Alla samhällen har normer som reglerar individernas beteende. De kan vara så kallade sociala normer för hur man uppför sig eller frivilliga regler för samverkan i olika former, till exempel spelregler för fotboll eller schack. Tyngre vägande regler än de sociala normerna utgörs av lagar och moralregler vilkas primära syfte är att skydda individerna mot skada orsakad av andra individer.

På ett visst sätt är lagar och moraliska koder också sociala normer, om en social norm hänvisar till regler som fastställts inom en viss gemenskap för människors ömsesidiga aktiviteter. Till huvudprinciperna i det moderna rättssystemet hör mänskliga rättigheter, särskilt respekten för varje individs värdighet, och principer som rör rättsstatsprincipen, såsom demokratins princip. När det gäller dessa djupaste principer gör rättvisa och moral ingen stor skillnad, utan utgör grunden för lagstiftningens materiella giltighet, det vill säga tillåtlighet.

Men varför ska då lagliga eller etiska regler respekteras? De flesta människor följer lagen antingen för att den beteendenorm som den stipulerar betraktas också som etiskt hållbar – till exempel förbudet mot att avsiktligt döda en oskyldig individ mot hens vilja – eller på grund av rädsla för sanktioner.

Många av de viktigaste skillnaderna mellan lagen och etiska normer grundar sig på just dessa två omständigheter. Lagar är till sin natur oftast skriftliga, mer exakta normer med tidsbunden giltighet. Vi kan till exempel besluta att från början av nästa år tillåta fertilitetsbehandlingar för livmoderuthyrning i lag. Men av detta följer ingenting som skulle påverka verksamhetens etiska status; beroende på perspektivet kan detta alltså vara antingen etiskt rätt eller fel både nu och i framtiden. Det vore befängt att påstå att en företeelses moraliska status kunde ändras från ett visst datum.

Medan människor iakttar rättsnormer av rädsla för straff hör det – eller borde åtminstone höra – till det etiska handlandets natur att vi själva vill handla etiskt rätt. Om vi godtar detta antagande, kan etiskt berättigad verksamhet inte bygga enbart på beteenderegler och förbud som dikterats av auktoriteter, eller på att man själv handlar som det känns bäst i respektive situation. Genuint etiskt handlande förutsätter beredskap för diskussion och övervägande, analys av våra värden och syften, samt konkreta samtal med andra parter om hur de mål som allmänt anses eftersträvansvärda ska kunna uppnås på bästa sätt. Speciellt inom hälso- och sjukvården innebär detta att diskussionen kontinuerligt ska leva i takt med att vår kunskap ökar och tekniken förändras.

En viktig etisk-samhällsfilosofisk fråga är frågan om i vilket slags samhälle vi vill leva. Anser vi till exempel att vetenskaplig forskning är värdefull och inte ska begränsas annat än då det finns anledning att förmoda att dess resultat direkt eller indirekt medför allvarliga olägenheter eller då forskningen kunde skada de undersökta personerna? Eller vill vi leva i ett samhälle där forskning som inte förmodas orsaka skada och som producerar ny kunskap och därigenom möjligen främjar människors välfärd kan förbjudas om den sårar vissa människors moraliska och religiösa uppfattningar? Dessa frågor måste besvaras genom att föra en samhällsdiskussion.

IDENTIFIERING AV REGLER

För att medvetet kunna välja vilka normer vi vill leva efter och för att veta konsekvenserna av detta, är det viktigt att vi har klart för oss till vilken grupp en regel hör. Ovan skisserades skillnaderna mellan de tre typerna av regler, men hur ska vi veta om en regel är rättslig, etisk eller social?

I praktiken är normernas art i allmänhet lätt att identifiera med ledning av deras ursprung. Bland de rättsliga normerna på nationell nivå finns grundlagen, lagar stiftade av riksdagen, förordningar utfärdade av presidenten, statsrådet eller ett ministerium, beslut av statsrådet eller ett ministerium samt beslut och direktiv som andra myndigheter utfärdat med stöd av lag. Dessa författningar och bestämmelser har samma hierarkiska ordning som de ovan uppräknade samhällsinstitutionerna, från riksdag till kommunal nivå.

INTERNATIONELLA FÖRDRAG

Utöver de nationella rättsliga normerna finns det en mängd internationella organ som författar regler som kan vara bindande för finländska läkare på samma sätt som de nationella reglerna. Till exempel är vi bundna av EU:s rättsliga regler som ibland går före vår nationella lagstiftning.

I Europa är Europarådet och Europeiska unionen de viktigaste organen som utfärdar regler och rekommendationer. Europarådet är en internationell organisation som är skild från Europeiska unionen och vars primära mål inte rör ekonomisk utan humanitär verksamhet. Europarådet kändaste konvention är Europakonventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna som antogs år 1950 och som Finland anslöt sig till år 1990.

För hälsovården är den viktigaste konventionen som Europarådet utfärdat dock konventionen om mänskliga rättigheter och biomedicin, som Finland ratificerade år 2009. Samtidigt ratificerades också två tilläggsprotokoll till konventionen om biomedicin, varav det ena gäller förbud mot kloning och det andra organtransplantationer. I och med ratificeringen förpliktar dessa tre handlingar Finland på samma sätt som lagstiftningen i sig. Därefter har man inom ramen för Europarådet utarbetat ytterligare tilläggsprotokoll även om biomedicinsk forskning och gentester. Finland har emellertid ännu inte ratificerat dessa.

I Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna ingår också föreskrifter kring hälso- och sjukvård samt medicinsk etik. Dessa förbjuder bland annat genetisk förädling av människan och kloning av människor i reproduktionssyfte. Enligt Europeiska unionens fördrag (det så kallade Lissabonfördraget) är stadgan om de grundläggande rättigheterna rättsligt bindande. Såväl Europeiska unionens domstol som de nationella domstolarna är skyldiga att följa dessa föreskrifter när de tillämpar Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna.

Europeiska unionens förordningar är som sådana direkt bindande för finländarna, oavsett vår nationella lagstiftning. Direktiven binder däremot i princip endast Europeiska unionens medlemsstater och endast med tanke på det uppnådda resultatet, vilket gör att medlemsstaterna själva väljer formerna och metoderna för genomförandet av direktiven på nationell nivå. Exempel på förordningar som berör läkarnas arbete är förordningarna om samordning av de sociala trygghetssystemen (883/2004/EG och 988/2009/EG). Ett annat exempel är direktivet om erkännande av yrkeskvalifikationer (2005/36/EG) och direktivet om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (2011/24/EU).

Europarådet är inte bundet till Europeiska unionen och dess syften är inte ekonomiska utan humanitära. Den mest kända konventionen som rådet godkänt är Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna från 1950. Finland ratificerade konventionen 1990.

Internationella normer, såsom världshälsoorganisationen WHO:s Guidelines for good clinical practice for trials on pharmaceutical products och CIOMS:s (Council for International Organizations of Medical Sciences) International Ethical Guidelines for Epidemiological Studies, är som namnet säger att betrakta som rekommendationer. De föreskriver emellertid etiska standarder som ofta ger ett exaktare innehåll till vagare bestämmelser i lagar. Till exempel försöker de etiska kommittéerna följa dessa. Etiska regler kan inte rangordnas, men om de politiska företrädarna för flera länder har deltagit i beredningen av en internationell rekommendation eller godkänt den, till exempel i fråga om UNESCO:s handlingar, får dessa handlingar större faktisk tyngd och blir mer politiskt förpliktande.

ICKE-RÄTTSLIGA NORMER

Organ som grundar sig på frivillighet, såsom föreningar, arbetsgrupper eller andra sammanslutningar, kan endast fatta beslut som binder de egna medlemmarna, och vederbörande organisation svarar för eventuella sanktioner, inte samhället. Om en myndighet inte har lagstadgad fullmakt att utfärda bestämmelser eller andra bindande direktiv i någon fråga, ska de utfärdade anvisningarna oavsett vem som föreskrivit dem närmast ses som rekommendationer. I så fall garanterar samhällets sanktionsmekanism inte att normen efterföljs likt andra samhällsnormer.

Exempel på sådana normer är bland annat Världsläkarförbundet WMA:s och Finlands Läkarförbunds rekommendationer och anvisningar. Även denna typ av normer kan få indirekt rättslig betydelse för relationen mellan samhället och dess medlemmar (till exempel som sista utväg ett avsättande från Finlands Läkarförbund) eller direkt rättslig betydelse ifall man vill definiera någon för verksamheten väsentlig noggrannhetsstandard med deras hjälp eller om lagen hänvisar till rekommendationen. Hänvisningar till överensstämmelse med yrkesmässiga standarder ingår i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) och hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010).

I princip kan ett samfunds icke-rättsliga normer utöver att vara sociala normer även vara etiska. De kan vara skrivna eller oskrivna, förknippade med sanktioner eller sakna sanktioner. En norm blir etisk när den innehåller en bedömning om rätt och fel enligt ett visst moralsystem. Sociala normer är inte förknippade med detta. En social norm är med andra ord en vana som man spontant börjat tillämpa i en gemenskap utan nämnda övervägande.

Normens etik bygger på dess bakomliggande överväganden om rätt och fel. Huruvida en norm är etisk eller inte beror också på i vilken mån dess etiska aspekt har internaliserats (Lindqvist 1982). En ursprungligen etisk norm eller kod kan på individplanet förlora sin etiska betydelse om man börjar tillämpa den blint och av slentrian utan att minnas eller vara medveten om vilka överväganden och jämförelser som stått bakom normen. En väsentlig del av genuin etik och etisk livshållning handlar om samtal och reflexion och om att bedöma anvisningar via enskilda fall.

REGLER: INBÖRDES FÖRHÅLLANDEN

Om sociala normer saknar en etisk eller rättslig dimension måste de ge vika i en konfliktsituation. Konflikter mellan rättsliga och etiska normer är däremot mer komplicerade. Materiell lagstiftning kring hälsovård och medicin (såsom lagstiftning om patientrelationen) består ofta av etiska principer som omvandlats till rättsliga normer, och därför är relationen mellan rätt och etik särskilt nära just inom vården. Problemet är dock att det knappast finns någon juridiskt självständig sammanslutning vars alla medlemmar vore överens om riktigheten i det etiska system som styr lagstiftningen. Lagar som tillkommit i demokratisk ordning är vanligen resultatet av överläggningar och företräder inte ett enda etiskt system. I stället är de kompromisser mellan olika principer eller etiska system, såsom autonomi (självbestämmande) och paternalism (förmyndarprincipen), eller pliktetik (bedömning av riktighet eller felaktighet hos bevekelsegrunden för handlingen) och konsekvensetik (handlingens konsekvenser som moralisk bedömningsgrund).

Då behovet av etiska överväganden är särskilt stort i enskilda fall inom hälso- och sjukvården har man till exempel i Finland strävat efter att utforma rättsliga bestämmelser som lämnar gott om utrymme för olika tolkningar. Framtidens problemsituationer och tekniska utveckling är svåra att förutse. Vårt lands internationella åtaganden kan också ibland skapa ett tryck i riktning mot en starkt detaljerad reglering. I så fall är det mycket möjligt att lag och etik (antingen på samhälls- eller individplanet) hamnar i konflikt med varandra. För tillfället debatteras till exempel eutanasifrågan.

LÄS MER
Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). International Ethical Guidelines for Epidemiological Studies. Genève 2009.
Konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna 4.11.1950. Council of Europe Treaty Series (CETS) 5, FördrS 63/1999.
Gylling H A. Tutkijan ammattietiikka. Teoksessa Hallamaa J ym. toim. Etiikkaa ihmistieteille. Finska Litteratursällskapet 2006.
Konventionen om skyddet av de mänskliga rättigheterna och människovärdet vid tillämpning av biologi och medicin; tilläggsprotokoll om förbud mot kloning av människor, 12.1.1998 CETS 168, FördrS 24/2010.
Konventionen om skyddet av de mänskliga rättigheterna och människovärdet vid tillämpning av biologi och medicin; konventionen om de mänskliga rättigheterna och biomedicin, 4.4.1997 CETS 164, FördrS 24/2010.
Konventionen om de mänskliga rättigheterna och biomedicin; tilläggsprotokollet om transplantation av mänskliga organ och vävnader. 24.1.2002. CETS 186, FördrS 24/2010.
Europaparlamentets och rådets förordning (EG) N:o 883/2004, 29.4.2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. Europeiska unionens officiella tidning (EUT) nr L 166/1, 30.4.2004.
Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG, 7.9.2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer. EUT L 255, 30.9.2005.
Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU, 9.3.2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård. EUT nr L 88/45, 4.4.2011.
Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna. EUT nr C 83/389, 30.3.2010.
Konsoliderad version av fördraget om Europeiska unionen. EUT nr C 83/13, 30.3.2010.
Lahti R. Terveydenhuollon etiikan ja oikeuden rajankäyntiä. I verket Etik i hälso- ja sjukvården II. Riksomfattande etiska delegationen inom hälso- ja sjukvården (ETENE) 2002–2006. Publikationsnummer: 17; Publikationsår: 2006. http://www.etene.fi/julkaisut/2002
Lahti R. Lääkintäoikeus- ja bio-oikeus oppiaineena Helsingin yliopiston oikeustieteellisessä tiedekunnassa 1997-2011. I verket Lahti R toim. Biolääketiede, tutkimus ja oikeus. Helsingin yliopiston oikeustieteellisen tiedekunnan julkaisuja. Forum Iuris 2012.
Lindqvist M. Lääkintäetiikan luonne ja tehtävä. I verket Achté K ym. toim. Lääkintäetiikka. Vaasa Oy 1982.
Lötjönen S. Lääketieteellinen tutkimus ihmisillä. Publikationer från juridiska fakulteten vid Helsingfors universitet. Forum Iuris 2004.
Ojanen T. EU-oikeuden perusteita. 3. Uudistettu laitos. Helsinki 2016.
Siltala R. Oikeustieteen tieteenteoria. Suomalaisen Lakimiesyhdistyksen julkaisuja, A-sarja N:o 234. Suomalainen Lakimiesyhdistys 2003.
Tuori K. Oikeusjärjestys ja oikeudelliset käytännöt. Publikationer från juridiska fakulteten vid Helsingfors universitetet. Helsingfors 2003.
Världshälsoorganisationen (WHO). Guidelines for good clinical practice (GCP) for trials on pharmaceutical products. WHO Technical Report Series, No. 850, 1995, Annex 3.