne under sin senaste sjukdom har varit under läkarvård. En obduktion bör även vara nödvändig med tanke på allmän hälso- och sjukvård och begäras av den avlidnes närmaste anhöriga eller på annat sätt närstående person. En medicinsk obduktion görs alltså på begäran av en läkare eller anhörig.

I merparten av de rättsmedicinska utredningarna av dödsorsak görs en obduktion, medan den medicinska utredningen av dödsorsak bygger på kliniska uppgifter eller en medicinsk obduktion. Det är bra att komma ihåg att den klart vanligaste grunden till att utreda dödsorsaken är en klinisk undersökning av den avlidne samt information om den senaste sjukdomen och behandlingen. Av dödsattesterna i Finland är 20–25 procent baserade på obduktion De rättsmedicinska obduktionerna bildar över hälften av alla obduktioner.

Trots den moderna biomedicinens tekniska utveckling håller den gamla sentensen ”Mortui vivos docent” – ”De döende undervisar de levande” – fortfarande streck. Det etiska berättigandet av utredande av dödsorsak bygger just på denna princip. I rättsmedicinska utredningar spelar de olika parternas rättsskydd en viktig roll.

GRUNDER FÖR RÄTTSMEDICINSK UTREDNING AV DÖDSORSAK

Det är polisen som svarar för den rättsmedicinska utredningen av dödsorsaken.

Enligt lagen ska dödsorsaken utredas om

• det inte är känt att döden förorsakats av sjukdom
• den avlidne inte under sin sista sjukdom behandlats av läkare
• döden förorsakats av brott, olycksfall, självmord, förgiftning, yrkessjukdom eller vårdåtgärd
• det finns anledning att befara att döden föranletts av någon sådan orsak eller
• döden i övrigt har varit oväntad.
• En detaljerad utredning av dödorsaken är i dessa fall nödvändig med tanke på säkerställande av rättsskyddet för den avidne, hens anhöriga, myndigheterna och vårdpersonalen.

Dödsfall där en myndighet dör i arbetet eller där en medborgare dör till följd av en myndighets verksamhet samt dödsfall på grund av yrkessjukdom eller vårdåtgärd är fall där utredningen av dödsfallets omständigheter och dödsorsaken kräver mångsidig expertis och ovillkorlig neutralitet. Då är det viktigt att utredningen sker snabbt och grundligt dels med tanke på de   inblandades rättsskydd och dels för att myndigheternas trovärdighet och hälsovårdens tillförlitlighet inte ska ta skada. I Finland dör till exempel 10–20 personer årligen i häktet och polisens pepparspray och elchockvapen har tidsmässigt kunnat kopplas till vissa dödsfall. I dylika fall görs alltid en rättsmedicinsk obduktion som en del av polisutredningen. I Finland är det sällsynt att soldater eller poliser dör under tjänsteuppdrag. Om de dör utomlands, t.ex. i krisområden, ska förutom polisen och en rättsläkare också försvarsmakten, utrikesministeriet och diplomater delta i de olika skedena av utredningen av dödsorsaken.

Enligt lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar (1343/1988) är en yrkessjukdom en sjukdom som sannolikt huvudsakligen har orsakats av att den avlidne utsatts för fysikaliska, kemiska eller biologiska faktorer i ett arbete. I dödsfall på grund av yrkessjukdom kan den dödliga sjukdomen ha varit känd redan under den avlidnes livstid, men för att opartiskheten och de försäkringsrättsliga förmånerna inte ska påverkas och för att andra möjliga dödsorsaker ska kunna uteslutas förutsätter yrkessjukdomsdödsfall, oavsett vårdorganisation, en rättsmedicinsk utredning av dödsorsaken. Ett konkret exempel på dödsfall på grund av yrkessjukdom är dödsfallen på grund av asbestrelaterad lungcancer och mesoteliom. I Finland görs en rättsmedicinsk obduktion vid utredning av dödsorsak på grund av yrkessjukdom.

UTREDNING AV DÖDSFALL I VÅRDEN

Medicinsk behandling och undersökningar innebär alltid risker som, om de förverkligas, kan leda till döden. Om det vid ett dödsfall finns misstankar om att undersöknings- eller vårdåtgärder eller en försummelse av dem har varit en bidragande orsak ska ärendet anmälas till polisen.  Ett dödsfall under vården är ett dödsfall där ett händelseförlopp med dödlig utgång börjat från en medicinsk vård- eller undersökningsåtgärd. Då har det symtom eller den sjukdom som undersöks inget kausalt samband med döden, eller också är dess andel på sin höjd bidragande. Det är viktigt att notera att begreppet dödsfall i vården är neutralt och att det inte i sig betyder att fel, försummelse eller vårdslöshet skulle ha förekommit i vården eller undersökningen. Ett dödsfall i vården innehåller inte heller något ställningstagande till indikationen eller den tekniska kvaliteten av den forsknings- eller vårdåtgärd som orsakat dödsfallet.  Om det är fråga om en vårdskada kan de anhöriga söka ersättning med stöd av patientförsäkringslagen (948/2019) (se Patientskador, menliga behandlingseffekter och vårdfel).

Vid misstanke om dödsfall under vården är utredningen av dödsorsaken en viktig del av hälso- och  sjukvårdens rättsskydds- och kvalitetssystem. En arbetskultur som ständigt försöker förbättra  kvaliteten är öppen för fel som begås och kan utnyttja ett tragiskt dödsfall i vården som en situation  av vilken man kan lära sig. Dödsfall i vården är ofta krävande att utreda och kräver en rättsläkare  som är oberoende av både polisen och vårdorganisationen. Ofta behövs utlåtanden också från andra områden och av specialistläkare  som inte hör till vårdorganisationen. Också i domstolarna kan processerna vara juridiskt krävande, då förståelsen  av medicinska kausalsamband där kan vara klen.

I praktiken kan en långvarig sjukdom snabbt få dödlig utgång, varvid de anhöriga kan misstänka vårdfel, trots att döden ur läkarens synvinkel varit en naturlig, rentav förväntad händelse. Också det tidsmässiga sambandet mellan en åtgärd och döden kan väcka tankar om kausalitet, trots att det rent medicinskt inte förhåller sig så. Även vid dödsfall efter en åtgärd som vidtagits för att upprätthålla vitalfunktioner kan de anhöriga ha svårt att se att patienten ändå skulle ha avlidit.

I princip utreds dödsorsaken alltid rättsmedicinskt om någon framför en motiverad misstanke om att en vårdåtgärd har påverkat händelsen. I samtliga dödsfall ska patientens anhöriga ges möjlighet att diskutera med den behandlande läkaren eller med den rättsläkare som svarat för utredningen av dödsorsaken. Om de anhöriga i lugn och ro får gå igenom dessa ärenden, får de hjälp i sitt sorgearbete. I bästa fall kan årslånga processer av klagomål och krav på nya undersökningar på detta sätt undvikas.

DEN AVLIDNES JOURNALHANDLINGAR

Informationen i journalhandlingar är sekretessbelagd. Enligt lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992) får uppgifter om den hälso- och sjukvård som en avliden person fått under sin livstid ges till den som behöver uppgifterna för att utreda eller tillgodose viktiga intressen eller rättigheter.

Den person som behöver uppgifterna måste lämna en skriftlig ansökan om detta till patientens vårdenhet. I ansökan måste man motivera för vilket syfte de begärs. Begäraren får emellertid inte fritt tillgång till alla uppgifter i journalhandlingarna, utan endast till de uppgifter som är nödvändiga för att utreda eller tillgodose viktiga intressen eller rättigheter. Om myndigheten inte anser sig kunna lämna ut den begärda informationen ska den meddela den som begärt en uppgift vad vägran beror på (lag om offentlighet i myndigheternas verksamhet 621/1999). Hälso- och sjukvårdens verksamhetsenhet har till uppgift att bedöma om det finns en grund till att ge handlingar och i så fall i vilken utsträckning och till vilka delar dessa ges. Om givande av journalhandlingar görs en anteckning i patientjournalen på motsvarande sätt som när man ger uppgifter från en levande persons journalhandlingar (se Patientjournalen).

Utlämnande av information kan till exempel komma på fråga om den avlidnes närmaste vill utreda om det föreligger en felbehandling i vården innan den avlidnes död. Om den anhörige önskar få läkarjournaler på grund av misstanke om felbehandling, ska hen åläggas att lämna in en skriftlig ansökan där hen motiverar begäran.

DEN AVLIDNES RÄTTIGHETER

Huruvida den avlidne har (mänskliga) rättigheter är en filosofiskt och rättsteoretiskt intressant fråga. Den kan dock ha praktiska konsekvenser, särskilt på grund av den biomedicinska teknikens utveckling. Konkreta exempel är frågan om en död man kan ha rätt till faderskap, det vill säga om man efter hans död kan ta spermier och befrukta hans hustru, och frågan om vilka rättigheter som gäller för dräpta människor som grävts upp ur massgravar (se Behandling av barnlöshet).

Bestämmelser om döda personer handlar ofta om hur de ska skyddas mot negativa åtgärder från de levandes sida eller om fullföljande av deras sista vilja (testamente), men inte om den döda kroppens rättigheter. De allmänna etiska, religiösa eller kulturella normerna i nästan hela världen eftersträvar åtminstone följande: utredning av den dödes identitet, begravning av den döde på en sådan plats och enligt sådan procedur som kulturen förutsätter samt respektfull hantering av den dödes kropp. Den avlidne måste också behandlas respektfullt vid behandlingen av kroppen under utredningen av dödsorsaken och därefter innan kroppen begravs. Detsamma gäller för insamling, hantering och bortskaffande av undersökningsprover som rör den avlidne. I lagen om användning av mänskliga organ, vävnader och celler för medicinska ändamål (101/2001) föreskrivs forskning och undervisning i samband med obduktion. Enligt 12 § i lagen ska forskningen och undervisningen ske med respekt för den avlidne och så att den avlidnes utseende inte förändras väsentligt.

LÄS MER
Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 13/2003. Tema: Kuolema ja kuolinsyytutkimus, ss 1241–91.
Karkola K, Lalu K. Miksi kuolemansyyt on selvitettävä? Duodecim 1999;115:1521–3.
Pasternack A. Hoitovirheet ja hoidon aiheuttamat haitat. Duodecim 2006;122:2459–70.