Hälso- och sjukvårdens etiska frågor intresserar med fog inte bara läkare utan även patienter, politiker och filosofer. Enkelt sagt kan man säga att patienten är intresserad av ett resultat som överensstämmer med hens värderingar och behov, en politiker av en politiskt acceptabel lösning och filosofen av en grundlig analys av frågan. Då läkarens intresse för etik ofta är praktiskt befinner hen sig i en unik position: hur behandlar jag denna enskilda patient, som är på mitt ansvar? Läkaren kan inte avsluta sitt resonemang som filosofen: ”Vilket intressant och svårt problem! Följande, tack!”

Olika sätt att lösa medicinens etiska problem måste ställas i proportion till vem som löser problemet och hur mycket tid som finns tillgänglig. För att igen uttrycka det enklare: ifall vårdbeslutet måste fattas på fem minuter behövs ganska enkla resonemangsregler för att hitta bästa möjliga lösning. Om beslutet ska fattas inom en månad kan man använda alla metoder för etisk argumentation, överväga principerna för tillämpad etik och etik samt involvera andra människor för att säkerställa att lösningen är acceptabel. I praktiken behövs bägge, då det ofta först efteråt finns tid att specificera besluten och begrunda valen.

Varje läkare torde ha erfarenhet av hur man i efterskott varit tvungen att begrunda hur korrekta och motiverade de egna behandlingsvalen varit. I extrema fall måste läkaren skriva om varför saker och ting på något sätt har gått snett. Att efteråt reflektera över egna beslut även etiskt sett hör också till den professionella utvecklingen: i ett idealiskt fall gör erfarenheten läkarens egen värdevärld och identitet tydligare och underlättar beslutsfattandet i liknande fall. Antalet beslut som uppfattas som etiskt problematiska verkar minska i takt med att läkarens erfarenhet samlar mer erfarenhet.

LOGISK ARGUMENTATION I TILLÄMPAD ETIK

Vid etisk reflektion kan man hänvisa till många slags teorier och principer samt röra sig på olika abstraktionsnivåer. En av nivåerna är argumentationens logik. För att lösa medicinska problem måste man utöver att känna till medicinska fakta, etiska principer och teorier, även kunna reflektera logiskt. Om grunderna till argumentationen är i konflikt med varandra eller om resonemangskedjan är felaktig kan inte heller slutsatserna anses vara trovärdiga.

Mål för etisk argumentation är en logisk och motiverad helhet som liknar den som tillämpas i vetenskapliga resonemang inom medicinen i allmänhet. Med tanke på etik omfattar denna dock en betydande princip: att bara vädja till sina åsikter eller känslor är inte en tillräcklig grund och duger inte som enda argument. Precis som i evidensbaserad medicin måste grunderna för etisk argumentation kunna motiveras av faktorer som finns ”utanför huvudet” på framställaren, med andra ord med motiveringar som kan ses och ifrågasättas även av andra människor.

Skälen till felslut kan variera och hela felslutstemat konceptualiseras på olika sätt. En av definitionerna för retorik eller talekonst, som studerats sedan antiken, är att man genom argumentationen försöker övertyga diskussionspartner och få dem att hålla med om ens egna åsikter, oavsett sanningen. Retoriska medel och felaktiga men övertygande argumentationssätt kan användas mer eller mindre medvetet för att påverka andra människor. För att undvika argumentationsfel är det viktigt att identifiera vanliga retoriska medel och typer av felresonemang. Därtill lönar det sig att identifiera sina egna motivationsfaktorer: vill man debattera för att hitta sanningen, en gemensam konsensus eller genomdriva sin egen åsikt?

I en filosofisk argumentationsanalys strävar man efter att så tydligt, otvetydigt och sammanhängande som möjligt specificera och beskriva den aktuella frågan och de argument som framförs till stöd för eller emot argumentet. Genom att göra resonemanget bakom argumenten så transparent som möjligt kan man identifiera och urskilja subjektiva åsikter, kulturella fördomar och många andra problematiska motiveringar från hållbara argument. Genom att öppna kedjan av argument och slutsatser som dras av dessa kan andra parter i debatten bedöma både argumentens godkännbarhet och resonemangskedjans logik. Överfört till det praktiska livet är målet inte bara en policy som alla enats om (såsom läkare, patienter och släktingar), utan även en gemensam uppfattning om varför man valt just denna linje.

Under de senaste decennierna har felslut inom olika discipliner undersökts mer och mer genom begreppet kognitiv bias. I bakgrunden finns empirisk forskning om att människor tenderar att betona sin tolkning av egna observationer på vissa sätt. Dessa vanor är ofta inte rationella (baserade på argumentationsanalysens ovannämnda ideal), men inte heller individuellt varierade eller slumpmässiga, utan systematiskt förvridna. Med andra ord har människohjärnan inbyggda tendenser för vissa typer av resonemangsprocesser, av vilka en del är ologiska.

Människans tendens att dra felaktiga kognitiva slutsatser, tänka dunkla tankar eller frestas att manipulera andra bör inte förnekas. Läkaretiken löser alla dessa approacher på samma sätt: målet är att så tydligt och heltäckande som möjligt beskriva argument som stöder olika tillvägagångssätt och sedan jämföra de olika argumentens logik på ett sätt där alla centrala parter godtar lösningen.

SKEDEN AV ATT LÖSA ETISKA PROBLEM

En rationell och konsekvent hantering av etiska problem kan stödjas med hjälp av en systematisk problemlösningsprocess. Detta är särskilt fördelaktigt när tiden är knapp. Flera olika ”algoritmer” för att lösa etiska problem har utvecklats. På grund av etikens natur löser dessa ”algoritmer” emellertid inte automatiskt etiska problem, utan hjälper oss främst att begrunda rätt frågor i rätt ordning.

Glover har sammanfattat resonemanget för etiska frågor i följande steg:

1. Beskrivning och definition av problemet: hypotes
2. Kartläggning av problemet och granskning av föreslagna lösningar
3. Sökande efter den bästa lösningen
4. Säkerställande att den föreslagna lösningen är acceptabel

Centralt för beskrivningen av problemet är att i mån av möjlighet skilja på medicinska frågor och värdefrågor. Ibland kan ett vårdbeslut kännas som ett etiskt problem bara för att man inte känner till de medicinskt mest sannolika konsekvenserna av olika behandlingsalternativ, eller inte har hunnit fråga om patientens åsikt. Centralt är alltså att identifiera den genuint etiska del av ett problem som inte kan lösas till exempel genom att fördjupa sig i den medicinska litteraturen.

Utforskning av föreslagna lösningar kräver förståelse för kraven i lagstiftning, behandlingsrekommendationer och de olika etiska riktlinjer som anges i denna bok också. En mer filosofisk analys direkt av olika principer eller teorier om etik för hand kan också ifrågasättas om läkaren har tid och önskan att överväga saken djupare.

Att söka den bästa lösningen innebär att jämföra de alternativa lösningarna och deras grunder så transparent, ärligt och öppet som möjligt. På grund av kognitiv bias kan andra människors hjälp vara mycket värdefull i detta skede.

Då en resonemangskedja som ibland verkar helt logisk i praktiken kan leda till absurda resultat är det viktigt att se till att lösningen är godtagbar. Inom hälsovården är till exempel maximering av hälsofördelarna en allmänt accepterad princip, som ändå inte kan leda till slutsatsen att döda en obotligt sjuk patient för att möjliggöra transplantationer. Att säkerställa slutsatsernas godtagbarhet bidrar alltså till att förhindra felslut, samt till att korrigera argumentationen och göra den mångsidigare.

När man närmar sig frågan ur en enskild läkares perspektiv kan sökandet efter en idealisk lösning, enligt Lindqvist, omfatta följande steg och frågor:

1. Vad är motivet för mina handlingar?
2. Vad eftersträvar jag specifikt med min lösning?
3. Vilka tillvägagångssätt är godtagbara i denna situation?
4. Vilka konsekvenser har min lösning?

Som en del av etisk reflektion är det alltid viktigt att begrunda egna motiv och behandlingsmål. Är vårt motiv att hjälpa patienten eller något annat, såsom att avsluta en besvärsprocess? Är målet med behandlingen att bota patientens sjukdom, att lindra lidande eller att stödja patientens autonomi? Reflektionen hänger ihop med vilket slags yrkesroll läkaren internaliserat.

Utbudet av godtagbara tillvägagångssätt begränsar dock alternativen för en lösning till en specifik, vanligtvis ganska liten uppsättning alternativ, som bygger på medicinska fakta (vad respektive behandling leder till, vad som kan gynna patienten), juridiska normer (att man bör följa patientens beslut att vägra behandling, samt erbjuda hen andra alternativ) samt etiska principer (till exempel respekt för autonomi, skapande av fördelar och undvikande av skada, samt rättvisa).

VÄRDE- ELLER SAKFRÅGA?

Det är ofta svårt att skilja på värdefrågor och fakta. Men det är dock av största vikt för att lösa problemet på rätt sätt. Medicinska problem som kan lösas med empirisk information bör inte lösas genom etiskt resonemang.

Frågan är lika viktig även i den andra riktningen. Enligt David Humes princip publicerad redan år 1739 kan sakernas tillstånd inte leda till slutsatser om hurdant sakernas tillstånd borde eller inte borde vara. På samma sätt som man inte kan härleda medicinsk information från etiska principer kan man inte heller härleda etiska normer eller moraliska påståenden från medicinska fakta. Denna ”Hume’s Law” förklarar till exempel varför en behandlingsrekommendation i teorin bara är en rekommendation: medicinska fakta berättar vilka effekter respektive behandling sannolikt kommer att få, men inte hur en enskild patient bör behandlas. Ett behandlingsbeslut kräver alltid en moralisk bedömning av vilka resultat som är viktiga för patienten, läkaren och hälsovårdssystemet. Patienten får vägra behandling på basis av sina egna värderingar, och naturvetenskapliga fakta kan inte göra detta beslut moraliskt felaktigt.

Då det är viktigt att skilja på värde- och faktafrågor är det ofta motiverat att öppna denna del av resonemangsprocessen mer detaljerat. Enligt BMA kan resonemangskedjan se ut till exempel så här:

1. Identifiera att situationen gäller ett etiskt problem och inte bara en klinisk oklarhet om rätt behandlingslinje.
2. Sträva efter att specificera och beskriva problemet så tydligt som möjligt. Vilket etiskt problem är det fråga om?
3.  Skaffa behövlig tilläggsinformation, samla bland annat nödvändiga empiriska fakta, ta reda på patientens åsikt och konsultera eventuellt kollegor.
4. Ta reda på relevanta normer, bland annat lagstiftning och etiska riktlinjer samt behandlingsrekommendationer.
5. Fundera på nytt på ärendet: kan det lösas med dessa uppgifter?
6. Om svaret är ja, motivera dina beslut så tydligt som möjligt för dig själv och om nödvändigt för andra.
7. Om svaret är nej, börja först i detta skede analysera frågan med hjälp av etiska principer.

Modellens bärande tanke är pragmatism: det lönar sig att avgöra behandlingsbeslut med så tydlig och enkel argumentation som möjligt och gå vidare till mer komplext etiskt resonemang först när det är absolut nödvändigt.

SAMMANFATTNING

Ibland måste läkaren lösa komplexa etiska problem under trycket av kliniskt arbete. I så fall lönar det sig att hålla en enkel resonemangsram som kan göra det lättare att närma sig problemet. Med tanke på professionell utveckling lönar det sig med tiden att efteråt fundera på beslutens riktighet i ljuset av etiska principer.

Etiska problem analyseras utgående från olika etiska teorier och principer. Men utan ett sammanhängande tänkande, en öppen resonemangskedja och andra människors åsikter kan man av dessa teorier i praktiken härleda hur fantasifulla slutsatser som helst. En öppen växelverkan med andra människor är central för utvecklingen av etisk argumentation: när man tillsammans begrundar en fråga är det lättare att hitta en hållbar grund för beslutsfattandet, en sammanhängande argumentation och ett resultat som alla kan godta.

LÄS MER
Jonathan Glover. Causing Death and saving lives. Penguin books 1977.
Medical Ethics Today. The BMA’s handbook of ethics and law, 2nd ed. BMJ publishing group 2004.
Lista tavallisimmista retoriikan keinoista eli argumentaatiovirheistä. https://fi.wikipedia.org/wiki/Argumentointivirhe
Martti Lindqvist 1996: Etiikan merkitys lääkärin työssä. Teoksessa: Lääkärin etiikka, Finlands Läkarföbund 1996.