LÄKARE INOM FÖRSVARSMAKTEN

Värnpliktiga som tjänstgör inom försvaret ska få särskilt skydd av samhället i det avseendet att allt görs för att öka säkerheten i tjänsten. Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna förutsätter att en stat då den ålägger sina medborgare att göra värnplikt måste vidta alla nödvändiga åtgärder för att skydda individens liv.

Säkerheten under tjänstgöring omfattar även högklassiga hälso- och sjukvårdstjänster under iakttagande av gällande etiska regler. Enligt värnpliktslagen (1438/2007) ska den som gör sin värnplikt alltid vara hälsomässigt tjänstduglig, det vill säga förmögen att utföra den uppgift hen tilldelats. Fullgörandet av värnplikt eller tillförordnad tjänstgöring får inte äventyra den värnpliktiges hälsotillstånd, och en risktagning på denna punkt är inte heller godtagbar, inte ens om den värnpliktige själv så önskar.

Samhället har i lag ålagt kommunerna och Försvarsmakten att ett antal gånger kontrollera den värnpliktiges tjänsteduglighet innan tjänstgöringen inleds för att garantera säkerheten såväl för den värnpliktige själv som för hens tjänsteomgivning. Likaså har militärmyndigheterna beviljats omfattande rätt till information bland annat om den värnpliktiges hälsotillstånd. Enligt 35 § i lagen om behandling av personuppgifter inom Försvarsmakten (332/2019) kan hälsouppgifter trots sekretessbestämmelserna lämnas ut med en teknisk anslutning eller som en datamängd. I allmänhet utförs hälsokontroller som föregår uppbådet eller vid uppbådet av kommunala tjänsteläkare. Läkaren ska ha tillgång till objektiva och tillräckliga förhandsuppgifter om de värnpliktiga. Speciellt viktigt vore att läkare som sköter unga eller unga vuxna i det civila i sin bedömning av patientens funktions- och arbetsförmåga också tar ställning till tjänstedugligheten. Om tjänstedugligheten förefaller hotad är det i patientens intresse att läkaren meddelar militärmyndigheterna om vilka begränsningar som föreligger eller kan misstänkas. Hälsouppgifterna om värnpliktiga, även dem som kallas till uppbåd, ska behandlas individuellt och konfidentiellt.

Det ligger i värnpliktstjänstgöringens och också i kvinnornas frivilliga tjänstgörings natur att den tjänstgörande till en del avstår från sin integritet och sin självbestämmanderätt. Som soldater är de både i tjänst och på fritiden föremål för strängare handlings- och uppföranderegler än i det civila. Tjänstgöringsförhållandena sätter också sina gränser bland annat på kontakten med utomstående. Eftersom det under värnplikten finns enbart begränsade möjligheter att använda hälsovårdstjänster utanför Försvarsmakten kan den tjänstgörande i ringa grad välja behandlingsställe. Primärvård ges oavsett patientens hemkommun eller bostadsort vid garnisonen och specialiserad sjukvård vid sjukhuset i närmaste sjukvårdsdistrikt. Likaså är det svårt för anhöriga att närvara vid behandlingssituationer. Av läkaren kräver detta stor yrkesskicklighet för att en fungerande vårdrelation ska kunna garanteras.

Inom värnpliktstjänstgöringen används numera flexibla förfaranden vid mindre besvär. Primär praxis är så kallad flextjänst, där den överordnade på daglig basis tillsammans med beväringen avtalar om tjänstelättnad. Det bör noteras att förfarandet inte är vårdrelaterat och att mötet inte behandlar hälsouppgifter. I något oklara fall, vanligen när beväringen själv trots sina besvär vill delta i normal tjänst skickas hen till mottagningen. Dessutom har beväringen alltid rätt att få en bedömning av vårdpersonal om hen så önskar. Behandlingsbehovet bedöms både via telefon och fysiskt på mottagningen och de flesta behandlingsmötena genomförs av andra yrkesgrupper än läkare. Även om en utmärkt vaccinationstäckning och effektiva hygienåtgärder har minskat epidemierna vid garnisoner, finns det fortfarande ibland många beväringar vid mottagningarna. Att hitta de allvarligt sjuka i den stora mängden patienter kräver ett öppet sinne och god klinisk blick av läkaren.

En läkare som arbetar vid Försvarsmakten ska inte bara sörja för sina patienters hälsa, utan också främja en effektiv verksamhet inom försvaret. Denna dubbelroll kräver stor objektivitet i utlåtanden och beslut som gäller värnpliktiga och frivilligt tjänstgörande personer. Även om hälso- och sjukvården alltid sker i samförstånd med patienten bör läkaren minnas objektiviteten även i situationer där patienten själv exempelvis övervärderar sitt eget hälsotillstånd eller sitt tillfrisknande. Förkortade tjänstgöringstider och den därmed effektiverade värnpliktsutbildningen tillåter inte lång frånvaro från tjänsten, och vissa värnpliktiga kan dölja eller underskatta sina symtom. Läkaren är skyldig att även oberoende av patientens egen vilja på medicinska grunder begränsa patientens rätt att delta i tjänstgöringsuppdrag även när patienten är av annan åsikt. Tjänstgöringen måste avbrytas om tjänstgöringsdugligheten har äventyrats under en längre tid på grund av skada eller sjukdom. Med en längre tidsperiod avses i regel ett över en månad långt avbrott i tjänstgöringen.

Det är inte ändamålsenligt att utan tillräckliga kriterier framställa dem som förhåller sig motsträvigt till militärtjänstgöringen som sjuka. Lika olämpligt är det att utifrån en alltför lättvindigt ställd diagnos rädda någon undan disciplinära åtgärder eller längre tjänstgöringstid. Eftersom en del av problemen under tjänstgöringen är av annan än medicinsk karaktär bör läkaren fungera i nära kontakt med socialkuratorer och militärpastorer för att finna lösningar. Beväringar som avbryter sin tjänstgöring ska läkaren remittera till behövlig fortsatt vård i det civila.

Ett särdrag i Försvarsmaktens hälso- och sjukvård är att uppgifter om en tjänstgörandes hälsa utan vederbörandes samtycke lagenligt kan ges till truppförbandets kommendör eller annan ansvarig överordnad. En förutsättning är att detta är nödvändigt för att exempelvis avbryta tjänstgöringen eller ordna den på ett sätt som inte äventyrar hälsan. Alla som inom försvaret handlägger uppgifter om beväringars hälsa har tystnadsplikt på samma sätt som övrig vårdpersonal, och det är skäl att betona detta. För att sekretessen inte ska bli lidande måste kontinuerlig utbildning i sekretessfrågor ordnas. Man ska då minnas att militärläkarna av utbildningsmässiga orsaker assisteras av beväringar som kanske har mycket kort sjukvårdsutbildning och som ännu inte har tillägnat sig den yrkesidentitet som tystnadsplikten förutsätter. Om läkaren anser sig vara skyldig att till en patients överordnade meddela om åtgärder som patientens sjukdom fordrar ska hen för att bevara förtroendet först informera patienten själv om detta.

I synnerhet i fredstid bör läkaren se till att läkarmottagningen arrangeras så att ett tillitsfullt förhållande mellan patient och läkare kan upprätthållas. Patientens ställning som värnpliktig eller soldat upphäver inte rätten till informationsåtkomst eller principen om samråd med patienten inför planerade undersökningar och behandlingar. Endast när undantagstillstånd råder kan man behöva rucka på dessa principer.

LÄKARE OCH MILITÄR KRISHANTERING

Läkare tjänstgör vid Försvarsmakten även i samband med militär krishantering. Dessutom kan civil krishantering skötas av utbildade läkare. Kriserna har i hög grad ändrat karaktär och blivit asymmetriska: parterna är starka eller svaga statsmakter och grupperingar som för ett slags gerillakrig eller terroristgrupper. Under krishanteringsoperationer finns i krisområdena dessutom en välutrustad och teknologiskt ofta överlägsen krishanteringsstyrka. Inom den region där styrkan verkar finns inte nödvändigtvis någon politisk myndighet eller förvaltning, utan samhället bygger på strukturer av släkt- eller klankaraktär. Krishanteringsuppgifterna blir alltmer utmanande och risken för att råka i stridskontakt har ökat avsevärt.

Till följd av bland annat krisernas asymmetriska natur har krigets internationella rättsliga principer fördunklats. I dagens konflikter har det gjorts medvetna insatser för att störa och förstöra sjukvård och personal. Trots att krishanteringsstyrkan binds av bland annat Genèvekonventionerna och Genèvebestämmelserna om behörighet, behöver detta inte gälla för krisens olika parter, som oaktat skyddsförpliktelsen kan använda militärt våld gentemot sjukvårdspersonalen inom krishanteringsstyrkan. Sjukvårdspersonalen kan rentav framstå som ett frestande mål, eftersom också de stridande förbandens prestationsförmåga försvagas om sjukvårdsstyrkan skadas. I vissa områden och lägen är sjukvårdspersonalen bättre skyddad om sjukvårdssymbolen, vanligen ett rött kors, inte markeras på fordon eller personal.

Under krishanteringsoperationer uppstår ofta en klar skillnad i levnadsstandard mellan krishanteringstrupperna och den lokala befolkningen. Krishanteringsstyrkan har stora sjukvårdsresurser och till och med oansenliga åkommor sköts väl, ibland rentav bättre än i hemlandet. Styrkan förfogar över vårdstrukturer på centralsjukhusnivå och evakueringsmöjligheter till hemlandet. Hälso- och sjukvården inom det omgivande samhället kan däremot vara fullständigt förstörd och befolkningen kanske saknar de mest elementära hälsovårdsresurserna. Läkarens uppgift är likväl i första hand att inrikta sig på att upprätthålla krishanteringspersonalens hälsa. Detta tryggar styrkans verksamhet och därigenom befolkningens säkerhet på området.

Av säkerhetsskäl kan krishanteringsstyrkans direkta möjligheter att hjälpa den lokala befolkningen vara obefintliga. Sjukvårdspersonal har dock, i den mån säkerhetssituationen tillåtit det, strävat efter att vid sidan av arbetet inom den egna styrkan också stödja det omgivande, ofta outvecklade samhället. Detta har varit påkallat då större delen av offren vid konflikter i allmänhet är civila. Ställvis används sjukvårdsresurserna också för positiv kommunikation till befolkningen i området. Den militära krishanteringens resurser används även i allt högre grad för att lindra andra humanitära kriser. Betydelsen av medicinska insatser och räddningsinsatser framhävs särskilt i efterdyningarna av naturkatastrofer.

LÄKARE OCH KRIG

Vad gäller krigens berättigande står läkaren inför samma etiska problem som vem som helst som begrundar förlusten av människoliv i jämförelse med den nytta som kriget eventuellt medför. I läkareden lovar läkaren att ha aktning för liv och mänsklighet. En del läkare anser att det inte finns någon acceptabel motivering för att ta livet av en annan människa. Fredsrörelsen har också långa traditioner inom läkarkåren. Vanligtvis har det dock inte rört sig om en pacifistisk vägran att acceptera någon som helst form av våld, utan om en strävan att förebygga väpnade konflikter som orsakar stort mänskligt lidande.

Ett flertal internationella avtal har ingåtts för att hindra inhumana handlingar till följd av krigföring och förbättra rättssäkerheten för krigets offer:

• Centrala är de fyra generella överenskommelser som antogs i Genève år 1949 och gäller sårade i krig till lands eller till sjöss samt krigsfångar och civilbefolkning. Överenskommelserna garanterar sjukvårdspersonalen neutralitet och skydd. Sjukvårdspersonal får inte tas som krigsfångar eller tvingas tjänstgöra för motparten mer än vad vården av krigsfångar kräver.
• Detaljerade regler för läkares verksamhet ingår i Världsläkarförbundet WMA:s riktlinjer för tider av väpnad konflikt.
• Röda Korsets internationella kommitté och Världshälsoorganisationen WHO har också ratificerat dessa regler.

En central princip i de internationella avtalen är att sjukvårdspersonal som tjänstgör under en väpnad konflikt bör handla i samma anda av medicinsk etik som i fredstid. Oavsett om en läkare tillhör försvaret eller arbetar för internationella Röda Korset eller någon annan humanitär organisation är hen även på stridsfältet primärt en opartisk medicinsk yrkesperson. Läkaren ska följa samma etiska regler som i fredstid. Läkarens plikt är att ge sårade nödvändig vård, oberoende av vilken sida de sårade kämpar på. En läkare får aldrig delta i tortyr eller möjliggöra tortyr genom medicinska medel.

Det faller på läkarens lott att i krigsförhållanden ordna och upprätthålla sjukvårdssystem samt behandla sårade och insjuknade. Detta får inte äventyra kontinuiteten för det lokala hälso- och sjukvårdssystemet, då externa parter alltid i något skede lämnar regionen. Den övergripande plikten för läkare som arbetar i krigs- eller kristillstånd är att rädda patienterna till liv och lem. För att maximera antalet patienter som kan räddas måste patientsorteringsprinciper för massvård tillämpas, den så kallade triage-metoden. I krigs- eller krissituationer strävar man efter att genomföra vårdåtgärder i etapper, så att man för att köpa tid för fortsatt behandling gör endast ett absolut minimum vid varje vårdanstalt. Läkaren måste i förväg vara förberedd på en situation där vissa patienter tillåts dö med en tryggad mänsklighet och försäkrande av människovärdighet.

Världsläkarförbundet WMA och många andra läkarorganisationer samt WHO och Röda Korsets internationella kommitté har klart tagit ställning mot massförstörelsevapen. Kärnvapen, radioaktiva vapen samt biologiska och kemiska vapen har okontrollerbara följder för människors hälsa och för miljön, och kan vara ödesdigra för alla parter. Läkare har fullgoda etiska skäl att bidra till avskaffandet av kärnvapen och
andra massförstörelsevapen.

LÄS MER
International Committee of the Red Cross ICRC: International Humanitarian Law (IHL) (1949-1997). www.icrc.org
International Committee of Military Medicine ICMM Center of Reference for Education on IHL and Ethics: Military and Humanitarian Health Ethics(2020). www.melac.ch
Världsläkarförbundet WMA: Regulations in Times of Armed Conflict and Other Situations of Violence (2012), Declaration and Statement on Nuclear Weapons (1998/2008). www.wma.net
ICRC: Health Care in Danger (2011). healthcareindanger.org
ICRC: War Surgery (2010). www.icrc.org