En chef inom hälso- och sjukvården styrs av olika värdesystem. Detta karakteriseras av en konstant korseld mellan samhällets och individens bästa. Å ena sidan välfärdssamhällets värden, såsom demokrati, säkerhet, jämlikhet och rättvisa, å andra sidan yrkesetiska värden, såsom att verka för den enskilde patientens bästa, samt konfidentialitet. Därtill påverkas verksamheten i varierande utsträckning av den offentliga maktens byråkratiska värden, såsom offentlighet, rättssäkerhet och korrekta förvaltningsprocesser samt av affärsmässiga värden, såsom betoning av ekonomiskt resultat.

De etiska utmaningarna för ledarskapet inom hälso- och sjukvården handlar om att tolka och balansera dessa värdesystem så att systemet i sin helhet på bästa sätt verkar för patienternas bästa. Motstridiga mål får inte leda till att proffsen måste pruta på patientvården till exempel i fråga om evidensbaserade behandlingsmetoder, utan snarare måste chefen se till att trygga proffsens verksamhetsmöjligheter. En ledares ställning i balanseringen mellan olika värdesystem varierar efter hens organisatoriska position: en direktör för ett sjukvårdsdistrikt ska stå närmare den demokratiska välfärdsstatens värden än specialistläkaren, som bär yrkesetiskt ansvar för att en viss patientgrupp får god vård. Då man förstår de olika värdesystemen och då dialogen mellan dem fungerar väl, växer förtroendet inom organisationen och därmed också patienternas förtroende för systemet och dess tjänster.

Inom hälso- och sjukvården krävs ledarskap; enbart traditionell administrering räcker inte längre till. Läkarutbildningen ger en god grund för att förstå vårdservicens logik, välja mellan olika alternativ samt vinna sakkunniga medarbetares förtroende; med andra ord att fungera som ledare och vidareutveckla ledarskapskunskaper.

YRKESETIKEN OCH VÅRDSYSTEMET

Förutom att jämka samman värdesystem ska ledarna inom hälso- och sjukvården jämka samman de olika mål på olika nivåer som vårdsystemet förväntas ha. En viktig etisk konflikt kan nämligen uppstå mellan att en enskild läkare som förväntas följa yrkesetiken och verka för patientens bästa, medan kraven på vårdsystemet som helhet innehåller också annat. Konflikter mellan dessa mål – till exempel att minska hälsoskillnaderna, att främja rättvisa och att verka för den enskilda patientens bästa – är en svår utmaning för ledarskapet. Detta återspeglas också i lagstiftningen:

Lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994, 15 §) fastslår målen för den enskilda anställda:

”Målet för yrkesutövningen i fråga om en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården är att upprätthålla och främja hälsan, förebygga sjukdomar samt bota sjuka och lindra deras plågor.”

Å sin sida fastslår hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010, 2 §) vårdsystemets mål:
“Lagens syfte är att

1. främja och upprätthålla befolkningens hälsa, välfärd, arbets- och funktionsförmåga och sociala trygghet,
2. minska hälsoskillnaderna mellan befolkningsgrupperna,
3. sörja för lika tillgång, kvalitet och patientsäkerhet när det gäller den service som befolkningen behöver,
4. öka klientorienteringen i hälso- och sjukvårdstjänsterna, och
5. förbättra primärvårdens verksamhetsbetingelser och samarbetet mellan aktörerna inom hälso- och sjukvården, mellan de olika kommunala verksamheterna och med andra aktörer när det gäller att främja hälsa och välfärd och att ordna social- och hälsovården.

En viktig uppgift för ledarskapet inom hälso- och sjukvården är att ge personalen möjligheter att arbeta i överensstämmelse med sin yrkesetik samtidigt som organisationens – vare sig den är offentlig eller privat – och samhällets mål blir beaktade. Organisationens arbetskultur och faktiska värden kan antingen underlätta eller försvåra personalens möjligheter att följa sin yrkesetik i arbetet. Ur yrkesetiskt tidsperspektiv har det skett en snabb förvandling av hälso- och sjukvården från ett möte mellan patient och läkare till en komplicerad, multiprofessionell och teknifierad process med många medverkande organisationer. Besparingsförpliktelser kan väsentligt försvåra förverkligandet av yrkesetiken.

Chefen måste komma ihåg sin viktigaste resurs, en kunnig personal, för utan den ger inte heller hälso- och sjukvården resultat: kvalitetsvård av patienter. Chefens huvuduppgift är att se till att det finns tillräckligt med personal, att dess arbetskapacitet är optimal och att arbetstrivseln och välbefinnandet verkligen övervakas och vid behov förbättras. I takt med att digitaliseringen ökar betonas även chefens roll och ansvar i att se till att informationssystemen för hälso- och sjukvård och deras användning inte överbelastar personalen på bekostnad av god patientvård.

KVALITET, UTBUD OCH EFTERFRÅGAN AV VÅRDTJÄNSTER

Ledningen svarar för att utbudet av högklassiga hälsovårdstjänster motsvarar behovet. Med kvalitet har man traditionellt avsett främst kvaliteten på medicinsk kompetens. För att tjänstesystemet ska fungera högklassigt måste man också uppmärksamma verksamhetsenhetens ledning, strukturer, effektivitet, processer och kundservice. Det är varje läkares etiska plikt att sträva efter att utveckla kvaliteten på sitt eget arbete. Chefen måste ta hand om inte bara proffsens kompetens, utan även om organisationens prestanda. En högklassig och effektiv verksamhet kräver fungerande vårdprocesser.

En kontinuerlig förbättring av kvalitet, patientsäkerhet och vårdens tillgänglighet är en central utmaning för ledarskapet. Det är chefens, särskilt läkarchefens, uppgift att minnas och påminna andra om att hälso- och sjukvården ska fungera etiskt hållbart, i patientens och befolkningens bästa intresse. Tjänsteutbudet kan förbättras genom ökade resurser och effektivare arbetsprocesser. I en idealisk situation är organisationen uppbyggd kring patienten så att störande och bromsande element i personalens arbete reduceras till ett minimum. Lika viktigt är att personalen använder sin arbetstid till att göra sådant som är till nytta för patienten. Utmaningen för chefen är att med stöd av proffsen sköta sitt jobb så att hen hela tiden kritiskt utvärderar behandlingar och arbetssätt samt eliminerar dem som inte gagnar patienterna. Slöseri med begränsade resurser är oetiskt. Man måste acceptera att alla goda ting inte kan uppnås samtidigt, utan att man måste göra prioriteringar (se Prioritering i vården). Chefens handlingsfrihet påverkas starkt av ekonomisk styrning och normstyrning, såsom till exempel av vårdgarantin, som garanterar patienterna rätt att få den vård de behöver inom en viss tidsram, samt förordningen om omfattande hälsoundersökning av skolelever, som noggrant föreskriver läkarens användning av arbetstid.

För att säkerställa att systemet fungerar och att patienternas rättigheter verkställs måste man förhålla sig öppet och ärligt till tjänsternas kvalitet. Individer och organisationer måste lära sig av sina kvalitetsavvikelser och misstag. Skadorna och misstagen som ledde till olägenheter är sällan enskilda personers fel. Bristfälliga system utsätter också för fel. Om det är yrkesutövarens etiska skyldighet att identifiera sina misstag och lära sig av dem är det chefens ansvar att bygga upp en organisation och en verksamhetskultur där det är så svårt som möjligt att begå misstag och som gör det möjligt att lära sig av misstag och nära ögat-situationer samt uppmuntrar till att rapportera om dessa.

Utbudet av vårdtjänster skapar efterfrågan, och all efterfrågan bygger inte på behov. Marknadsföring kan till exempel användas för att få människor att önska tjänster som inte ger dem hälsonytta utan kan vara till och med direkt farliga. Det är den enskilde läkarens plikt att bedöma olika vårdformers och undersökningars eventuella nytta och möjliga risker för patienten. På motsvarande sätt ska en chef inom hälso- och sjukvården bedöma vilka slags vårdtjänster det finns ett faktiskt behov för och när människornas välfärd och livskontroll bättre kan gynnas genom andra åtgärder. Onödig medikalisering samt över- och underbehandling ska undvikas både vid behandling av enskilda patienter och i fråga om befolkningen (se Medikalisering, Konsumism).

Människans självbestämmanderätt har fått växande betydelse som ett samhälleligt värde. Detta ökar kravet på klient- och konsumentorientering inom vårdsystemet. Målen för en patientorienterad hälso- och sjukvård bestäms inte endast av hälsonyttan eller dess effekt, trots att dessa är nödvändiga. Viktigt är också tjänsternas kvalitet (som är direkt förknippad med yrkeskompetens), patientsäkerheten (framför allt som indikator för processernas funktionalitet), tjänsternas tillgänglighet och framför allt bemötandet: att interaktionen är högklassig. I bästa fall framhäver patientorienteringen respekten för patientens egna värden och sporrar patienten till eget ansvarstagande. På systemnivå borde patientorienteringen bidra till att de bästa organisationerna och serviceformerna samt de skickligaste yrkespersonerna klarar sig bäst. En central risk med konsumentorientering är en ökad efterfrågan på tjänster som inte producerar någon hälsonytta eller ökar funktionsförmågan (se Medikalisering, Konsumism). Att hålla denna trend i styr i en verksamhetsmiljö med begränsade resurser är en stor utmaning såväl för hela välfärdsstaten som för hälso- och sjukvården.

LEDARE, PENGAR OCH YRKESETIK

Inom hälso- och sjukvården betonas idag pengar, produktivitet och kostnadskontroll. Med en ny förvaltningskultur, ”New Public Management”, har även ledningsmetoder och marknadsmekanismer importerats från företagsvärlden och industrin till vården, med motiveringen att de effektiverar verksamheten. Marknadsmekanismer byggs bland annat genom att beställare och producent skiljs åt och konkurrensutsätts. Beställaren gör en bedömning av befolkningens behov och upphandlar sedan tjänsterna så ”totalekonomiskt” som möjligt. På motsvarande sätt arrangerar producenten tjänsten den anser lämpligt och får därtill ett ekonomiskt incitament för att effektivera tjänsterna, I det försäkringsbaserade systemet är beställaren inte en samhällsaktör (till exempel en kommun), utan försäkringsbolaget, som reglerar verksamhetens kvalitet och innehåll med sina bestämmelser. Den individuella försäkringstagaren bestämmer vilken försäkring hen tecknar och hos vilket bolag hen gör detta.

Ur etisk synvinkel är kärnfrågan hur väl beställaren – det vill säga chefen för den beställande organisationen – kan beställa och därmed övervaka att patienterna faktiskt får tillräckligt goda tjänster såväl från offentliga och privata producenter. Beställaren bör garantera tjänsternas kvalitet och patientsäkerhet, funktionalitet och helhetskostnader med avtalstekniska medel. Detta är svårt framför allt då det är svårt att mäta tjänsternas verkningsfullhet.

Hälso- och sjukvårdstjänsterna måste producera ett mervärde (värdebaserad hälso- och sjukvård). Målen för chefen och systemet som helhet är därför operativ effektivitet, lönsamhet, patientnöjdhet och yrkesfolkets arbetstrivsel (fyrfaldigt mål). Ledningens roll är att skapa förutsättningar för genomförandet av dessa och se till att framskrida etiskt hållbart till målen.

I enlighet med det fyrfaldiga målet kan finanserna övervakas kvantitativt, medan både patienternas och yrkesfolkets nöjdhet kan mätas. Läkarchefen måste kunna använda olika målsenliga indikatorer och vara förtrogen till exempel med hur man mäter styrkor och svagheter i livskvaliteten, samt bidra till att utveckla indikatorer. Läkarchefens kärnkompetensområden omfattar även kommunikation om faktorer som främjar eller hotar tjänsternas kvalitet, svagheter i de befintliga indikatorerna samt effekternas tidsrymd. Till exempel kommer de flesta effekterna av hälsopolitiska och andra beslut om hälsofrämjande att synas först om årtionden.

Då det är svårt att mäta resultaten är det viktigt att de avtalstekniska incitamenten utformas så att de sporrar aktörerna till god kvalitet. Rena kapitationsbaserade avtal och lönesystem uppmuntrar till underbehandling och till att listorna fylls med friska patienter, medan enbart prestationsbaserade avtal uppmuntrar till överbehandling. Ledaren måste både inom den privata och den offentliga sektorn uppmuntra och stödja personalen att göra sitt arbete patientorienterat.

Samtidigt bör man undvika incitament som uppmuntrar till under- eller övervård – eller dålig vård. Överlag är det oklart i vilken mån i synnerhet ekonomiska incitament får människor i professionsyrken – såsom läkare – att arbeta så bra som möjligt. Att betona besparingar som huvudmål är etiskt ohållbart ur proffsens synvinkel och hänger ihop med erfarenheter av illamående på arbetsplatsen.

Den kunskapsmässiga asymmetrin mellan läkaren och patienten framhäver incitamentens betydelse på gott och ont. Patienten kan inte alla gånger själv bedöma vilket slags vård hen behöver. Hen måste lita på att läkarna och vårdorganisationen utför ett gott arbete till hens bästa och att de inte utnyttjar hen för sina egna ekonomiska intressen. Detta förtroende är nödvändigt såväl för den enskilde läkaren som för hela professionen och vårdsystemet.

LÄS MER
Kekomäki M. Etiikasta ekonomiaan ja takaisin. Duodecim 2020.
Lääkärin vastaanoton laatu. Finlands Läkarförbunds rekommendation. https://www.laakariliitto.fi/laakarin-tietopankki/muita-ohjeita-ja-suosituksia/vastaanoton-laatu/
Modig N, Åhlström P. Tätä on Lean. Rheologica Publishing 2017.
Terveydenhuollon johtaminen. Finlands Läkarförbunds rekommendation. https://www.laakariliitto.fi/laakarin-tietopankki/muita-ohjeita-ja-suosituksia/terveydenhuollon-johtaminen/
Vartiainen P, Ollila S, Raisio H, Lindell J. Johtajana kaaoksen reunalla: kuinka selviytyä pirullisista ongelmista? Gaudeamus 2013.
WMA Declaration on Guidelines for Continuous Quality Improvement in Healthcare (1996) 2019. https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-on-guidelines-for-continuous-quality-improvement-in-health-care/