FÖR VAD BEHÖVS FÖRSÄKRINGSLÄKARE?

Den som beviljar en förmån har enligt allmänna rättsprinciper rätt att försäkra sig om att ersättningen är motiverad. Detta gäller såväl vid ansökan om försäkring som vid utbetalning av ersättning och i lika hög grad den offentliga socialförsäkringen som den privata försäkringsverksamheten. I försäkrings- och ersättningsbeslut utgörs parterna av försäkringssökanden, den försäkrade eller den som lidit skada samt försäkringsinrättningen. Den behandlande läkaren och försäkringsläkaren är sakkunniga. Försäkringsinrättningens eller försäkringsbolagets beslut grundar sig på lagar och försäkringsvillkoren och är i sista hand juridiskt.

Genom arbetsfördelningen mellan den behandlande läkaren och försäkringsinrättningens sakkunniga läkare försäkrar man sig om att den behandlande läkaren inte tvingas byta roll mellan att vara patientens talesman och den som avgör patientens försäkringsförmåner. Försäkringsläkarens uppgift är att ställa den medicinska informationen i relation till de bestämmelser som i ifrågavarande fall ska tillämpas.

Försäkringsbranschen behöver medicinsk information som grund för sina beslut. Även om den behandlande läkaren har de bästa förutsättningarna att bedöma sin patients medicinska tillstånd och vård, varken kan eller behöver hen behärska alla försäkringsfrågor. Försäkringsläkare som har specialiserat sig på olika försäkrings- och ersättningsformer är däremot förtrogna både med de bestämmelser som tillämpas och med etablerad beslutspraxis. De kan därför utifrån den information de fått av den ansvariga läkaren ge ett sakkunnigutlåtande. På så sätt tryggar man en jämlik behandling av kunderna.

VAD ÄR FÖRSÄKRINGSMEDICIN?

Inom försäkringsmedicinen tillämpas medicinsk kunskap på rättsbegreppen inom lagstadgad och frivillig försäkring. Regelverken är komplicerade och försäkringsläkarna är vanligen specialiserade på ett visst slag eller vissa slag av försäkringar. Inom sina respektive försäkringsgrenar bedömer de fyra helheter: arbets- och funktionsförmåga (arbetsoförmåga), orsakssamband (skadeförsäkring), risk (sjukkostnads- och livförsäkring) samt skador (olycksfalls- och trafikförsäkring).

HUR UTBILDAS FÖRSÄKRINGSLÄKARE?

Försäkringsinrättningarna är hänvisade till kunnande inom medicinska specialiteter för att ha en grund för enhetlig beslutspraxis. Den kunskap som behövs beror på försäkringsgrenen. Till exempel inom olycksfallsförsäkringen är merparten av försäkringsläkarna ortopeder eller traumatologer. I bedömningen av arbetsoförmåga behövs ofta sakkunskap inom flera olika specialområden. Företagshälsovårdens roll får en växande betydelse i och med att man med lagstiftningens metoder strävar efter att bättre utnyttja resterande arbetsförmåga och förlänga det yrkesaktiva livet. Varje försäkringsgren har sina särdrag och dessa måste läkarna vid försäkringsinrättningarna göra sig förtrogna med i sitt arbete.

Finlands Läkarförbund har sedan år 1994 tilldelat läkare som utbildat sig inom försäkringsmedicinen specialkompetens i området i syfte att fördjupa specialistläkarnas kunnande inom försäkringsområdet.

LÄKARNAS ARBETE VID FÖRSÄKRINGSANSTALTER

Samma etiska principer som för andra läkare gäller för läkare som jobbar i försäkringsinrättningar.

Försäkringsläkaren fungerar som sakkunnig i försäkrings- och ersättningsprocesser. Beroende på försäkringsklass och sjukdomens eller invaliditetens svårighetsgrad kan den medicinska expertisens betydelse vara synnerligen avgörande och den officiella beslutsfattarens roll närmast formell. Då arbetsoförmågan orsakas av svår sjukdom eller invaliditet, är försäkringsbeslutet inte i nämnvärd grad beroende på tillämpningen av någon lagparagraf och i dessa fall uppstår vanligen inte heller meningsskiljaktigheter mellan vårdinstanserna och försäkringen. Likaså kan Folkpensionsanstaltens läkemedelsersättningar i huvudsak avgöras på medicinska grunder, även om bestämmelserna kan avvika från exempelvis God medicinsk praxis-rekommendationerna.

Läkarens uppgift inom försäkringsväsendet är att se till att besluten följer medicinskt etablerad beslutspraxis, det vill säga att samma fakta i olika fall leder till samma beslut. Denna specialkompetens behövs särskilt när också andra än medicinska omständigheter inverkar på beslutet, såsom fallet är vid bedömning av arbetsoförmåga.

HUR TRYGGAS OBEROENDET?

Jävsbestämmelserna i förvaltningslagen (434/ 2003) och andra författningar gäller också försäkringsläkarna (se Läkarens jäv). För att trygga objektiviteten i besluten får en läkare inte delta i beslut som gäller läkarens egna patienter och inte heller i handläggningen av besvär som anförts mot läkarens beslut vid organen för begäran av rättelse. Läkaren bör förklara sig jävig om hen antar sig vara jävig eller bedömer att en utomstående kunde anse det.

I början av 2020 trädde en ändring av hälso- och sjukvårdslagen (1236/2010) i kraft, som syftar till att öka oberoendet i medicinska expertutlåtanden. Enligt nya § 68a ansvarar de sjukhusdistrikt som driver ett universitetssjukhus gemensamt för att ge de medicinska expertutlåtanden som begärts av domstolen. Det finns en expertgrupp som ger utlåtanden, vars verksamhet administreras av Norra Savolax sjukvårdsdistrikt. Verksamhetskostnaderna betalas med statliga medel.

OSYNLIGA FÖRSÄKRINGSLÄKARE

Större delen av försäkringsläkarna arbetar på deltid, då de därtill arbetar i kliniskt arbete. Det är vanligen inrättningens överläkare som besvara sökandes frågor. En diskussion med den behandlande läkaren kan föras endast med försäkrades samtycke. Den som söker en förmån kan, om hen så önskar, erhålla namnen på de läkare som medverkat till beslutet samt kopior på anteckningarna i fallet. De interna förhandlingarna vid besvärsinstanser och domstolsbehandlingar är sekretessbelagda, men alla medverkandes namn tillkännages i beslutet. Negativa beslut motiveras så noggrant som möjligt.

TRANSPARENS SOM MÅL

I fall där det krävs en övergripande bedömning bestäms avgörandet av lagstiftning och etablerad beslutspraxis. Förfarandet regleras även av besvärsinstansernas och domstolarnas beslut. Lagstiftningen och dess grundvalar finns tillgängliga för alla, men för en utomstående är det svårt att känna till beslutspraxis. I ett samhälle som strävar efter öppenhet är detta ett problem.

Grunden till försäkringsmedicinska beslut kan verka otillfredsställande om beslutens rättsliga grunder och praxis inte är bekanta. Den stora andelen avslagna beslut speciellt i ansökningar om invalidpension upplevs som ett samhälleligt problem och ofta också som en konflikt mellan läkare. Man har försökt underlätta situationen bland annat genom att utveckla bedömningsprocessen för arbetsoförmåga, motiveringarna till avslag och rehabiliteringsmöjligheterna. Genom alltmer detaljerade bestämmelser och lagrevisioner har man dessutom strävat efter att öka transparensen och begripligheten i beslutsprocesserna. Hösten 2020 behandlades regeringens proposition (RP 213/2020) om ändring av vissa försäkringslagar i riksdagen. Förslaget förespråkade mer detaljerade bestämmelser än tidigare om det sätt på vilket försäkringsanstalternas sakkunnigläkare förutsätts ta ställning till de medicinska utredningar som lämnats in till anstalterna för behandling. Ställningstagandena borde utarbetas tydligt och på ett enhetligt sätt så att försäkringsanstalterna på det sätt som föreskrivs i olika förmånslagar ska kunna använda dem som motivering till beslut som grundar sig på medicinska omständigheter. Därtill föreslog regeringen att sakkunnigläkarens ställningstagande ska bestyrkas med orden "i enlighet med befintlig information, min sakkunskap och mitt samvete".

ARBETSFÖRDELNINGEN MELLAN BEHANDLANDE LÄKAREN OCH FÖRSÄKRINGSLÄKAREN

Försäkringsmedicinen kritiseras för brist på transparens. Enligt kritiken ställer försäkringssystemet den behandlande läkaren och försäkringsläkaren mot varandra. Den läkare som undersöker och vårdar patienten har de bästa förutsättningarna att konstatera och dokumentera sjukdom, invaliditet och därmed förknippade funktionshinder. Noggranna anteckningar om medicinska observationer är nödvändiga för kliniskt läkararbete. Avsikten med ett läkarutlåtande är att i förhållande till ett konkret behov sammanfatta existerande information utan att yppa sådant som inte är av direkt relevans. På basis av denna dokumentation tillämpar försäkringsläkaren informationen på den beslutspraxis som gäller för ifrågavarande försäkringsgren och anpassar den.

För bedömning av arbetsoförmågan beskriver den behandlande läkaren patientens sjukdomar och invaliditet samt funktionsnedsättningsgraden. Försäkringsläkarens uppgift är att relatera informationen till den beslutspraxis som gäller i liknande fall och som grundar sig också på annan information än den medicinska. Arbetsoförmåga definieras i olika lagar på omkring sju olika sätt och därför kan även de juridiska grunderna för besluten variera även för samma medicinska status. Ett allt vanligare tillvägagångssätt har blivit att den kliniska specialistläkaren beskriver sjukdomen och funktionsbegränsningarna som den orsakar utan att ta ställning till arbetsförmågan. Arbetsförmågan bedöms därefter inom företagshälsovården, som tar ställning till förhållandet mellan de sjukdomsbetingade begränsningarna och möjligheten att anpassa arbetet samt behovet av professionell rehabilitering. Ett egentligt utlåtande som förordar beslut om arbetsoförmåga skrivs först efter att rehabiliteringsmöjligheterna har utretts. Då kan varje läkare koncentrera sig på sitt eget specialkunnande, och då blir resultatet ofta det bästa möjliga också för sökanden.

UTMANINGAR I TILLGÅNGEN TILL INFORMATION

I den lagstadgade socialförsäkringen har försäkringsinrättningen en likaså lagstadgad rätt att för sina beslut erhålla nödvändig information. Inom privatförsäkringen är det däremot i vissa fall svårt för försäkringsinrättningarna att få information. I sådana situationer förefaller rätten till information att stå i konflikt med patientens rättigheter och läkarens tystnadsplikt. I synnerhet när det gäller försäkringar för sjukdomskostnader uppstår svåra situationer, när en patient söker ersättning för en sjukdom som inte angetts då försäkringsavtalet ingicks. I denna form av försäkringar är det inte ovanligt att tidigare sjukdomar glöms då försäkringen tas, speciellt då man vet att en anteckning om dem skulle begränsa hur täckande ersättningarna blir eller rent av leda till att försäkringsansökningen förkastas. Om man starkt begränsade försäkringsinrättningens rätt till information skulle det bli omöjligt att bevilja denna typs försäkringar. Liksom i så många andra samhälleliga frågor måste man också i detta fall väga två viktiga rättigheter, sekretess och tillgång till information, mot varandra. Något entydigt svar finns inte.

BESLUTENS KVALITETSKONTROLL

Förmånslagstiftningen tillhör social- och hälsovårdsministeriet. På ministeriets webbplats finns information om tillsynen av försäkringsverksamheten. Försäkringsläkare är vårdproffs, vars tillsyn i allmänhet är på Valviras och regionalförvaltningsmyndigheternas ansvar.

Försäkringsläkarnas uppdragsgivare är försäkringsinrättningarna, inte vårdsystemet eller den försäkrade. År 2014 slog Högsta förvaltningsdomstolen fast att namnen på försäkringsläkare är offentliga. Försäkringsbolagen måste på sökandens begäran uppge namnen på sina specialistläkare.

Försäkringsbolagen och försäkringsinrättningarna har egna system för kvalitetskontroll för att följa med den interna verksamheten. Avancerade datasystem möjliggör intern övervakning i och med att besluten finns dokumenterade och kan bedömas i efterhand. Särskilt övervakas klagomål och ansökningar om ändring.

Också i besvärsnämnderna och försäkringsdomstolen är läkare engagerade och arbetar då under domared. I denna egenskap deltar de till fullt i hela beslutsprocessen. De berörs då också bland annat av de bestämmelser om jäv som gäller för domare. Samma läkare får exempelvis inte avgöra ett ärende både vid en försäkringsinrättning och i besvärsinstanser. Tolkningen av jäv har skärpts så att den som medverkar till ett beslut inte ur ett objektivt perspektiv ens får framstå som jävig. Det rör sig här om en för sökanden väsentlig rättsprincip, men i överdriven form kan den försvåra möjligheterna att engagera expertis i fallen.

LÄS MER
Juntunen J m.fl. Syrjäytyneet kansalaiset vakuutuslääketieteen näkökulmasta. Finlands Läkartidning 2002;57:5207–13.
Högsta förvaltningsdomstolens beslut: https://www.kho.fi/fi.index/paatoksia/vuosikirjapaatokset/vuosikirjapaatos/1400242517419.html
Takala, Aro ym. Vakuutusratkaisut potilaan tukena. Kustannus Oy Duodecim 2019.
Tiililä U. Auttajista lausuntoautomaateiksi? Lääkäreillä keskeinen rooli etuuksista päätettäessä. Duodecim 2008;124:896–901.