I ett idealiskt hälsovårdssystem stöder lagstiftning, finansiering, ledning och förvaltning som helhet systemets grundläggande uppgift: att ge patienterna god vård. I det verkliga livet uppnås inte detta ideal.

Hälsovårdssystemet samt läkarens och patientens roller genomgår en stor brytning. Själva kärnan i hälso- och sjukvården, mötet mellan läkare och patient, sker allt oftare i stora organisationer och därtill virtuellt. Vårdtekniken har blivit allt mer komplicerad och kostnaderna har stigit. Nu krävs specialkompetens och multiprofessionellt samarbete.

De bättre vårdresultaten har skapat nya utmaningar för långvården. Läkarens roll som koordinator för en vårdprocess i flera organisationer blir allt viktigare, samtidigt som patientens roll som subjekt för sin egen behandling växer. Krävande patienter gör arbetet mer utmanande. Vården betalas allt oftare av en offentlig aktör, arbetsgivare eller försäkringsinrättning, men sällan helt av patienten själv. Också betalaren ställer allt oftare krav på information, effektivitet och begränsning av kostnader. Rättsskyddets betydelse ökar då utomstående aktörer allt oftare vill ta del av konfidentiella patientuppgifter och trycket på övervakning av yrkesverksamheten ökar.

Trycket på en integrering av social- och hälsovården växer också. EU:s reglering omfattar allt fler sektorer inom hälso- och sjukvården. Social- och hälsovårdsreformen som man i åratal väntat på och planerat förändrar verksamhetsmiljön. Det föds nya frågor om läkaretik. Läkaren måste allt oftare tänka på hela befolkningens eller olika befolkningsgruppers hälsa i stället för bara en enskild patients. Då resurserna alltid är begränsade kan en satsning på att behandla en patient ta resurser som skulle gagna många andra patienter. Denna sociala debatt var starkt framme under coronapandemin, då man övervägde intensivvårdsplatsernas tillräcklighet.

Läkarna bör i egenskap av experter delta i debatten om hälso- och sjukvårdens resurser och organisation. Hälso- och sjukvårdens krav kan stå i konflikt med läkarens och patientens mål, vilket gör läkarens kliniska autonomi nödvändig som kärnan i en förtroendefull patient-läkarrelation – men även hotar denna. Den grundläggande frågan är om läkarens plikt att i första hand verkställa sin patients intressen eller samhällets och olika företags varierande anvisningar och önskemål.

LÄKAREN OCH PATIENTEN I DEN FINLÄNDSKA HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN

Enligt grundlagen (731/1999) har medborgarna rätt till tillräckliga hälso- och sjukvårdstjänster, varom stadgas närmare i lag. Enligt lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992) har var och en som varaktigt bor i Finland utan diskriminering rätt till sådan hälso- och sjukvård av god kvalitet som hens hälsotillstånd förutsätter. Kommunerna är skyldiga att anordna hälsovårdstjänster inom ramen för de tillgängliga resurserna. Vården ska ges med respekt för patientens självbestämmanderätt och i samråd med patienten. Läkare som sköter uppgifter inom den offentliga vården står i tjänsteförhållande till kommunen och samkommunen och arbetar med tjänsteansvar. I den rollen berörs läkare både av de allmänna bestämmelserna om en tjänstemans ställning och av bestämmelserna om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården.

Fram till början av 1990-talet strävade man efter att skapa en enhetlig praxis i hela landet genom Medicinalstyrelsens nationella bestämmelser och anvisningar. Då denna centralstyrning inklusive den styrning med hjälp av statsandelar som den var förknippad med lades ner, övergick makten och ansvaret till kommunerna. Hälso- och sjukvårdens organisation och andra faktorer som styr läkarnas arbete varierar i kommunerna och samkommunerna, samtidigt som många andra lagstadgade skyldigheter konkurrerar om kommunernas resurser. Då till exempel kostnaderna för specialiserad sjukvård har ökat under de senaste decennierna har kommunerna sparat inom utveckling av primärvården. Kontrollen över kostnaderna för den egna verksamheten har blivit allt centralare. En läkare bör dock i alla situationer bedöma totalkostnaderna för samt för- och nackdelarna av sina lösningar oavsett finansiär.

Kommunerna svarar för att anordna sådan hälso- och sjukvård för sina invånare som de behöver, antingen genom att själv producera tjänsterna eller genom att köpa dem utifrån. Den specialiserade sjukvårdens tjänster produceras av den samkommun till vilken kommunen hör. Den finländska hälso- och sjukvårdens finansieringssystem är det mest splittrade i hela Europa. År 2020 fanns det sammanlagt 310 kommuner och 20 sjukvårdsdistrikt i Finland. Social- och hälsovårdstjänster har dock under de senaste åren kombinerats med landskapens samkommuner. För vissa hälso- och sjukvårdstjänster har ansvaret lagts på försäkringssystemet (såsom sjukvård som ska ersättas från olycksfallsförsäkringen) och privata sjukvårdsförsäkringar har blivit vanligare. Den ekonomiska styrningen är oundvikligen splittrad och varierande. I ett dylikt system blir läkarens ansvar allt större då det gäller att bevaka patienternas bästa, följa utvecklingen inom sitt verksamhetsområde och reagera på denna.

Enligt regeringens förslag till riksdagen i december 2020 ska 21 välfärdsområden inrättas i Finland till vilka de uppgifter inom social- och hälsovården och räddningsväsendet som kommunerna och kommunförbunden för närvarande ansvarar för överförs. Personalen skulle övergå i anställning hos välfärdsområdena. Lagarna föreslås träda i kraft stegvis senast i början av 2023.

ANSVAR FÖR BEFOLKNINGENS HÄLSA

De flesta läkare sköter enskilda patienter, och många etiska problem hänför sig till patient-läkarrelationen. Läkarna blir i sitt arbete också tvungna att beakta olika befolkningsgruppers eller hela befolkningens hälsa. Läkareden kan anses ha en socialetisk dimension: ”Läkarens plikt är att skydda människoliv och lindra lidande. Hans främsta mål ska vara att främja hälsa och övervinna sjukdom.” Detta kan anses innehålla ett socialt ansvar för allmänna omständigheter som påverkar befolkningens hälsa, till exempel levnadsvanor och miljöns tillstånd.

Ofta är det svårt att avgöra vad som är bäst med tanke på hela befolkningens hälsa. Att avgränsa insatserna till några sjukdomar eller specialuppgifter leder långt ifrån alltid till önskat resultat. Det förbättrar i allmänhet inte heller vare sig befolkningens hälsotillstånd eller främjar målbefolkningens välbefinnande. Vanligen har man lyckats bättre då vårdsystemet är enhetligare och tjänsterna inriktade på centrala problem på gräsrotsnivå. Det är bra att omsorgsfullt väga för- och nackdelarna med olika alternativ mot varandra, prova på verksamhet och välja den lösning som med hänsyn till målen verkar ge det bästa resultatet.

Om någon del av vården sköts optimalt – i den mån det ens är möjligt – leder det ofta till att andra delområden blir lidande. I praktiken är man tvungen att göra kompromisser och prioriteringar. Detta är förknippat med svåra etiska frågor (se Prioritering i vården).

Huvudansvaret för den offentliga hälso- och sjukvårdens resurser ligger hos kommunernas politiska beslutsfattare. Läkaren har sitt sakkunnigansvar. Med stöd av sin kunskap måste hen för de politiska beslutsfattarna och allmänheten anföra skäl för de olika alternativens fördelar och nackdelar. Läkarens syn på de vårdresurser som den befolkning hen svarar för behöver, kan avvika från de kommunala politiska beslutsfattarnas syn. Detta upphäver inte läkarens professionella ansvar för sina val av behandlingsmetoder. I dessa får hen stöd inte bara av lagen utan också av olika evidensbaserade vårdrekommendationer, som dock inte kan ersätta läkarens eget omdöme och egna slutsatser.

Situationen blir yrkesetiskt svår om läkaren upplever att hen på grund av bristande resurser inte kan sköta sina patienter tillräckligt väl. Läkaren ska verka för att patienterna får den vård de behöver. Enligt läkarens etiska regler ska hen aktivt arbeta för att kunna följa riktlinjernas förpliktelser och principer i sitt arbete. Om detta inte förverkligas måste läkaren rannsaka sitt samvete och rentav fråga sig om hen kan fortsätta i sin tjänst.

Läkare har inte någon formell beslutanderätt i kommunernas beslutande organ. Däremot kan en läkare ha föredragandeansvar. Etiskt sett är detta följdriktigt; ansvarsfördelningen mellan experten (läkaren) och politiskt ansvariga beslutsfattare (kommunen och den representativa demokratins aktörer) är klart definierad. Ansvarsfördelning och fruktbart tankeutbyte mellan olika intressegrupper är en förutsättning för ändamålsenliga lösningar.

En föredragande läkare kan kritiseras om hen inte har följt utvecklingen inom sitt område eller skaffat sig kunskaper om och erfarenheter av de lösningar hen rekommenderat, eller om hen uppträder som sakkunnig trots bristfälliga kunskaper. De som fattar beslut på basis av föredragningen kan kritiseras om politisk ändamålsenlighet kör över ett evidensbaserat beslutsförslag. Om föredraganden anser att beslutet är felaktigt måste hen ge ett avvikande yttrande i beslutet. I så fall har hen agerat i enlighet med sitt tjänsteansvar. Såväl beslutsfattare som sakkunniga kan kritiseras om de undersökningar och bedömningar som besluten förutsätter inte gjorts eller om de beslut som fattats med stöd av resultat från dessa inte presenterats på ett objektivt och lättfattligt sätt.

KLINISK AUTONOMI OCH PROFESSIONELL STYRNING

Läkarens kliniska autonomi är en förutsättning för en förtroendefull patient-läkarrelation. Läkaren ska fatta sina beslut om patientarbetet oberoende och självständigt, vilken organisation hen än arbetar inom. På samma sätt ska läkaren vara oberoende och självständig i förhållande till sin patient och hens krav på vård, samt till patientens arbetsgivare och försäkringsbolag, så att hen förmår hålla sig till medicinskt grundade vårdformer. Detta utesluter inte givande av medicinskt motiverade riktlinjer på arbetsplatsen.

Då vården nu genomgår en strukturomvandling i Finland, blir frågan om läkarens kliniska autonomi central både ur etisk synvinkel och med tanke på patienternas rättigheter. Lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) innehåller bestämmelser om särskilda rättigheter och skyldigheter för läkare och tandläkare. Enligt lagen beslutar legitimerade läkare, tandläkare, eller vikarierande medicine eller odontologie studerande om medicinska eller odontologiska undersökningar av en patient, ställer diagnos och beslutar om vård och behandling. Läkare och tandläkare har även rätt att ordinera läkemedel och utfärda läkarintyg.

Finlands Läkarförbunds och Finlands Tandläkarförbunds etiska regler samt läkareden bildar grunden till den professionella styrningen av läkarnas och tandläkarnas arbete (se Etik, etiska deklarationer och lag, Tillsynen över läkarverksamheten). En fortgående levande debatt om etiska principfrågor är viktig, eftersom omständigheterna är föränderliga och nya utmaningar oavbrutet uppstår. Läkarna känner själva bäst till sina egna arbetsförhållanden. Därför ska läkarna aktivt följa sin samtid och ta ställning till aktuella frågor. Enbart utifrån kommande normer och influenser, såsom professionella anvisningar och landets lagar, är inte en tillräcklig garanti för att läkaren handlar etiskt. Läkarens primära rättesnöre ska vara respekt för patienten och omsorg om patientens välbefinnande och rättigheter.

Läkarens lagliga rätt att ställa diagnos och ordinera vård kan komma i konflikt med andra normer och styrredskap. Till exempel har vårdarnas bedömning av vårdbehov som åtföljt vårdgarantin och vårdarreceptet orsakat en debatt om vem som i slutändan bär ansvaret för vårdbesluten. Oftast beror sådana konfliktsituationer på ekonomiska begränsningar. Då kommunala instruktioner, budgetbegränsningar eller andra direktiv som utfärdats utanför det kliniska arbetet hotar läkarnas möjligheter att ge god vård, ska den lokala läkarkåren sträva efter att genom förhandlingar säkra sin kliniska autonomi och vid behov med stöd från Finlands Läkarförbund eller Finlands Tandläkarförbund försöka rätta till den bestämmelse som orsakat konflikten. Det kan inte anses lagligt att sträva efter arrangemang som överför besluten om patientens vård till personer eller organ som saknar medicinsk utbildning och expertis. De medicinska ledningsansvaren vid hälso- och sjukvårdens verksamhetsenheter definieras i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010; 57 §).

Lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården innehåller centrala bestämmelser om tillsynen över läkaryrket, som sköts av regionförvaltningsverken samt Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården Valvira. Därtill utövar Valvira tillsyn över servicesystemet, inklusive socialvården. I beredningen av sina lösningar anlitar Valvira ett brett nätverk av läkarexperter. I praktiken är det dessa expertläkare som svarar för tillsynens medicinska kompetens. Med tanke på läkarkårens professionella autonomi är det viktigt att de experter som anlitas inom tillsynen också åtnjuter yrkeskårens förtroende (se Tillsynen över läkarverksamheten).
 
LÄS MER
Kekomäki M. Etiikasta ekonomiaan – ja takaisin, Kustannus Oy Duodecim, 2019.
Finlands Läkarförbund. Läkarens autonomi, rumstavla
Wrede S et al. Autonomia ja ammatillisuus käytännön lääkäreiden näkökulmasta, FL/HU-rapport