Hälso- och sjukvården kan till sin finansiering, organisation och produktion vara antingen offentlig eller privat. Den finska lagstiftningen förutsätter att finansieringen och organisationsansvaret för Finlands hälso- och sjukvård huvudsakligen är offentliga men ger frihet i fråga om produktionen. I det övriga Europa produceras framför allt primärvården vanligen privat, och i många länder också den specialiserade sjukvården, trots att samhället noggrant reglerar deras organisering och finansiering.

Inom det finländska vårdsystemet har det av tradition funnits en klar uppdelning mellan den offentliga kommunala sektorn och den privata sektorn, vars tjänster delvis ersätts via sjukförsäkringen. Den privata sektorn har dels kompletterat den offentliga sektorns tjänster, dels producerat en betydande andel av de tjänster som vissa specialiteter tillhandahåller, såsom gynekologi, ögonsjukdomar, psykiatri och munhälsovård. En del av de läkare som arbetar inom den offentliga sektorn har privatpraktik på deltid. Men situationen håller på att förändras: det är inte längre lika tydligt och enkelt att skilja åt den privata och den offentliga sektorn från varandra, då samarbetet mellan de två hela tiden ökar.

En läkare som arbetar inom den offentliga hälso- och sjukvården är oftare än tidigare antingen anställd av ett privat företag eller en självständig yrkesutövare, eftersom den kommunala serviceproducenten hyr arbetskraft av privata företag. Kommunen kan till exempel utlokalisera hälsocentralen till ett privat företag, eller kan i och med sitt arrangörsansvar erbjuda servicesedlar för att köpa tjänster som produceras privat. Inom den offentliga hälso- och sjukvården växer tendensen att skilja beställar- och utförarfunktionerna från varandra. Produktionen av hälsovårdstjänster blir också alltmer bolagiserad och organiserad i företagsform. Dessutom har offentliga producenter inrättat produktionsenheter i företagsform. Till dessa hör bland annat ledprotesföretaget Coxa Oy och Hyksin Oy, som också tillhandahåller privatfinansierade tjänster till försäkringsbolag eller självbetalande patientklienter.

I regeringens förslag till social- och hälsovårdslagstiftning som gavs till riksdagen i december 2020 (RP 241/2020) definieras detaljerade allmänna villkor för köptjänster inom social- och hälsovård. Förslaget ålägger välfärdsområden att till exempel ta arrangörsansvar, ansvar för uppgifter inom offentlig förvaltning samt ansvar för dygnetruntjour, och dessa kan inte köpas av en privat tjänsteleverantör.

Det är ändamålsenligt att tala skilt om organisation, finansiering och produktion beroende på vilka av dessa verksamheter som är offentliga och vilka som är privata. Inom den offentliga vården fastställs den andel patienten betalar själv i allmänhet på basis av lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården. En producent är offentlig om den i huvudsak är offentligt ägd.

Vårdsamarbetet mellan privata och offentliga producenter har många etiska utmaningar, som förmodligen kommer att öka ytterligare i takt med att samarbetet och konkurrensen mellan aktörerna ökar. Konkurrensen förväntas förbättra vården, öka patienternas valfrihet och skapa ett mångsidigare utbud av tjänster.

Genom att privata företag som producerar vårdtjänster allt oftare övergår i utländska investerares ägo ökar också vikten av etiska reflexioner.

ETISKA UTMANINGAR INOM DET OFFENTLIGA OCH DET PRIVATA VÅRDSYSTEMET

Läkarens juridiska förpliktelser varierar i viss mån, beroende på om hen tjänstgör inom offentlig eller privat vård, eller fungerar som tjänsteman, privat yrkesutövare eller anställd vid ett privat företag. De etiska förpliktelserna förblir desamma, men möjligheterna att leva upp till dem kan variera.

Läkaren måste i sitt arbete använda sig enbart av metoder vars nytta bekräftats av medicinsk forskning eller erfarenhet. För läkaren är det en etisk utmaning att både inom den privata och den offentliga vården följa de vårdindikationer som ingår i de nationella vårdrekommendationerna. De sistnämnda gäller samtliga patienter (se Vetenskaplig evidens och vårdbeslut). I enskilda vårdbeslut har läkaren klinisk autonomi att handla för sin patients bästa, och får inte vara tvungen att av ekonomiska skäl välja oändamålsenliga behandlingsalternativ. Oavsett var läkaren jobbar bör hen hålla fast vid sin rätt att självständigt fatta beslut om de undersökningar och behandlingsmetoder hen i enlighet med sin yrkesetik anser nödvändiga. Det är viktigt att ge akt på att varken läkarens, hens arbetsgivares eller övriga intressegruppers ekonomiska intressen på ett oändamålsenligt sätt får styra vårdprocessen. Inom den privata vården kan dock patientens begränsade betalningsförmåga orsaka etiska utmaningar.

Den offentliga vårdens resurstryck kan leda till att man av kostnadsskäl begränsar tillgången till vård. Läkaren kan råka i en etisk konfliktsituation, om hen inte längre kan vårda sina patienter så bra som hen vill och inte så bra hen anser korrekt ur samhällelig rättvisesynpunkt (se Patienten och Läkaren i ett föränderligt samhälle). Den offentliga vården måste sträva efter att trygga tillräckliga vårdresurser. Dessa är emellertid alltid begränsade inom både den offentliga och den privata sektorn, och därför är man alltid tvungen att beakta dessa externt definierade ramvillkor på något sätt inom vårdarbetet (sePrioritering i vården).

Inom den offentliga vården kan patienternas påtryckningar och personalens rädsla för att göra fel locka till onödiga undersökningar och överbehandling, då det inte blir dyrare för patienten. Inom privat vård har den enskilda läkaren moralisk skyldighet att hålla sig till medicinskt motiverade vårdindikationer och en hög vårdkvalitet, även om antalet patientbesök påverkar inkomstflödet för läkaren, hens arbetsgivare och läkarcentralen. Det är oetiskt att göra onödiga undersökningar, åtgärder och patientbesök, även om det skulle tillfredsställa både patienten, läkaren och arbetsgivaren. Krav på jämlikhet och rättvisa tvingar också läkaren att beakta de konsekvenser hens beslut har för kostnaderna och deras fördelning. Det här är viktigt inte bara på grund av den sociala rättvisan utan också med tanke på både läkarkårens och de två sjukvårdssystemens trovärdighet samt hela sjukförsäkringssystemets hållbarhet. Detsamma gäller även den vård som ersätts av privata sjukförsäkringar. I vissa länder har man på grund av onödig konsumtion av vårdtjänster på olika sätt försökt begränsa både läkarnas och patienternas autonomi. I Finland kan denna förhoppningsvis undvikas genom att läkarna alltid agerar medicinskt motiverat, etiskt korrekt och med beaktande av ovannämnda principer.

En etisk principfråga är om patienten ska ha rätt att på egen bekostnad köpa medicinskt onödiga undersökningar och behandlingar. Detta anses ojämlikt och slösar med hälso- och sjukvårdens resurser samt leder till onödig utveckling av medikalisering. Den saken blir alltmer krävande då privatiseringen av hälso- och sjukvården sker allt mer enligt marknadens krav och människans autonomi upphöjs till den etiskt viktigaste principen. Den här utvecklingen är inte förenlig med vare sig medicinens målsättningar eller läkaretiken, och läkarna bör inte främja den med sin egen verksamhet (se Konsumism, Medikalisering).

Den offentliga och privata vården förhåller sig olika också till rättvisan. Den offentliga vården har som mål att jämlikt erbjuda samtliga medborgare de tjänster de behöver, på lika villkor. Inom den privata vården finns i princip inget sådant mål, då tjänsterna bygger på att patienter frivilligt uppsöker behandling. I praktiken är skillnaden inte så tydlig, då de offentliga tjänsterna inte alltid är tillräckliga. Därtill binder sjukförsäkringsersättningarna delvis samman den privata vården med offentligt finansierad vård. För patienten är privata vårdtjänster betydligt dyrare än offentliga, vilket gör att de fördelar sig mer ojämnt mellan olika socioekonomiska grupper. De är också geografiskt mer ojämnt fördelade. Eftersom vårdtjänster kan betraktas som en del av människans nödvändiga bastjänster är det etiskt motiverat
att de är så jämlikt fördelade som möjligt.

KONKURRENSEN INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN

Inom den offentliga vården har uppkomsten av en konkurrenssituation hämmats av att offentliga aktörer, såsom kommuner eller samkommuner, ofta samtidigt agerar både arrangör, finansiär och producent. I praktiken har den offentliga vården varit en regional monopolaktör. Situationen håller emellertid på att förändras i takt med att värdet av medborgarnas självbestämmanderätt betonas alltmer. Patientens valfrihet ökas, man tar i bruk servicesedlar, rollerna som beställare och producent av offentliga tjänster lär snart ska skiljas åt inom kommunalförvaltningen och tjänsterna lär utlokaliseras allt mer. Konkurrensen inom den offentliga serviceproduktionen lär öka ytterligare. Den ekonomiska konkurrensen mellan producenterna har också intensifierats inom företagshälsovård och privatfinansierad sjukvård.

På grund av vårdtjänsternas speciella natur är den ökade konkurrensen mellan tjänsteproducenterna förenad inte bara med fördelar utan också med vissa specialproblem som berör både privata och offentliga serviceproducenter. Hälsotjänster kan inte utan vidare jämställas med andra produkter och tjänster på den fria marknaden, emedan

• patientens förtroende för läkaren bygger på att läkaren moraliskt förbinder sig att använda sin yrkesskicklighet till patientens bästa och inte i första hand tänker på sina egna intressen eller den organisation hen representerar
• vårdtjänsterna är tjänster som för människor kan vara livsviktiga och vars tillgång kan anses höra till de mänskliga rättigheterna
• en betydande del av utgifterna för vårdtjänsterna täcks med offentliga medel
• hälso- och sjukvården är en sektor med höga säkerhetskrav, där tjänster av dålig kvalitet potentiellt kan ha väldigt negativ inverkan på patienternas hälsa
• vårdprocesserna ofta är långvariga och förutsätter ett friktionsfritt samarbete mellan flera olika tjänsteproducenter

Om konkurrenstänkandet drivs till sin spets inom vården finns det en risk för att det föds etisk snedvridning som försämrar vårdens kvalitet och effektivitet. Det här kan synas till exempel i form av överproduktion av tjänster och onödiga tjänster. Men konkurrensen kan leda till dålig eller otillräcklig service och undermålig vård också då strävan efter vinst gör att man blir alltför angelägen om att minimera kostnaderna. Vårdens kontinuitet och rätten att välja sin läkare kommer i andra hand, om man alltid väljer den producent som erbjuder de billigaste patientbesöken. Patienternas förtroende för läkarna och läkarnas engagemang i sitt arbete undergrävs ifall endast ekonomiska aspekter är – eller ens förefaller vara – det viktigaste motivet. Därför måste konkurrensen inom vårdsystemet bygga på vårdens grundläggande värderingar och inte enbart på kostnadsaspekter eller strävan efter vinst.

Syftet med de kollegialitets- och marknadsföringsregler som Finlands Läkarförbund har antagit är att motverka osund konkurrens. Marknadsföringsreglerna har antagits även av Tandläkarförbundet. Avsikten med reglerna är att trygga överenskomna regler för rent spel och gemensamt överenskomna konkurrensbegränsningar.

LÄS MER
Pasternack A. Lääkärintyö muuttuu – miten käy profession? Duodecim 2003; 119:689–90.
Saarni S, Vuorenkoski L. Terveydenhuollon säännöstely, markkinatalous ja lääkärin rooli. Duodecim 2003;119(10):993–1000.
Finlands Läkarförbund: Läkarens kollegialitetsregler. https://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/5371/lakarens_kollegialitetsregler_991211.pdf
Finlands Läkarförbund: Lääkäreitä ja lääkärinpalveluja koskevat markkinointiohjeet.