Mer erfarenhet gör oss både kunnigare och skickligare. En rutinerad expert behärskar sitt ämne och behöver inte stanna upp inför ett problem lika ofta som en kollega i början av sin karriär. Etiska problem är emellertid av en annan typ än andra expertiskrävande frågor, och större erfarenhet minskar inte i sig uppkomsten av etiska problem. Bred kompetens utvecklar rutiner som hjälper vederbörande att klara sig i sitt arbete, men den hjälper också att fördjupa uppfattningen om den egna verksamheten, dess olika aspekter och de utmaningar den för med sig. Med växande erfarenhet kan läkaren flytta sitt kärnfokus alltmer från sig själv och sina handlingar till sina patienter, till deras upplevelser, behov och situation. Erfarenhet kan också leda till iakttagelser av sådant man inte tidigare märkt eller förbigått som självklarheter.

Etiska dilemman avviker från andra problemsituationer också i ett annat avseende. Ett praktiskt problem försvinner då man inser hur det eftersträvade resultatet kan uppnås eller hur den förväntade skadan eller förlusten kan förhindras. Etiska problem låter sig däremot sällan lösas. I akuta situationer kommer man nog vidare på ett eller annat sätt – en kollega får ta hand om ärendet, behandlingen biter inte, patientens tillstånd förbättras, de anhöriga ändrar åsikt – men den ursprungliga frågan som fötts av ovisshet förblir obesvarad. Samma känsla av ofullkomlighet drabbar läkaren då hen stöter på problemet följande gång.

När vi talar om läkaretik går tankarna ofta till abort, eutanasi och liknande svåra ämnen. Varje person som utbildar sig till läkare tvingas fundera över dessa frågor. I läkarens arbete handlar etiken emellertid inte primärt om smärtsamma val inför enskilda problem, utan snarare om att läkaren vid behov ska kunna ifrågasätta sina utgångspunkter, sina arbetssätt och sina mål och begrunda dem i ljuset av etiska grundbegrepp, värden, skyldigheter och det djupare personliga engagemang som binder hen till yrket. En etisk infallsvinkel får läkaren att fråga sig: vilka är mina mål, vad bör jag göra och vem är jag som läkare?

VÄGLEDANDE VÄRDEN I LÄKARARBETET 

De vägledande värdena för läkararbetet härstammar från olika källor. De är inte alltid förenliga och ibland är rekommenderad praxis som härletts av dessa konfliktfylld. Arbetets grundläggande värden bottnar i läkarens roll som den som botar sjukdomen, vårdar patienten och lindrar smärtan. Läkaren är emellertid också en medicinskt utbildad akademisk sakkunnig som lärt sig att värdesätta vetenskapligt beprövad kunskap och evidensbaserade behandlingsmetoder. Därtill kommer de värden som fastslås i lag och myndighetsbestämmelser och som ställer särskilda villkor och krav på läkarnas arbete. Läkaren har samhälleligt betydelsefull kompetens.

Läkarna ingår i allmänhet i en organisation och en arbetsgemenskap och måste anpassa sitt arbete därefter. Enskilda patienter och deras anhöriga bidrar till värdenas mångfald. De har sina egna önskningar och förväntningar som de förutsätter att läkaren beaktar. Ingen orkar göra sitt jobb om det inte är förenligt med personliga avsikter och mål. Således utgör bland annat avancemang i karriären, vetenskaplig ambition och ekonomisk framgång viktiga värden som ger sporrar till att jobba flitigt och utvecklas i arbetet. 

Många olika värden kan främjas parallellt med varandra. Ekonomiskt framgångsrikt läkararbete står inte i konflikt med att läkaren strävar efter att främja patientens bästa. Att följa sin vetenskapliga ambition kan leda till viktiga terapeutiska resultat.

Värdenas mångfald stöder ett brett etiskt omdöme, men kan öka förvirringen då olika värden styr beslutsfattandet i olika riktningar. Situationen framstår som ett etiskt problem som läkaren kan lösa genom att väga de olika värdena mot varandra. Värdena bildar en hierarki, där de etiska värden som är direkt härledda ur läkarens uppdrag är de centralaste. Om de står i konflikt med läkarens personliga mål försvagas hens möjligheter att utöva sitt yrke. 

Problem som beror på konflikter mellan värden är inte alltid lättlösta och de kan lösas på varierande sätt med varierande motiveringar. Skillnaderna beror ofta på att olika individer har olika värdeprioriteringar eller på att de betonar de kända realiteternas betydelse på olika sätt.

Eftersom läkarna är utbildade och auktoriserade av samhället och arbetar i samhälleligt viktiga uppgifter har samhället både ett intresse och en vilja att använda deras yrkesskicklighet och kompetens för syften som de politiska beslutsfattarna anser viktiga. I policyprogrammen för hälso- och sjukvården listas de samhällsmål som läkarna förväntas främja och de sätt på vilka läkararbetet ska organiseras för att målen ska uppnås.

Värdekonflikter uppstår ofrånkomligen om och när en läkare ser att patientens intresse förutsätter sådant som inte kan genomföras med stöd av politiska eller ekonomiska beslut eller om samhället eller den egna arbetsgivaren förpliktar läkaren att agera på ett sätt som enligt läkarens omdöme inte är motiverat med tanke på patientens intresse. Det är inte ovanligt att personer i ledande ställning har en annan syn på politiska och administrativa beslut samt mål och verkningar av normer som härletts av dessa.

Politiska mål där läkararbetet primärt görs till ett instrument för att genomdriva samhälleliga målsättningar utan hänsyn till synpunkter grundade på läkarens plikt mot patienten kan skapa spänningar i förhållande till de grundläggande värden som definierar läkararbetet. För att detta inte ska ske bör läkarna som yrkeskår offentligt lyfta fram sin yrkesetik och diskutera den både inom skrået och på bredare samhällsforum. 

STYRANDE NORMER OCH SKYLDIGHETER I LÄKARARBETET 

Läkararbetet är exceptionellt starkt förknippat med etiska krav, och de ideal som styr läkarens verksamhet har formulerats tidigare än för någon annan yrkeskår. Att bara notera värdena är dock inte tillräckligt, inte ens när man kan vara eniga om dem. Idealen ska också omsättas i praktiken. Bron mellan värden och praxis byggs ofta med normer och skyldigheter som styr verksamheten.

Syftet med läkarens arbete är att behandla och bota sjukdomar, lindra smärta och höja välbefinnandet. Vår syn på sjukdomar och hur de ska behandlas förändras efterhand som forskningen ger nya svar och behandlingsmetoderna utvecklas. En läkare är en branschexpert, vars professionella tänkande och verksamhet styrs av medicinen. Forskningskunskap kan varken produceras eller utnyttjas om man inte omfattar vetenskapens normer och får övning i vetenskapligt tänkande.

Inom medicinen finns alltid också konkurrerande uppfattningar, till vilka läkarna måste ta ställning när de fattar sina vårdbeslut. Detta kräver en bred kunskapsbas. En ansvarsfull läkare kompletterar och uppdaterar ständigt sin yrkesskicklighet. Det är också viktigt att vara medveten om och erkänna gränserna för sin egen kompetens. Att ty sig till andras hjälp är inte ett tecken på svaghet och vi kan endast lära oss av misstag om vi först erkänner dem och använder dem som stöd för vår egen utveckling.

Att medicinen avancerar snabbt har inte påverkat de traditionella målen för läkararbetet, men den tvingar oss att fråga oss hur läkarens skyldighet att bota, vårda och lindra ska uppfyllas med dagens medicinska metoder. Om det finns ett läkemedel, ett ingrepp eller en behandling som förbättrar välbefinnandet och livskvaliteten för åtminstone en liten grupp människor, är det då läkekonstens uppgift att tillhandahålla dem?

Från fall till fall kan frågan behöva besvaras på olika sätt beroende på vem som står för kostnaden. Inom den offentligt finansierade vården kan man inte alltid göra allt som läkaren med sin yrkesskicklighet anser att patienten behöver. Om klyftan mellan offentlig och privat vård växer kan läkarna råka i en besvärlig situation. Vårdens kommersialisering kan även aktualisera frågan om läkaren är skyldig att göra allt vad en betalande kund önskar.

Medicinens uppgifter och gränser är föremål för en ständig debatt bland politiska beslutsfattare, ekonomiska experter och representanter för patienterna. Läkarna har med stöd av sina kunskaper och erfarenheter samt sin yrkesställning ett särskilt ansvar i debatten i fråga. En ovillkorlig utgångspunkt är att läkarens skyldigheter är förenliga med den medicinska etikens grundläggande mål. Varken samhället, kommersiella aktörer eller enskilda patienter, eller deras representanter, kan diktera vad läkaren bör göra. Denna professionella autonomi garanterar läkaren nödvändig frihet att sköta sitt arbete och garanterar hens etiska integritet.

I en komplicerad värld full av motstridiga krav är det klokt att ibland återgå till enkla basfakta. Ett sådant är den västerländska etikens så kallade gyllene regel: ”Allt vad ni vill att människorna ska göra för er, det ska ni också göra för dem”. Denna uppmaning, gemensam för olika religioner och idétraditioner, påminner oss om människornas fundamentala likvärdighet och om kravet på ömsesidighet. En läkare som följer den gyllene regeln minns att hen själv är en människa bland människor i ett stort nätverk av beroendeförhållanden. Det enklaste sättet för en läkare att testa hållbarheten av de egna lösningarna är att hen frågar sig själv vilka konsekvenserna blir för patienten. Läkaren ska då begrunda huruvida dessa konsekvenser vore acceptabla om beslutet gällde hens egna föräldrar, partner, barn eller närmaste vänner. 

DE YTTERSTA BINDNINGARNA – LÄKARENS PERSON 

En läkare är en medicinskt utbildad aktör, som i sitt arbete följer samhällets normer, men också en människa med sina personliga utgångspunkter, sin personhistoria och sin livsåskådning, samt sina mål och drömmar. Den långa studietiden, integreringen i professionen och läkararbetet lämnar också sina spår.

Läkarskapet är också ett epitet, som läkaren inte kan lösgöra sig från: en läkare är skyldig att använda sina kunskaper och färdigheter för att hjälpa andra alltid och överallt då detta krävs. Hen kan inte avvisa frågan ”finns här en läkare?” med att hävda att hen är här bara som privatperson. Att bli läkare handlar inte enbart om att slutföra sina medicinska studier; i den djupaste meningen handlar det om att leva sitt liv som läkare.

Det sägs ofta att läkaren arbetar med sin person. Formuleringen kan vara såtillvida vilseledande att den antyder att den egna personen är läkarens redskap eller att en läkare på något särskilt sätt måste ge ut av sig själv. Att arbeta med sin person innebär snarare att den som vill vara en så god läkare som möjligt måste lära känna sig själv och öva sig i att mångsidigt och kreativt utnyttja sina individuella egenskaper i sitt arbete. Var och en har sina individuella styrkor och svagheter.

En skicklig läkare lyckas utnyttja sina personlighetsdrag och alla sina egenskaper samt lär sig undvika praxis där hens svagheter försvårar arbetet och hindrar hen från att uppnå de nödvändiga målen. På så vis kan läkaren utnyttja inte bara sina kunskaper och färdigheter utan också sina känslor och sociala förmågor. Ur detta perspektiv betyder utvecklingen av yrkesskickligheten att medvetet utöver kunskapsmässig och metodologisk utbildning även förbättra sin kommunikationsförmåga och förmåga till självreflexion.

Behovet att tala om personen som ett arbetsredskap kan också bero på att läkaren i sitt arbete råkar ut för psykiskt påfrestande situationer som ofrånkomligen inte enbart berör hen som yrkesperson utan även som människa. Förlorad hälsa och allvarliga sjukdomar gör patienten regressiv och får hen att ställa också sådana krav och förväntningar på läkaren som denna i sin yrkesroll inte behöver uppfylla. En patient som genomlever en svår livssituation känner ångest, hjälplöshet och fientlighet, som också riktas mot läkaren.

Läkaren kan inte identifiera sig med sin patient eller bära patientens hela känslobörda; i så fall blir hen snabbt utbränd. En utbränd läkare är inte kapabel att vårda någon. Patientens situation kan initiera påfrestande psykiska processer hos läkaren som försämrar läkarens möjligheter att kommunicera med patienten. Om läkaren vägrar bemöta smärtpunkterna i sitt eget psyke och saknar färdigheter att själv inse deras bakomliggande orsaker kan hen äventyra sin förmåga att sköta patienten väl. Det är lätt att vända ryggen till en psykiskt påfrestande patient, att sluta lyssna på hen och inte engagera sig i hens angelägenheter. En läkare som inte känner sina egna svagheter riskerar att överlåta behandlingen av sig själv till sina patienter.

Medicinen har avancerat enormt under de senaste decennierna. Många sjukdomar som tidigare ansågs dödliga kan idag botas och med nya behandlingar kan livskvaliteten höjas och livstiden förlängas. I medierna slås medicinska framsteg ofta upp med stora rubriker, och därigenom får också allmänheten veta om nya möjligheter. Numera kan patienterna också själva ta reda på fakta på webben.

Tillgången på information har gjort patienterna alltmer krävande, samtidigt som aktningen för den enskilda läkaren minskat. Den förändrade samhällssituationen förutsätter att läkarna anpassar sina arbetssätt så att de på bästa sätt tjänar patientens bästa och uppfyller läkararbetets förpliktelser. Läkaren kan inte längre bara vara en auktoritet som dikterar instruktioner för patienten, utan måste också vara en coach som uppmuntrar och utmanar sina patienter att ta ansvar för sin egen hälsa och sina levnadsvanor. 

Medicinens möjligheter och läkarens arbete väcker allmänhetens intresse, de respekteras och folk litar på dem. Detta bildar en utmärkt grund för läkarens arbete, samtidigt som förväntningarna blir uppskruvade. Verkligheten är ofta annorlunda än fiktionens bedrägliga värld. Även i den bästa tänkbara hälso- och sjukvården ställer man felaktiga diagnoser, inleder behandlingar för sent, tolkar provresultat fel och ordinerar verkningslösa behandlingar. Läkarens fel kan vara ödesdigra för patienten, men kan också rubba läkarens egen sinnesfrid.

Yrkeskårens interna kollegialitet skyddar de allmänna förutsättningarna att arbeta som läkare och professionens grundläggande syfte och kan inte användas för att dölja och hemlighålla en kollegas fel. Fel och misslyckanden orsakar mindre skada när man fokuserar på läkararbetets grundläggande syfte och tar hand om patienten i alla situationer.

En förutsättning för etiskt hållbart arbete är att medge att också läkarna likt alla andra misstar sig, misslyckas och begår fel. Men även misslyckanden kan användas som resurs för att utveckla arbetet, trots att de är tunga. Man lär sig inget av fel som inte identifieras eller erkänns.

Fel ses ofta som individuella misslyckanden, trots att de i betydande grad brukar bero på arbetsplatsens rutiner och praxis. Väljer man detta som utgångspunkt kan fel handläggas inom teamet utan att man jagar efter skyldiga. I stället tar man fasta på möjligheten att korrigera de gemensamma rutinerna och reglerna, vilket öppnar möjligheten att fråga vad som orsakade felet och hur motsvarande fall bäst undviks i framtiden. Samtidigt bär arbetsplatsen kollektivt ansvar för sin verksamhet och ingen lämnas ensam. 

Inom litteraturen finns det många läkarbiografier. De öppnar fascinerande perspektiv inte bara på läkekonstens och behandlingarnas historia, utan också på hurdant liv bara en läkare kan leva. Den läkare som får omsätta läkaryrkets grundläggande syfte i praktiken får också den största tillfredsställelsen i sitt arbete. Att hjälpa andra är att leva sitt eget liv enligt läkaretiken.

LÄS MER
Cassell E. The Nature of Suffering and the Goals of Medicine. New York. Oxford University Press 1991.
Charon R. Narrative Medicine: Honoring the Stories of Illness. New York. Oxford University Press 2006.
Drane J.F. Becoming a Good Doctor: The Place of Virtue and Character in Medical Ethics. 2nd ed. New York. Sheed & Ward 1995.
Fulford Kenneth W. M. Moral Theory and Medical Practice. Cambridge och New York. Cambridge University Press 1989.
Hallamaa, Jaana, Yhdessä toimimisen etiikka. Helsingfors: Gaudeamus. 2017.
Jonsen, Albert & Siegler, Mark & Winslade, William J., Clinical ethics. A practical approach to ethical decisions in clinical medicin. 8th edition. New York: McGraw-Hill Education. 2015.
Pasternack, Amos & Puustinen, Raimo & Hallamaa, Jaana (red.) Lääkäriprofessio. Professionaalisuus lääkärin työssä. Helsingfors: Duodecim. 2017.
Reiman, Teemu & Oedewald, Pia, Turvallisuuskriittiset organisaatiot. Onnettomuudet, kulttuuri ja johtaminen. Helsingfors: Edita. 2008.
Tomlinson, Tom, Methods in medical ethics. Critical perspectives. New York: Oxford University Press. 2012.