Möjligheten till förökning är ett av det mänskliga livets mest grundläggande behov. Att bli gravid och föda barn är dock inte någon självklarhet. Ungefär vart sjätte par drabbas i något skede av livet av ofrivillig barnlöshet, det vill säga att graviditeten trots förhoppningar och försök inte har börjat inom ett år. För många av dem är barnlösheten den största motgången och krisen de dittills upplevt i sitt liv. Några säkra epidemiologiska bevis på att barnlösheten skulle ha ökat finns inte, men den förefaller ha blivit vanligare. En viktig orsak anses vara att man skjuter upp barnafödandet till högre ålder.

BARNLÖSHET OCH FERTILITETSBEHANDLINGAR

Metoderna för behandling av barnlöshet har utvecklats avsevärt och resultaten har blivit bättre. Nästan alla barnlösa par som så önskar kan erbjudas effektiva behandlingsmetoder. I Finland söker sig uppskattningsvis ca 60 procent av alla barnlösa par till fertilitetsbehandling. Tillgången på fertilitetsbehandlingar är god, resultaten är på en relativt god nivå internationellt sett och behandlingarna är mycket säkra. Inbegripet alla behandlingsmöjligheter får över 80 procent av de par som behandlas ett barn. Av alla barn som föddes i Finland år 2017 hade 4,8 procent fått sin början genom assisterad befruktning.

Efter att ofrivillig barnlöshet togs med i vårdgarantin har kötiden till fertilitetsbehandling inom den offentliga sektorn förkortats. Då samhällets resurser är begränsade är man inte förpliktad att alltid erbjuda behandling med offentliga medel. Från och med år 2020 kan behandlingar ges på den offentliga sidan med donerade könsceller, och behandlingar kan också erbjudas kvinnopar och ensamstående kvinnor. Det gäller till exempel situationer där personen har en kronisk, smittsam virusinfektion (lagen om användning av mänskliga organ, vävnader och celler för medicinska ändamål förutsätter att behandlingen utförs i ett speciallaboratorium, som för närvarande finns vid reproduktionsmedicinska enheten vid HUS och TAYS). En del av fertilitetsbehandlingarna görs fortfarande vid privata fertilitetskliniker där kostnaderna kan utgöra ett problem.

Efter tillräckliga undersökningar går läkaren igenom de möjliga behandlingsalternativen med paret. Genom behandlingarna strävar man efter att behandla orsaken till barnlösheten. Det är även möjligt att erbjuda behandling för barnlöshet där orsaken inte är känd. Ibland kan orsaken komma fram först under behandlingen. Behandlingen måste ha en godtagbar effekt och vara trygg såväl för modern som för fostret. Den instans som tillhandahåller behandlingarna ska ge patienten och hens partner ärlig och tillförlitlig information om hur behandlingarna utförs samt om eventuella risker, resultat och kostnader. I sista hand fattas beslutet om att inleda fertilitetsbehandling av paret självt eller den ensamstående kvinnan, men beslutet om behandling fattas alltid av den behandlande läkaren.

Alla barnlösa par vill inte genomgå fertilitetsbehandling, men paret kan uppleva att det är viktigt att få reda på orsaken till problemet. För en del barnlösa par är adoption eller fosterbarn ett alternativ till att leva på tu man hand. Dessa möjligheter ska tas upp vid samtalen om olika behandlingsalternativ. Tyvärr kan väntan på ett adoptivbarn ta många år. Med tanke på adoptivbarnets välmående rekommenderas att avbryta fertilitetsbehandlingen om man fattat ett beslut om att starta adoptionsprocessen. På så sätt kan ett par arbeta för att avstå från tanken på ett biologiskt barn och fokusera på att förbereda sig på att vara adoptivföräldrar. Det är dock möjligt att senare återuppta fertilitetsbehandlingarna, med hänsyn till möjligheterna att lyckas.

LAGEN OM ASSISTER AD BEFRUKTNING

Lagen om assisterad befruktning (1237/2006) trädde i kraft i Finland 1.9.2007 efter mer än två decenniers beredning. Fertilitetsbehandlingar är tillståndspliktig verksamhet, det vill säga den som tillhandahåller sådana tjänster ska ha tillstånd av Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården att lagra könsceller och embryon och tillhandahålla fertilitetsbehandlingar. På denna verksamhet tillämpas även bestämmelserna om vävnadsinrättningar i lagen om användning av mänskliga organ, vävnader och celler för medicinska ändamål (101/2001). Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimea beviljar tillstånd och övervakar vävnadsinrättningarna. Privata barnlöshetskliniker behöver därutöver tillstånd av regionalförvaltningsverket inom sitt verksamhetsområde (lagen om privat hälso- och sjukvård 152/1990). Privata aktörer med riksomfattande verksamhet kan ansöka om motsvarande tillstånd hos Valvira.

Lagen om assisterad befruktning tillåter utöver egna könsceller även användning av donerade könsceller och embryon vid fertilitetsbehandlingar. Fertilitetsbehandling ges till par som lever i äktenskap eller under äktenskapsliknande förhållanden, men även till ensamstående kvinnor eller kvinnopar, om man har tillgång till spermier vars donator har gett sitt samtycke till behandlingen. I Finland tillåts varken surrogatmoderskap eller behandling av manliga par. Användning av könsceller eller embryon efter en könscellsdonators död är inte heller tillåten.

Bestämmelserna i lagen om assisterad befruktning möjliggör embryodiagnostik när man vill förhindra en allvarlig ärftlig sjukdom hos det ofödda barnet. Embryodiagnostik för att välja barnets kön är möjlig endast på medicinska grunder. Embryodiagnostik kan inte användas till exempel för val av kön på ett barn på sociala grunder eller för att få ett barn med en vävnadstyp som lämpar sig för behandling av en sjukdom hos en familjemedlem.

SVÅRA GRÄNSDRAGNINGAR VID ASSISTERAD BEFRUKTNING

Förutsättningarna för assisterad befruktning är lagstadgade. Med dessa strävar man efter att trygga barnets, det behandlade parets eller den behandlade kvinnans och familjens hälsa och psykosociala välmående. När beslutet fattas läggs fokus alltid på det ofödda barnets bästa och välbefinnande. Det är också klart att behandlingen och en eventuell graviditet inte får äventyra kvinnans liv eller hennes och det ofödda barnets hälsa. Vanligtvis kan en sådan bedömning göras på medicinska grunder, men ibland väcker gränsdragningen mellan att ge och avstå från behandling svåra etiska frågor.

Lagen om assisterad befruktning anger ingen övre åldersgräns för behandling av barnlöshet. Vid användning av egna könsceller försvagas resultaten till nära nog obefintliga efter att kvinnan fyllt 43 år. Mannens ålder påverkar inte lika klart behandlingsresultaten. Med donerade äggceller kan en kvinna bli gravid och få ett barn även efter menopausen, men riskerna i samband med graviditeten och förlossningen ökar avsevärt. Hög ålder hos föräldrarna är inte en obetydlig fråga när man beaktar de behov ett barn har under sin uppväxttid. I Finland rekommenderas inte behandling av kvinnor som uppnått den genomsnittliga naturliga menopausåldern. Inom den offentliga specialsjukvården anges förutsättningarna för behandling av barnlöshet i grunderna för icke-brådskande vård. Besluten fattas på grundval av behandlingens effekt, säkerhet och tillgängliga resurser. Till exempel förutsätter provrörsbefruktning inom den offentliga hälsovården att sannolikheten för att vården lyckas är minst tio procent per behandlingsgång. Med egna äggceller försämras behandlingsresultaten påtagligt efter att kvinnan har fyllt 40 år.

Behandling av personer med svåra funktionsnedsättningar eller obotliga sjukdomar medför särskilda utmaningar. Vem ska bedöma vilka risker som kan accepteras och för vem, och när ska patientens hälsotillstånd ses som ett hinder för att ge behandling? Hur ska man förhålla sig till behandlingen om det finns en stor risk för att barnet får en ärftlig, svår sjukdom, men föräldrarna inte själva ser denna risk som ett hinder för behandling? Att vara förälder betyder även fysisk omvårdnad om barnet och åtminstone den ena föräldern bör ha en god livslängdsprognos. Fertilitetsbehandling får inte ges om det finns anledning att misstänka att barnet inte har möjlighet till en trygg uppväxtmiljö och balanserad utveckling. Detta lagrum har väckt diskussion bland dem som behandlar barnlöshet och lett till ett behov av att överväga inrättandet av en nationell etisk kommitté till stöd för enskilda läkares beslut. Finlands Läkarförbunds anvisning om det ofödda barnets rättigheter framhåller varje barns rätt att födas efterlängtat i en socialt trygg miljö. Anvisningen förutsätter att läkarna visar respekt för allt liv, även mänskliga embryon, och främjar det ofödda barnets möjligheter till en balanserad utveckling i allt från familjeplanering till förlossning (se Det ofödda barnets människovärde och rättigheter).

Det är viktigt att de som erbjuder fertilitetsbehandlingar ordnar tillräckligt med professionella tjänster för rådgivning och stöd till par som förbereder sig för en behandling. Att före förlossningen göra en bedömning av hur föräldraskapet kommer att bli är dock mycket svårt. I sista hand är det alltid den behandlande läkaren som beslutar om fertilitetsbehandlingen. Ett beslut om att avstå från behandling är i bästa fall ett gemensamt beslut av läkaren och det par eller den kvinna som överväger behandling. Ofta är det svårt att acceptera ett negativt behandlingsbeslut. I hopp om behandling kan paret eller den ensamstående kvinnan vända sig till den ena kliniken efter den andra utan att behandla problemets kärna, som utgör ett hinder för att livet i övrigt ska förlöpa på ett tillfredsställande sätt. Det är viktigt att komma ihåg att människans grundläggande rättighet att föröka sig och bilda familj (Förenta Nationerna, Deklarationen om de mänskliga rättigheterna, artikel 16) inte innebär en subjektiv rätt till behandling mot barnlöshet. När man utför behandlingar måste man även ta hänsyn till behandlingarnas kostnader, särskilt när de erbjuds på samhällets bekostnad.

ANVÄNDNING AV DONERADE KÖNSCELLER OCH BEVARANDE AV FERTILITET

När donerade könsceller eller embryon används saknar antingen den ena föräldern eller båda föräldrarna en genetisk koppling till barnet. Härmed kan situationen för familjen bli en annan än när egna könsceller används. Det behövs en särskild prövning om donatorn är en nära släkting till paret och oundvikligen kommer att vara närvarande i barnets liv. Vid prövning måste man ta hänsyn till rätten för det barn som fötts att få veta sitt biologiska ursprung, donationens faktiska frivillighet och eventuella effekter av en blodssläktings donation på barnets genetiska arv och identitet. Släktingdonation är inte acceptabel när det innebär biologiska risker för barnet som föds eller orsakar betydande skada för barnets övriga utveckling. Till exempel kan en donation mellan en syster och en bror eller ett barn och en förälder inte anses godtagbar på dessa grunder.

Endast sådana könsceller och embryon där donatorn är registrerad i det donationsregister som Valvira upprätthåller får användas vid behandlingarna. Donatorn ska informeras om de medicinska och juridiska aspekter som hör samman med könscellsdonation. Donatorer har varken rättigheter eller skyldigheter gentemot barnet. Donatorn får inte veta för vem könscellerna har använts och föräldrarna till de barn som föds har inte rätt att få donatorns personuppgifter. Donatorn har dock rätt att få veta om det har fötts barn med ursprung i hens könsceller om hen så önskar. Könsceller från samma donator kan användas för att ge upphov till barn för högst fem behandlade patienter och behandlingarna måste utföras inom 15 år efter mottagandet av donationen. När en donator ger sitt samtycke till att donera spermier för behandling av en ensamstående kvinna kan han även ge sitt samtycke till att fastställas som far till det barn som föds efter behandlingen. En person som har sitt ursprung i en donerad könscell eller ett donerat embryo har efter att ha fyllt 18 år rätt att få veta sitt biologiska ursprung. I praktiken förutsätts att föräldrarna berättar för barnet hur det har kommit till. I dag uppmuntras föräldrar till öppenhet. Då genteknikens metoder och möjligheter utvidgas är det svårt att hemlighålla ett barns genetiska ursprung.

Det har rått brist på könsceller, vilket orsakat behandlingsköer. Lagen förbjuder donation av könsceller mot arvode, men det är tillåtet att betala donatorn en rimlig kostnadsersättning. Embryon ur donerade könsceller får inte doneras vidare och embryon som inte har använts ska enligt lagen förstöras. Förvaring av sperma som fryses ner i en spermabank har varit rutin sedan länge. Jämfört med nedfrysning av embryon har metoderna för att frysa ner äggceller först under de senaste åren möjliggjort goda behandlingsresultat med äggceller från en äggcellsbank. Med hjälp av en äggcellsbank kan ett lämpligt antal ägg befruktas per behandling, varvid man kan undvika en situation med överblivna embryon.
 
Tidigare var det möjligt att bevara fertiliteten hos bland annat cancerpatienter endast genom att frysa ner sperma eller embryon. Det kunde göras endast för män som genomgått puberteten och kvinnor i en parrelation med en man. Den tekniska utvecklingen har möjliggjort nedfrysning såväl av äggceller som av äggstocks- eller testikelvävnad. Genom att frysa ned äggstocks- eller testikelvävnad kan man bevara även barnpatienters fertilitet oberoende av ålder. Genom att frysa ner äggceller kan man även förlänga kvinnans fertila period. Utan medicinska skäl är bevarandet av fertilitet genom nedfrysning av könsceller endast möjligt inom den privata sektorn. Gränsdragningen mellan medicinsk infertilitet och infertilitet av sociala skäl är inte alltid lätt. En särskild etisk utmaning kan utgöras av behandlingen av barnlöshet efter könskorrigering. Man kan lagra sina egna könsceller innan könskorrigeringsbehandlingarna inleds och senare använda dem för fertilitetsbehandling. Etiskt sett är det svårt att se lagringen av egna könsceller som ett problem om användningen av donerade könsceller ändå godkänns som alternativ. För att behandla infertilitet på grund av en saknad livmoder har man även i Finland övervägt möjligheten till livmodertransplantationer.

BEHANDLING UTOMLANDS

Lagstiftningen om assisterad befruktning och behandlingspraxis vid barnlöshet avviker från varandra i olika länder. Marknadsföringen av behandlingar på internet och i sociala medier gör att par i allt högre utsträckning söker sig utomlands där de kan få en behandling som är förbjuden i hemlandet (till exempel surrogatmor, val av könsceller utan medicinska skäl eller köp av könsceller av en donator man själv har valt). Ibland söker man sig utomlands för att man av någon annan anledning (till exempel på grund av hög ålder hos kvinnan eller andra hälsorisker) inte fått behandling i hemlandet.

Också frågan om huruvida en läkare kan berätta om behandlingsmöjligheterna utomlands eller kan delta i förberedelserna inför behandlingen leder till etiska spörsmål, om behandlingen i fråga har nekats i det egna landet. Lagstiftaren förhåller sig negativt till medverkande i sådana behandlingar utomlands som enligt den nationella lagstiftningen är förbjudna. Etiskt sett är det otvetydigt att eventuella komplikationer och graviditeter efter sådana behandlingar ska behandlas adekvat utan att patienten skuldbeläggs.

LÄS MER
Social- och hälsovårdsministeriet: Enhetliga grunder för icke-brådskande vård 2019.
Tervonen-Arnkil K, Sinkkonen J. Lapsen adoptio. Lääkärin käsikirja 3.7.2018
THL-statistik 2017-2018: https://thl.fi/sv/web/thlfi-sv/statistik-och-data/statistik-efter-amne/sexuell-och-reproduktiv-halsa/assisterad-befruktning
Tiitinen A. Lapsettomuus. Lääkärin käsikirja. 13.9.2018.
Tulppala M. Lapsettomuus ja parisuhde. Finlands Läkartidning 2012;67:2081–86.
Unkila-Kallio L, Ranta V. Raskaus ei ole alkanut – milloin parille lähete lapsettomuustutkimuksiin? Finlands Läkartidning 2012;67:2059–64.
Finlands Läkartidnings temanummer om fertilitet och fertilitetsbehandling 2020.