Prioritering innebär ordagrant att ställa saker och ting i angelägenhetsordning. I hälso- och sjukvården är prioritering nödvändig eftersom de vårdresurser som står till buds inte räcker till för allt som anses viktigt eller för all den vård som potentiellt kunde vara till nytta för patienterna. Prioritering i vården har alltid förekommit. De flesta vårdbeslut inbegriper en prövning av alternativa kostnader: på samma tid och med samma resurser kunde man ha vårdat en annan patient. Att välja i vilken ordning patienterna i vårdkön behandlas är ett exempel på vardaglig vårdprioritering.

Utgångspunkten för prioriteringsdebatten är medicinens och vårdens gränser – samtliga hälsorelaterade behov och önskemål kan inte och bör inte tillgodoses med hälso- och sjukvårdens metoder. Den snabba medicinska utvecklingen har ökat möjligheterna att hjälpa människor men har samtidigt skapat ett tryck på ständigt ökande kostnader.

VAD ÄR PRIORITERING?

I vid bemärkelse kan prioritering ses som en del av läkarens dagliga arbete då hen ställer ärenden i angelägenhetsordning. Prioritering är till exempel analys av olika behandlingars för- och nackdelar eller bedömning av vilka patienter som behöver brådskande vård i en joursituation. Ofta uppfattas prioritering snävare som ett behov av att inte erbjuda vissa behandlingar på grund av knappa resurser. Då är emellertid ”ransonering” ett adekvatare begrepp än ”prioritering”. Det är också viktigt att skilja mellan prioriteringsdiskussionen och från effektiveringen av hälso- och sjukvården, vars syfte är att minska behovet av prioritering. Prioriteringsbehovet upprätthålls bland annat av den tekniska utvecklingen, den stigande kravnivån, befolkningens åldrande och medikaliseringen (se Medikalisering).

Prioriteringen inom hälsovården kan diskuteras ur två olika synvinklar. Dels kan man dryfta prioriteringens önskade resultat, det vill säga hur stor del av skatteintäkterna som borde ges till hälso- och sjukvården och hur dessa resurser ska fördelas inom vårdsystemet. Dels kan man dryfta metoder för rättvis prioritering, det vill säga hur, var och av vem dessa beslut borde fattas. Debatten om ett rättvist prioriteringssystem har varit livlig under de senaste tjugo åren. Numera ses prioriteringen som en fortgående process. Någon process där vi med ett slag skulle ha färdiga prioriteringskriterier kommer knappast någonsin att uppfinnas. Det handlar också om förhållandet mellan å ena sidan expertis och fakta och å andra sidan politiska och andra samhälleliga värdeval.

Inom hälso- och sjukvården sker prioritering på olika samhällsnivåer:

• Besluten om resursfördelningen mellan olika samhällssektorer fattas i statens och kommunernas budgeter.
• Besluten om resursfördelningen inom hälso- och sjukvården fattas på samkommuns-, kommun- och sjukhusnivå. Nationellt styrs detta beslutsfattande av enhetliga grunder för icke-brådskande vård och tjänsteutbudsrådets rekommendationer.
• Vårdpersonalen fattar prioriteringsbeslut i vården av enskilda patienter.
• Människorna fattar prioriteringsbeslut då de väljer om de satsar sina pengar på hälsovårdstjänster och läkemedel eller någonting annat.

KRITERIER OCH PRINCIPER FÖR PRIORITERING

Gränsdragningen för vad som är tillräckliga resurser och tjänster för hälso- och sjukvården är svår. Det är väsentligen en politisk fråga som inte är särskilt klart definierad i vår nuvarande lagstiftning.

Lagstiftning som styr prioriteringen

I Finland bygger prioriteringen inom hälso- och sjukvården på grundlagen (731/1999), som stadgar:

”Det allmänna skall, enligt vad som närmare bestäms genom lag, tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa”. Grundlagen ger inte patienten subjektiv rätt till all tänkbar hälso- och sjukvård.
Vad som ska anses vara tillräckligt är en tolkningsfråga som inte definierats särskilt noggrant i lagstiftningen.

Hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) stadgar:
“Kommunerna ska anvisa tillräckliga resurser för främjandet av hälsa och välfärd, som utgör grunden för statsandelen för den kommunala basservicen, och för hälso- och sjukvårdstjänster.”

”Sjukvården ska genomföras med beaktande av patientens behov av medicinsk eller odontologisk behandling och i enlighet med de enhetliga grunderna för vård.”

”Social- och hälsovårdsministeriet leder arbetet med att genomföra de riksomfattande enhetliga grunderna för medicinsk eller odontologisk vård. Tillsammans med Institutet för hälsa och välfärd gör ministeriet upp de enhetliga grunderna för vård.”

”Tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården omfattar medicinskt och odontologiskt motiverad prevention av sjukdomar, medicinskt och odontologiskt motiverade undersökningar för att upptäcka sjukdom samt medicinskt och odontologiskt motiverad diagnos, vård, behandling och rehabilitering.

Tjänsteutbudet omfattar dock inte sådana hälso- och sjukvårdsåtgärder och undersökningar eller sådan vård, behandling och rehabilitering som innebär en orimligt stor risk för patientens liv eller hälsa i förhållande till de hälsofördelar som kan uppnås eller vars effekt är liten och vars kostnader är orimliga i förhållande till de hälsofördelar som kan uppnås och det terapeutiska värdet.

En patient kan undersökas och behandlas med en medicinsk eller odontologisk undersöknings- och behandlingsmetod som inte hör till tjänsteutbudet, om det är medicinskt nödvändigt på grund av en sjukdom eller skada som allvarligt hotar patientens liv eller hälsa med beaktande av patientens hälsotillstånd och den förväntade sjukdomsutvecklingen.”

”I anslutning till social- och hälsovårdsministeriet finns tjänsteutbudsrådet för hälso- och sjukvården som har i uppgift att följa upp och bedöma tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården och att lämna rekommendationer om vilka hälso- och sjukvårdsåtgärder, undersökningar samt vård- och rehabiliteringsmetoder som ska höra till eller uteslutas ur tjänsteutbudet.”

Lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992) stadgar:
”Var och en som varaktigt bor i Finland har utan diskriminering och inom gränserna för de resurser som vid respektive tidpunkt står till hälso- och sjukvårdens förfogande rätt till sådan hälso- och sjukvård som hens hälsotillstånd förutsätter.”

Riksdagens justitieombudsman har i sina avgöranden konstaterat (till exempel 921/4/04, 2005, Dnr 1863/4/11, 2013) att

• det enligt lagen inte går att motivera ett beslut om vägrande av exceptionellt dyr vård med att resurserna är begränsade och att så många andra patienter i annat fall blir utan vård
• kategorier av patienter med vissa sjukdomar inte kan uteslutas från ansvaret att arrangera specialiserad sjukvård
• förbudet mot diskriminering är en central fråga för hälsovårdens rättvisa när det gäller att förverkliga grundläggande rättigheter inom vårdlösningar
• ingen annan prioritering i enskilda vårdfall är laglig än sådan som gäller sjukdomen, vårdbehovet och vårdens verkningsfullhet
• grunden för tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster bör vara patientens nödvändiga, medicinskt motiverade vårdbehov enligt vad hens hälsotillstånd kräver

Avgörandenas motiveringar har kritiserats bland annat för att resurserna i praktiken är begränsade och att den princip som föreskrivs inte alltid kan omsättas i praktiken.

Prioriteringen bör bygga på etiskt godtagbara principer. Den mest centrala är principen om människovärde: alla människor är likvärdiga och de har samma rättigheter oavsett sina egenskaper eller sin ställning i samhället. En annan viktig princip är solidaritetsprincipen, det vill säga prioritet efter behov: patienter med samma vårdbehov bör ges samma vård. En tredje prioriteringsprincip är kostnadseffektivitetsprincipen: de alternativ bör väljas som i förhållande till de resurser de kräver ger patienterna största hälsa eller livskvalitet. En vårdform kan således vara effektiv men inte tillräckligt kostnadseffektiv för att det vore motiverat att använda den inom den offentliga hälso- och sjukvården.

I prioriteringsdebatten intar kostnadseffektiviteten ofta en central roll, eftersom den är en teknisk och åtminstone delvis mätbar fråga. Ett syfte med betoningen av kostnadseffektiviteten är också att effektivera hela verksamheten för att därigenom minska behovet av reglering på grund av resursbrist. Prioriteringsdebatten förutsätter djupaste möjliga kunskaper om hälsovårdens kostnader och effekter; i praktiken är dessa kunskaper dock ofta högst bristfälliga, bland annat för att kostnadseffektiviteten delvis är bunden till systemet, tiden och många kulturella faktorer.

Förutom kostnadseffektiviteten måste man känna till och acceptera de värden och etiska principer som påverkar beslutsfattandet. Prioriteringen kan inte bygga enbart på att eftersträva största möjliga folkhälsonytta, eftersom frågan om hälso- och sjukvårdens rättvisa fördelning då hamnar i skymundan. Man anser inte det rättvist att låta bli att ge dyr behandling mot svåra sjukdomar, trots att man med samma belopp kunde vårda många som lider av lindrigare sjukdomar. Samma folkhälsonytta kan uppnås med mycket varierande medel. Som en indikator för bedömning av metoder kan vi använda QALY, en beräkningsformel som används för att mäta förbättringen av levnadsår och livskvalitet som olika behandlingar ger.

Patienternas värderingar och åsikter får allt större betydelse i fördelningen av hälso- och sjukvårdens resurser. Enskilda patienter kan ge en och samma vård eller behandling mycket olika värde, och patientens åsikter måste respekteras i vårdbeslutet. Patienten kan anse sig behöva behandling i en situation där läkaren bedömer att det inte finns ett liknande medicinskt behov. I slutändan är det proffset som fattar beslutet, även om patienten ska höras. Resurser ska inte fördelas enbart utifrån efterfrågan, eftersom den inte alltid motsvarar patienternas faktiska behov och därför inte alla gånger effektivt främjar hälsan.

Patientens ålder som ett prioriteringskriterium har motiverats med att favorisering av unga är ett sätt att försöka ge dem lika möjligheter att också bli gamla. Ålder som prioriteringsgrund anses dock inte harmonisera med läkaretiken. Detta konstateras till exempel i World Medical Association WMA:s Genèvedeklaration. I vissa fall kan det vara motiverat att gynna unga, till exempel då åldern korrelerar med operationsrisken eller möjligheten att få faktisk nytta av behandlingen. Patientens ålder ska emellertid helst alltid bedömas individuellt, för i vissa fall kan en äldre ha större nytta av ett ingrepp än yngre, eller också kan det ur rehabiliteringssynpunkt vara viktigare för en äldre än för en yngre att snabbt få vård.

Också andra prioriteringsgrunder har föreslagits, såsom individens egen roll i försämring av hälsan (livsstilssjukdomar till följd av rökning eller brist på motion), förväntad samhällsnytta av att individens arbetsförmåga återställs, antalet människor som individen försörjer samt individens samhälleliga ställning eller meriter. Alla dessa är intuitiva, men vid närmare granskning etiskt problematiska prioriteringsgrunder. Förda till sin spets skulle de leda till ohållbara resultat. Enligt den i Finland gällande läkareden lovar läkaren att fylla sin plikt som läkare mot var och en utan diskriminering. Det är oförenligt med läkaretiken att selektera patienter på andra grunder än medicinska.

PRIORITERING I DEN FINLÄNDSKA HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN

I Finland har beslutsprocesserna i prioriteringsfrågor inte av hävd varit särskilt transparenta. Det har varit brukligt att väva in prioriteringarna i andra beslut och att fastställa dem på flera olika beslutsnivåer och på ospecificerade grunder, vilket skett som ett resultat av oklara processer. Det finns dock vissa metodiska och öppna prioriteringssystem på systemnivå. Till dessa hör bland annat grunderna för icke-akut specialistvård, systemet för läkemedelsersättning, det nationella vaccinationsprogrammet och screeningprogrammen.

Social- och hälsovårdsministeriet har sedan 2005 fastslagit enhetliga grunder för icke-brådskande specialiserad sjukvård. Läkarna använder dessa rekommendationer som vägledning då de fattar vårdbeslut. Utöver dem ska läkarna beakta patientens individuella livssituation och vårdbehov. En läkare kan också av grundad anledning avvika från rekommendationerna.

År 2014 inrättades Tjänsteutbudsrådet, som ger rekommendationer om vilka hälso- och sjukvårdsingrepp och undersökningar samt behandlings- och rehabiliteringsmetoder som ska ingå i eller avgränsas från tjänsteutbudet. Rådets rekommendationer omfattar emellertid endast en liten del av hälso- och sjukvårdens verksamhet.

LÄKARENS ROLLER I PRIORITERING

Klyftan mellan de resurser samhället anvisar för hälso- och sjukvården och medicinens möjligheter växer kontinuerligt. Då läkaren traditionellt strävar efter att vårda sina enskilda patienter på bästa möjliga sätt skapar detta även en konflikt mellan läkarens strävan och hens resurser. Läkaren måste i praktiken arbeta för patientens bästa inom ramen för de resurser som ställts till hens förfogande.

Läkarna spelar en central roll i hälso- och sjukvårdens prioriteringsbeslut i och med att de besitter den nödvändiga medicinska expertisen. Det är dock viktigt att hålla isär kliniskt verksamma läkare som fattar vårdbeslut i enskilda fall och läkare som arbetar inom den offentliga hälso- och sjukvårdsförvaltningen eller i expertuppgifter. Det är läkarnas skyldighet att lyfta fram sin kunskap om resursbehovet och om vilka konsekvenser olika prioriteringsbeslut har för patienterna.

I enskilda vårdbeslut måste läkaren ha den kliniska autonomi som behövs för att i samråd med patienten verka för patientens bästa – med beaktande av de ramvillkor som föreskrivs utanför vårdhändelsen. Patienten har rätt att få information om tillbudsstående behandlingsalternativ, deras konsekvenser och kostnader samt att delta i besluten om sin egen vård. Då patienten på grund av prioritering inte kan få behövlig vård inom den offentliga sektorn bör läkaren informera patienten om saken och diskutera beslutets konsekvenser för hens fortsatta vård.

På högre nivå i beslutsmaskineriet arbetar läkare sällan som beslutsfattare men ofta som experter. Många hälso- och sjukvårdsfrågor är uttryckligen politiska, och det är i sista hand det allmänna, i synnerhet det demokratiska beslutsmaskineriet, som ansvarar för rättvisan inom hälso- och sjukvården.

Prioriteringsbesluten inom hälso- och sjukvården bör vara så transparenta och klart definierade som möjligt. Motiveringarna och beslutsprocesserna bör vara allmänt accepterade, rättvisa och offentliga. Medborgarna bör ha rätt att aktivt delta i beslutsprocesserna i prioriteringsfrågor.

LÄS MER
Autti-Rämö I m.fl. Priorisointi ei ole tunnepeliä. Finlands Läkartidning 2018;73:2985.
Kekomäki M. Etiikasta ekonomiaan – ja takaisin. Kustannus Oy Duodecim, 2019.
Lindqvist M. Terveydenhuollon valinnat – Eettisiä näkökohtia. Duodecim 2004;120(4):381–6.
Miten terveydenhuollon valinnat pitäisi tehdä? Diskussion på Terveysfoorumi 11.5.2012. Finlands Läkartidning, bilaga 16.11.2012 46/2012 vsk.67, s. 13–15.
Tjänsteutbudsrådet: https://palveluvalikoima.fi/
Priorisointi – terveydenhuollon valinnat. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim r.y:n koolle kutsuman priorisointineuvottelukunnan kannanotto. Duodecim 2000.
Saarni S, Vuorenkoski L. Terveydenhuollon säännöstely, markkinatalous ja lääkärin rooli. Duodecim 2003;119:993–1000.
Tarve terveydenhuollossa - kuka määrittää? ETENE julkaisuja 18, 2006.
Terveysfoorumi 2011 – Terveydenhuollon valinnat. Seminarierapport.
http://www.terveysportti.fi/kotisivut/docs/f1813512239/terveysfoorumi2011.pdf
Enhetliga grunder för icke-brådskande vård 2019. SHM:s publikationer 2019:22. https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161809/STM_2019_022J.pdf?sequence=7&isAllowed=y