Uppfattningarna om ett rejält och rättvist samhälle varierar i olika länder och kulturer. Men i praktiskt taget alla länder är rättvis tillgång till hälso- och sjukvård ett viktigt samhällsmål. Uppfattningarna om vad man avser med denna rättvisa kan variera i olika länder, men i någon form är målet oftast skrivet i ländernas lagar eller politiska mål.

Hälso- och sjukvårdstjänsternas specialstatus är intressant, då många samhällen i många andra frågor accepterar endast stora skillnader mellan sina medborgare: såsom till exempel i fråga om boende, utbildning och kost. Rätten till hälsa ses dock som en viktig mänsklig rättighet och hälso- och sjukvårdstjänster som ett viktigt medel för att upprätthålla hälsan. Men alla skillnader i hälso- och sjukvård kan inte ses som en indikator på orättvisa. Orättvisa är när en grupp medborgare som är i en svagare ställning än andra systematiskt missgynnas i fråga om vilka möjligheter gruppen har att upprätthålla sin hälsa eller använda hälso- och sjukvårdstjänster. I praktiken granskas hälso- och sjukvårdens rättvisa i allmänhet enligt sociala grupper, etnicitet, kön eller geografiska områden.

Hälso- och sjukvårdens rättvisa bedöms vanligen ur två perspektiv. Å ena sidan granskar man på ett eller annat sätt användningen av tjänster och å andra sidan kostnaderna för hälso- och sjukvårdstjänster samt problem med uppehället på grund av försämrad hälsa. Fördelningen av tjänsternas användning kan bedömas ytterligare beroende på om man med likabehandling avser möjligheten att använda tjänster eller tjänsternas tillgänglighet, faktisk användning av tjänster, riktandet av hälso- och sjukvårdsresurser eller de hälsofördelar som uppnås till följd av tjänsterna.

En annan viktig uppdelning som rör hälso- och sjukvårdsrättvisa är horisontell och vertikal rättvisa. Horisontell rättvisa avser en situation där alla behandlas lika. Till exempel behandlas patienter med samma och lika svår sjukdom på samma sätt och man använder lika resurser för behandlingen oavsett patientens sociala status eller andra till sjukdomen icke relaterade fakta.

Vertikal rättvisa innebär å sin sida att olika fall behandlas olika, men i rättvis proportion till skillnaden mellan fallen. Man tror ofta att man kan uppnå detta i finansieringen av hälso- och sjukvårdstjänster ifall individerna enligt egen betalningsförmåga ansvarar för en andel av finansieringen. I användningen av tjänster är det emellertid rättvist att rikta mer resurser till att behandla allvarliga, livshotande sjukdomar än till självläkande och mindre obehagliga sjukdomar. Men det är inte alltid enkelt att observera vertikal rättvisa. Hur bedömer vi exempelvis rättvisa när vi beslutar om fördelningen av resurser mellan olika specialiteter, såsom hjärt- eller cancerbehandling eller mentalvård? I sådana fall kan besluten påverkas av gamla föreställningar om sjukdomsrelaterad stigmatisering och inte bara av kunskap om fördelarna med behandlingen, såsom högklassiga extra levnadsår.

I Finland har hälso- och sjukvårdens rättvisa traditionellt definierats som användning av hälso- och sjukvårdstjänster vid behov, på så sätt att en persons inkomster, sociala ställning eller andra liknande faktorer inte påverkar möjligheten att använda tjänsterna. Dessa mål är inskrivna i grundlagen och lagen om patientens ställning och rättigheter samt upprepas i olika hälsopolitiska linjedragningar. I hälso- och sjukvårdslagen har rättvisans mål tagits snäppet vidare, eftersom lagens avsikt är att begränsa hälsoskillnaderna mellan befolkningsgrupperna. Trots detta är hälsoskillnaderna stora i Finland och verkar enligt vissa indikatorer för hälsoläget till och med öka.

I Finland har man försökt uppnå en rättvis hälso- och sjukvård med tillhörande rättvis kostnadsbelastning genom en vård och ett sjukförsäkringssystem som följer universalismens principer och vars kostnader huvudsakligen täcks av skatter som uppbärs av samhället eller som avgifter av skattenatur.

I Finland har man traditionellt eftersträvat universalism, öppenhet för alla, genom att rätten att utnyttja hälso-, sjukvårds- och sjukförsäkringsförmåner varit boendebaserad. Man har också reglerat kundavgifterna för den offentliga hälso- och sjukvården; de flesta avgifterna är relativt små och vissa tjänster är gratis. Genom kommunernas statsandelssystem har man försökt påverka regionala skillnader. Det har gjort det möjligt för kommunerna att organisera såväl hälso- och sjukvård som andra offentliga tjänster för sina invånare. Men trots att det finska hälso- och sjukvårdssystemet på många sätt främjar tillgången på tjänster har man upptäckt skillnader i hur olika befolkningsgrupper använder tjänsterna som inte återspeglar behovet av tjänster. Dessa skillnader har observerats för alla typer av tjänster, från förebyggande hälsovård till krävande åtgärds- eller cancerbehandling.

När man granskar skälen till skillnader mellan befolkningsgruppernas användning av hälso- och sjukvårdstjänster skiljer man ofta på de så kallade tillgångs- och efterfrågefaktorerna. Med faktorer som påverkar tillgången på hälso- och sjukvårdstjänster avses faktorer relaterade till hälso- och sjukvårdssystemet samt dess struktur och resurser som påverkar tillgången på tjänster. Till exempel vilka slags resurser och tjänster som finns tillgängliga och hur väl dessa uppfyller behovet av tjänster hos befolkningen och dess undergrupper. Med efterfrågefaktorer avses å sin sida faktorer som rör tjänster eller den som behöver tjänster och som stöder eller undergräver tillgången på tjänster. Dessa faktorer inkluderar serviceavgifter, men även utbildning av dem som behöver tjänster och därav härledd information om hälsofaktorer och hälsovård, samt förståelse för hur det lönar sig att arbeta i ett komplext hälso- och sjukvårdssystem.

Till de utbudsfaktorer som bidrar till olika slags användning av hälso- och sjukvårdstjänster i Finland ingår företagshälsovården och den privata sektorn De är av stor vikt för tillhandahållandet av tjänster och förbättrar tillgången till hälso- och sjukvårdstjänster för personer som arbetar och är välbärgade. Således skiljer dessa på dem som behöver tjänster på basis av social status. Finlands offentliga hälso- och sjukvårdssystem är inte helt universellt: till exempel begränsar man på olika sätt så kallade papperslösas eller asylsökandes rätt att använda hälso- och sjukvårdstjänster. Skillnader i hälso- och sjukvårdstjänster beror också på skillnader i ekonomisk bärförmåga i respektive kommun. På grund av ett decentraliserat och fragmenterat social- och hälsovårdssystem återspeglas skillnader i ekonomiska villkor och färdigheter i regionala skillnader gällande tillgången till och kvaliteten på tjänsterna.

I Finland påverkas skillnaden i användningen av hälso- och sjukvårdstjänster centralt av patienternas stora bidrag till sjukvårdskostnaderna. Särskilt mycket påverkar den höga självriskandelen för läkemedelskostnader och till exempel de dyra kundavgifterna för munhälsovården. Detta försvagar låginkomsttagarnas förmåga att få tillgång till dessa tjänster. En ny faktor som bidrar till olikheten kan vara omvandlingen av tjänster till digitala. Vid utformning av serviceprocesser baserade på digitala lösningar är det nödvändigt att ta hänsyn till att alla inte har möjlighet eller kompetens att använda dessa tjänster.

Det finländska hälso- och sjukvårdssystemet har nu och då kritiserats för brist på befolknings- och kundfokus. Uppfyller till exempel rehabiliteringstjänsterna och de psykosociala tjänsterna befolkningens hälsobehov och är tjänsterna lättillgängliga även för personer med ett annat modersmål än finska? Är det möjligt att vissa behandlingsarrangemang kan vara så besvärliga att patienten måste ha särskilda resurser, färdigheter eller till exempel familjens stöd för en åldrande patient, vilket inte är tillgängligt för alla.

Vissa av ovannämnda faktorer kring efterfrågan på hälso- och sjukvårdstjänster, kan också påverkas inom tjänstesystemets egen verksamhet. Man kan till exempel utveckla metoder för att stödja patienternas förmåga att förstå behandlingsriktlinjer och på så sätt förbättra deras chanser att dra nytta av behandlingen. Förhållandet mellan vårdpersonal och patienter spelar också en roll. De yrkesverksamma har ansett det lättare både att förstå patienter med liknande bakgrund och att bilda en mer funktionell patientrelation med dessa. Förutom ett etiskt krav på jämlikhet i patientarbetet kan en enskild läkare eller ett hälsovårdsproffs även främja jämlikhet genom att påverka icke-diskriminerande och rättvis vårdpraxis och servicekultur.

Det är lätt att förstå att systemets rättvisa ofta iakttas även vid bedömningen av hälso- och sjukvårdstjänsternas kvalitet. Det är svårt att tänka sig att ett starkt segregerande hälso- och sjukvårdssystem som skiljer på patienter på annat sätt än enligt behovet av tjänster är speciellt högklassigt eller uppnår ett allmänt godtagbart mål att effektivt ge hälsofördelar. På samma sätt vore det svårt att betrakta ett mycket rättvist samhälle där tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster baserar sig på välstånd eller annan social status i stället för på behov. I sista hand hänger rättvisan ihop med idéer om ett gott och rättvist samhälle, men förverkligandet av rättvisa är också en indikator på ett väl och rationellt fungerande hälsovårdssystem.

LÄS MER
Kekomäki Martti. Etiikasta ekonomiaan – ja takaisin. Duodecim, Helsingfors 2019.
Keskimäki Ilmo. Sosioekonomiset erot ja oikeudenmukaisuus Suomen terveydenhuollossa. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 2010;47:201–207. https://journal.fi/sla/article/view/3626/4173
Mikkonen Juha. Terveyden tasa-arvon tulevaisuus. Demos Helsinki Briefing. Helsingfors 2015. https://www.demoshelsinki.fi/wp-content/uploads/2015/01/Terveyden-tasa-arvon-tulevaisuus.pdf
Muuri Anu, Manderbacka Kristiina, Vuorenkoski Lauri, Keskimäki Ilmo. Yhdeksän teesiä sosiaali- ja terveyspalveluiden oikeudenmukaisuudesta. Yhteiskuntapolitiikka 2008:73(4):446-451. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/101134/muuri.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Rosalind Raine, Zeynep Or, Stephanie Prady, and Gywn Bevan. Essay 5. Evaluating health-care equity. In Rosalind Raine et al. Challenges, solutions and future directions in the evaluation of service innovations in health care and public health. NIHR Journals Library; 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK361257/
Teperi Juha, Vuorenkoski Lauri, Manderbacka Kristiina, Ollila Eeva, Keskimäki Ilmo, toim. Hyvinvointivaltion rajat: Riittävät palvelut jokaiselle. Näkökulmia yhdenvertaisuuteen sosiaali- ja terveydenhuollossa. Stakes, Helsingfors 2006. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/76061/M233-VERKKO.pdf?sequence=1
Riksomfattande etiska delegationen inom hälso- ja sjukvården (ETENE) 2002–2006. Oikeudenmukaisuus ja ihmisarvo suomalaisessa terveydenhuollossa. Social- och hälsovårdsminiteriets rapporter. Social- och hälsovårdsministeriet, Helsingfors 2001. https://etene.fi/documents/1429646/1559098/2001+julkaisu+Oikeudenmukaisuus+ja+ihmisarvo+suomalaisessa+terveydenhuollossa.pdf/5aba3674-c031-44c7-a20b-074b07b85a9c/2001+julkaisu+Oikeudenmukaisuus+ja+ihmisarvo+suomalaisessa+terveydenhuollossa.pdf