TRE MORALTEORIER

Den filosofiska etikens uppgift är att systematisera moraluppfattningar och att utgående från dem bygga upp moralteorier. De vanligaste moralteorierna kan indelas grovt taget i tre grupper: dygdetik, nyttoetik och pliktetik. Moraluppfattningarna och de etiska principer som aktualiseras i läkarnas arbete, och överlag inom vården, representerar på ett intressant sätt alla dessa etikens tre huvudriktningar.

Enligt DYGDETIKEN är det viktigt att utveckla sådana karaktärsegenskaper, personlighetsdrag och attityder som moralisk verksamhet förutsätter. Enligt Aristoteles (384–322 f.Kr.) kallas sådana egenskaper för dygder. Dygdetiken försöker beskriva de egenskaper en moralisk aktör bör ha för att även i svåra situationer kunna fatta riktiga och goda beslut. Den som utvecklar dygderna och utnyttjar dem på ett sansat sätt har också själv bättre möjligheter att finna ”reglerna för ett gott liv” och göra sitt liv så framgångsrikt som möjligt.

Dygdetiken skildrar ett moraliskt ideal, det som människan i bästa fall kan utvecklas till. Vi kan inte utveckla dygder, det vill säga moraliska egenskaper, genom att följa yttre normer och regler, utan genom att uppöva vår karaktär och våra attityder så att de motsvarar ett moraliskt ideal. Att göra det goda är både naturligt och i sig belönande för en moraliskt utvecklad människa.

Visdom, mod, självbehärskning och rättrådighet har sedan antiken betraktats som viktiga dygder. Särskilt i vården eftersträvas dygder som empati, offervilja och hjälpvilja. Om läkaretiken och vårdetiken överlag ska grundas på dygdetik, måste karaktärsfostran ägnas särskild uppmärksamhet så att yrkespersoner inom vården förhåller sig positivt till sina patienter och upplever sin hjälpinsats som i sig belönande.

Enligt NYTTOETIKEN eller utilitarismen bygger våra handlingars moraliska värde enbart på förhållandet mellan deras positiva och negativa konsekvenser. Beroende på vilken version av teorin som avses, kan ”nyttan” avse många olika ting: välfärd, njutning, uppfyllande av önskningar och behov, undvikande av smärta och lidande eller lycka. Således kan till exempel fertilitetsvård för barnlösa motiveras ur nyttoetisk synvinkel, med att den uppfyller önskningar och behov eller ökar lyckan.
 
Enligt PLIKTETIKEN beror våra handlingars moraliska värde inte på deras resultat utan på våra motiv, det vill säga om handlingarna styrs av ett moraliskt krav eller av någonting annat, till exempel njutning eller nytta. Det moraliska kravet uppträder i allmänhet i form av någon forma av princip eller regel vi inte får bryta mot för att uppnå egen fördel, inte ens om detta skulle ha allmännyttiga följder. En läkare handlar rätt då hen fattar ett beslut enbart utifrån sin moraliska ansvarskänsla, det vill säga av aktning för en moralregel eller moralprincip. Det enda måttet på en handlings moraliska halt är motivet eller syftet, och värdet av handlingen förringas inte ens om det goda syftet inte uppnås.

Enligt pliktetikens främsta företrädare Immanuel Kant (1724–1804) får vi aldrig behandla en annan människa enbart som ett medel för att uppnå egen eller allmän nytta, utan alltid på det sätt som målet i sig, det vill säga det allmänna människovärdet, förutsätter. Enligt kantiansk pliktetik bildar alla patienters lika människovärde grundvalen för vården.

SEX GRUNDPRINCIPER

I det kliniska arbetet ställs vi inför svåra etiska problem. De beror vanligen på att det finns en mängd väl underbyggda etiska uppfattningar, principer och regler som i praktiska situationer ger motstridiga riktlinjer. Motsättningarna kan inte elimineras genom att vi accepterar en viss teori som ”den rätta” för att sedan ur den härleda samstämmiga principer och regler. Detta är omöjligt av den enkla anledningen att det inte finns någon enda ”rätt” teori.

För att kunna hantera etiska problem i kliniskt arbete behöver vi teorier av alla tre grundtyper. Dessutom kan varje teori tillämpas på många sätt och det finns därför inte något enda ”rätt” sätt att ur dem härleda principer och sedan ur principerna härleda praktiska förhållningsregler. Därför måste en etisk pluralism accepteras: det finns flera i sig godtagbara principer som konkurrerar med varandra men däremot ingen allmän metod eller ”expertis” som kunde avgöra de konflikter som uppstår. Den filosofiska etiken kan nog reda ut de centrala moralteorierna och de principer som bygger på dem och förklara de motsättningar de ger upphov till, men de slutliga svaren på konkreta etiska problem måste alltid sökas från fall till fall.

Följande sex principer är centrala i läkar- och vårdetiken:

• Respekt för livet
• Aktning för människovärdet
• Självbestämmande
• Vård
• Rättvisa
• Nyttomaximering

Varje princip är i sig välmotiverad och återgår på någon av de ovan nämnda teorierna. De resulterar dock i motstridiga regler då det gäller konkreta lösningar.

RESPEKT FÖR LIVET

Kravet på respekt för livet bildar grunden för all verksamhet som berör levande varelser, till exempel vård av människor och djur. Generellt kan principen uttryckas så här: Vi bör försöka bevara biologiskt liv och undvika sådant som försvagar det. Principen representerar pliktetiken.

Kravet grundar sig på tanken att allt liv är av moraliskt värde. Principen har viktiga konsekvenser för kliniskt arbete. Den förpliktar till att hålla en patient vid liv så länge som möjligt. Att till exempel förkorta en patients liv genom att reducera behandlingen eller ge dödshjälp är moraliskt fel. (Här talar vi endast om människor och förbigår den i och för sig intressanta jämförelsen mellan sjuka människor och sjuka djur.)

Det är dock viktigt att minnas att det krav som ingår i principen gäller prima facie. Det betyder att principen ska följas såvida inte någon annan motivering berättigar till att bortse från den. Principen om respekt för livet ställer inte ett absolut krav som går före allt annat, utan dess betydelse måste vägas mot kraven för andra etiska principer.

MÄNNISKOVÄRDE

Kravet på aktning för människovärdet faller också inom pliktetiken. Enligt kravet är varje människas moraliska värde lika. I många diskussioner förknippas aktningen för människovärdet med de mänskliga rättigheterna som tillkommer alla människor likvärdigt. Exempel på sådana rättigheter är rätten att få hjälp då liv eller hälsa hotas och rätten att leva fri från smärta och lidande, som likvärdigt tillhör alla människoindivider.

Ett annat sätt att tolka kravet på aktning för människovärdet är att likställa människovärdet med ”personhet”, det vill säga att vara en person. Den tolkningen är snävare än jämförelsen med mänskliga rättigheter eftersom den inte utsträcker människovärdet till individer som ännu inte fått eller inte längre har kvar personlighetens kännetecken (foster, hjärndöda osv.).

Kravet på aktning för människovärdet kan lätt råka i konflikt med kravet på respekt för livet. I vissa fall kan en förlängning av det biologiska livet med specialmetoder upplevas som en kränkning av människovärdet. Kravet på aktning för människovärdet kan användas som en motivering till patientens rätt att dö värdigt och få begärd dödshjälp; en sådan konstellation åskådliggör tydligt konflikten med principen om respekt för livet.

SJÄLVBESTÄMMANDE

Självbestämmanderätten hör till de moraliska grundrättigheterna. För att vi ska förstå dess natur måste begreppet självbestämmande först klargöras.

En självbestämmande person är förmögen att självständigt överväga, fatta beslut och handla. Det förutsätter en viss förmåga och vissa färdigheter och sådan tillförlitlig information som krävs för att fatta beslut. Förmåga, färdighet och kunskap bildar tillsammans personens kompetens.

Den kunskapsmässiga kompetensens andel är mycket väsentlig i fall där ingrepp på patienten förutsätter dennes ”informerade samtycke”. Den kan även motivera patientens rätt att få information om sitt eget tillstånd (patientens ”rätt att bli informerad”). Kompetensen måste ses som relativ: det är omöjligt att dra en exakt gräns för när kompetensen är tillräcklig för att man ska kunna tala om en självbestämmande person. I gränsfall är konstaterandet av kompetensen i hög grad en avvägningsfråga.

Enligt principen om självbestämmande är en kompetent person berättigad att besluta om sina egna angelägenheter, att handla fritt enligt eget övervägande och att få hjälp av andra för att genomföra beslut. Andra moraliska aktörer är skyldiga att respektera självbestämmanderätten och därför hör principen om självbestämmande till pliktetikens område.

Rätten till självbestämmande är inte oavhändbar, det vill säga en patient kan överlåta rätten att fatta vårdbesluten åt sin läkare. Patienten kan till och med medvetet avstå från en del av sin kompetens genom att vägra att bli informerad om sin sjukdoms natur. Om en person som är kompetent att tänka och uttrycka sin vilja efter moget övervägande väljer att inte bli underrättad om sitt sjukdomstillstånd och har helt klart för sig att denna vägran även begränsar hens kompetens att ta ställning till behandlingen, bör patientens vilja respekteras (patientens ”rätt att vara ovetande”). Likaså har en patient med stöd av sin självbestämmanderätt rätt att hemlighålla information om sitt hälsotillstånd för andra parter, till exempel sina släktingar eller sin arbetsgivare.

Självbestämmanderätten ska inte bedömas utifrån någon allmän standard för hur ”goda” eller ”rätta” beslut en person fattar. Självbestämmandet kännetecknas av att var och en får leva och handla enligt sin egen uppfattning, sin egen tro och sina egna värden. Excentriska beslut (till exempel att låta göra en kosmetisk amputation av en fingerled) är inte nödvändigtvis tecken på bristande kompetens, må vara att mycket exceptionella trosföreställningar och handlingar kan bero på störningar i tankeförmågan. Principen om självbestämmande förordar att tröskeln för kompetensen ställs så lågt som möjligt och att människor tillåts handla efter sina egna val, så länge ingen uppenbar olägenhet uppkommer för andra.

Å andra sidan bör vi minnas att kravet på självbestämmande inte är någon absolut princip som går före alla andra; i en konfliktsituation kan någon annan princip väga tyngre. Självbestämmanderätten hör dock till de moraliska grundrättigheterna, och därför måste det finnas mycket vägande skäl om den ska åsidosättas. Här ställs vi inför viktiga och samtidigt svåra etiska dilemman: Hur långt kan principen om självbestämmande utsträckas? Hur långt gående begränsningar av självbestämmanderätten kan motiveras?

Givetvis kan ingens rätt verkställas på bekostnad av någon annans motsvarande rätt. Ingen har heller rätt att göra något som klart skadar en annan. Enligt detta så kallade Mills förbehåll duger endast skada som tillfogats andra som en begränsande faktor, däremot inte skada som individen tillfogar sig själv. Självbestämmanderättens styrka måste prövas då den kolliderar med andra etiska grundprinciper. Om patienten riskerar sitt liv genom att vägra vård, innebär respekt för självbestämmanderätten att man i stället dagtingar med principen om respekt för livet, likaså med vårdprincipen. Den presenteras härnäst.

VÅRD

Vårdprincipen kan uppfattas som pliktetisk eller dygdetisk. Vi har en naturlig skyldighet att hjälpa dem som behöver hjälp och generellt sett hör omsorgen om andra människor till våra mest grundläggande moraliska skyldigheter. Å andra sidan är hjälpviljan ett tecken på ett särskilt karaktärsdrag: det är en central moralisk dygd för läkarna och den övriga vårdpersonalen.

Att vilja det goda (benevolentia) och att göra det goda (beneficentia) samt att undvika att tillfoga skada (non-maleficentia) bildar vårdetikens grundläggande dygder. Enligt vårdprincipen bör vi främja människans funktionsförmåga, minska hennes lidande och undvika sådant som skadar funktionsförmågan och ökar lidandet.

Principen innehåller två motstridiga krav. Att undvika att skada patienten (primum non nocere) ses ofta som det viktigaste. Av det tycks följa att patienten ska ges så effektiv vård som möjligt om hens kondition löper risk att snabbt försämras utan vård. Å andra sidan kräver principen att göra det goda att inte förlänga patientens tillstånd om detta skulle innebära svårt psykiskt och fysiskt lidande för patienten.

Då vårdskyldigheten ställs emot självbestämmanderätten uppstår ett så kallat paternalistiskt problem. Paternalism betyder kringskärning av patientens självbestämmanderätt då avsikten är att handla i enlighet med hens intressen. Vanligen hänvisar man till att individerna långt ifrån alltid har klart för sig vilka risker deras eget handlande medför för dem själva. Då riskerna är stora förefaller det berättigat att förhindra ett visst handlande, till exempel en ung människas narkotikabruk genom att tvinga till avvänjningsvård. Vanlig är också motiveringen att de skador som ett ingripande medför är mycket mindre än de skador som ingripandet avser att förhindra. Nyckelfrågan är emellertid hur tillförlitligt vi förmår avgöra när en person inte längre har klart för sig vad som faktiskt ligger i hens eget intresse. Ett handlande som syftar till något gott men som sker mot patientens vilja kan försvaras endast ifall patientens omdömesförmåga inte är tillräcklig i relation till vad situationen kräver.

RÄTTVISA

Enligt rättviseprincipen ska patienterna garanteras likvärdig möjlighet till adekvat vård. Särskilt personer som är utsatta och har det illa ställt ska ombesörjas. En central rättvisefråga är den rättvisa fördelningen av vårdresurser snarare än resursernas absoluta storlek.

I många vårdsituationer måste en patients liv vägas mot andra patienters liv och livskvalitet. Hur ska värdet av livet hos en döende patient och ett obotligt sjukt nyfött barn vägas mot varandra? Det är en mycket svår fråga som det knappast finns något allmängiltigt svar på. Då vi i praktiken ändå tvingas avgöra frågan om fördelningen av tillgängliga vårdresurser måste vi enligt rättviseprincipen väga patienters och patientgruppers rättigheter och behov mot varandra och samtidigt göra kompromisser vad gäller andra etiska principer.

NYTTA

Principen om nyttomaximering representerar ren utilitarism, där resultaten av våra handlingar bildar måttstocken för deras moraliska värde. Den mest kända utilitaristiska riktningen är Jeremy Benthams (1748–1832) och John Stuart Mills (1806–1873) utilitarism, som bygger på följande centrala princip: Vi bör handla så att den förväntade nyttan i relation till olägenheterna är så stor som möjligt.

Den här principen är mycket central inom hälso- och sjukvården. Som moralprincip kommer dess betydelse främst fram, då man uppskattar den så kallade hälsonyttan eller hälsovinsten av olika ingrepp. Hälsonytta innebär ökad funktionsförmåga eller förbättrat tillstånd för patienten, vilket uttrycks som behandlingsåtgärdens effektivitet. Enligt principen ska den åtgärd väljas som medför den största hälsonyttan jämfört med olägenheterna. En väsentlig del av olägenheterna består av de ekonomiska resurser som åtgärden kräver. Vården är effektiv då nyttan i förhållande till kostnaderna är så stor som möjligt.

Det finns ett intressant samband mellan strävan efter effektivitet och den kliniska verksamhetens etik. Ett onödigt slöseri med resurser (till exempel en verkningslös medicinering eller behandling) står i strid med principen om nyttomaximering och kan medföra stor skada för många patienter. Detta visar att strävan efter effektivitet inte enbart är ekonomiskt utan även moraliskt motiverad.

Nyttan maximeras dock lätt på bekostnad av rättvisan. Vård som ger ett fåtal patienter stor hälsonytta men samtidigt gör vården ineffektivare för många andra patienter uppfyller inte kravet på rättvisa. Att maximera nyttan med enbart den ekonomiska nyttan för ögonen är moraliskt ohållbart. Trots att alla patienters hälsa ska förbättras så gott det går, kräver rättvisan och respekten för livet att alla har lika möjligheter till hälso- och sjukvård och till människovärdig vård.

LÄS MER
Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press 2013.
Launis V. Moniarvoinen terveys. Areopagus 2007.
Launis V. Ihmisarvo. Vastapaino 2018.
Louhiala P, Launis V. Parantamisen ja hoitamisen etiikka. Edita 2009.
Pasternack A, Puustinen R, Hallamaa J (toim.). Lääkäriprofessio: Professionaalisuus lääkärin työssä. Duodecim 2017.
Pietarinen J, Poutanen S. Etiikan teorioita. Gaudeamus 1998.