Under de senaste åren har det dagliga fångantalet för de finländska fängelserna varit ungefär 3 000 fångar. Av dem är 40 procent dömda till mindre än tre månaders fängelse. Av förstagångsförbrytarna hamnar en dryg tredjedel i en ond cirkel av upprepade fängelsestraff. Över hälften av fängslade fångar är flerfaldiga återfallsförbrytare. Majoriteten av alla som hamnat i fängelse tillbringar största delen av sitt liv utanför fängelserna. I detta hänseende utgör en fånges hälso- och sjukvård bara en kortvarig del av de hälso- och sjukvårdstjänster hen behöver och vanligen arrangeras i hens hemkommun. Många fångar saknar sektorsövergripande tjänster, vilket tillsammans med de hälsorisker som är förknippade med fångenskap framhäver fånghälsovårdens betydelse.

Återkommande fängelsekunder hör till den sjukligaste och mest utslagna delen av befolkningen. Enligt en hälsoundersökning bland fångarna 2005–2007 led nästan 90 procent av ett livslångt missbruksproblem och ca två tredjedelar av någon form av personlighetsstörning. Hos ca tre fjärdedelar konstaterades en signifikant mental störning och hos dryga 90 procent en livslång mental störning. Olika utvecklingsrelaterade och förvärvade neurologiska och neuropsykiatriska problem är också vanliga. Över 40 procent av fångarna hade hepatit C, medan nästan tio procent hade hepatit A och något färre hade hepatit B. En procent av fångarna var HIV-positiva.

De vanligaste enskilda dödsorsakerna hos frigivna fångar är självmord, missbruk och trafikolyckor. Dödsrisken hos fångar frigivna åren 1993–2002 var under det första året efter frigivningen i genomsnitt åttafaldig jämfört med den övriga befolkningen i motsvarande ålder. De frigivna fångarna avled i en genomsnittsålder på klart under 50 år.

GRUNDLÄGGANDE PRINCIPER

Enligt lagen ska hälso- och sjukvården för fångar ordnas så att dessa har samma möjligheter som andra att främja sin hälsa och förebygga sjukdomar och samma rätt till tillräckliga vårdtjänster. En läkare som sköter häktade och fängslade personer är alltid primärt sin patients läkare, en god praktiker som högaktar patientens rättigheter på samma sätt som i vilken som helst annan patient-läkarrelation.

De administrativa strukturerna kan hota läkarens autonomi, och benägenheten att identifiera sig med den organisation där arbetet sker ställer i vissa fall yrkesidentiteten på svåra prov. Fångvårdsledningen och patienterna ställer ofta motstridiga förväntningar på en fängelseläkare. Även patienternas personlighetsstörningar, de antipatier deras brott väcker och den mångfasetterade medicinska problematiken är en ständig utmaning för fängelseläkarens professionalism och yrkesskicklighet. Därför är det mycket viktigt att en läkare som arbetar med hälso- och sjukvård vid ett fängelse känner till vårdens etiska principer, stöder sig på dessa och noga ser till att bibehålla sin yrkesskicklighet och intellektuella oavhängighet, men också att hen får tillräcklig handledning i sitt arbete.

SÄRSKILDA UTMANINGAR FÖR FÄNGELSELÄKARE

Läkaren är skyldig att övervaka att de fängslades yttre miljö och de frihetsbegränsningar eller straff som utmäts inte skadar deras fysiska eller psykiska hälsa. Läkaren bör även sörja för att fångarna utan onödigt dröjsmål får den sjukvård de behöver. Läkaren får under inga omständigheter delta i beslut om eller medverka till att en frihetsberövad människa utsätts för omänsklig, förnedrande eller grym behandling. En läkare får inte medicinera sin patient utan hens vetskap eller mot hens vilja, exempelvis för att underlätta utvisning ur landet eller i liknande situationer.

Ovillkorlig konfidentialitet är en hörnsten i hälso- och sjukvården för fångar. Då myndigheter eller fångvårdspersonal ber om utlåtanden eller annan information måste läkaren minnas sin tystnadsplikt. Utan patientens samtycke är det inte möjligt att ge utlåtanden eller information, med undantag för noggrant underbyggda och lagfästa undantag från denna regel. En läkare vars utlåtande lett till isolering, bestraffning eller uppskjuten frigivning av en fånge har en dålig utgångspunkt för att skapa eller fortsätta en förtroendefull vårdrelation.

En läkare (närmast rättspsykiater) som gjort en sinnesundersökning och en bedömning av en fånges våldsbenägenhet arbetar inte som patientens behandlande läkare, utom på sin höjd i tillfälligt i tvingande lägen. Vid utförande av dessa undersökningar och bedömningar fungerar läkaren som sakkunnig för domstolen. Det är inte läkarens uppgift att ge utlåtanden om huruvida en fånge förmår bära sitt straff eller inte. Läkaren ska inte heller medverka vid beslut som gäller fångars förmåner eller straff. Läkaren bör avstå från att ge utlåtanden om enskilda fångar som inte förutsätter medicinsk sakkunskap.

En läkare kan inte heller utan att äventyra den terapeutiska relationen vidta medicinska åtgärder i annat syfte än att bedöma, värna om eller förbättra patientens hälsotillstånd. Sådana åtgärder är bland annat undersökning av kroppshålor under kroppsbesiktning enligt tvångsmedelslagen (450/1987) eller att utföra och tolka röntgen- och laboratorieundersökningar. Fängelseläkaren ska inte heller delta i övervakningsmässiga drogkontroller i fängelset på ett sätt som rubbar patienternas tillit till sin behandlande läkare.

Åtgärder som inskränker patientens självbestämmanderätt eller syftar till detta får vidtas endast på samma grunder som vid behandling av andra patienter, exempelvis vid en psykisk störning eller en allmänfarlig smittsam sjukdom. Om en fånge försöker driva sin sak genom att vägra äta eller inta mediciner ska läkaren på det sätt som fastställts i Världsläkarförbundet WMA:s Tokyo- och Maltadeklarationer försäkra sig om att patienten har tillräcklig information om följderna av sitt beslut och är kapabel att själv fatta beslut i frågan. Patienten har dock rätt till nödvändig medicinsk observation och annan medicinskt motiverad vård om hen så önskar. Endast läkaren kan besluta om det finns förutsättningar för och behov att vidta åtgärder i syfte att vårda patienten mot dennes vilja.

FÄNGELSET OCH DET ÖVRIGA SAMHÄLLET

Många personer som hamnar i fängelse beter sig riskfyllt i fråga om sexuellt eller via blod överförda smittsamma sjukdomar, särskilt hepatiter och HIV-infektion. Fängelsemiljön och dess begränsningar kan dessutom gynna riskbeteende. Läkaren bör se till att fångarna har samma möjlighet som andra människor att skydda sig mot smittsamma sjukdomar och att de som smittats har samma rätt som andra att hemlighålla detta.

Om en fånge behöver anlita en utomstående sjukvårdsenhet ledsagas hen vanligen av polis eller en fångvaktare. Dessa ledsagare är utomstående med hänsyn till den terapeutiska relationen. Själva undersökningssituationen bör, vid behov genom samråd med ledsagarna, utformas så att inte förtroligheten i patient-läkarrelationen äventyras. I praktiken innebär detta att undersökningen ska ske utom hörhåll och om möjligt även utom synhåll för ledsagaren. Sekretessbelagd information om patienten får lämnas till ledsagare endast med patientens samtycke. Om det av säkerhetsskäl behövs en annan person i undersökningssituationen bör en företrädare för vårdpersonalen närvara, inte en företrädare för fängelset eller polisen.

Fångar och andra frihetsberövade personer har inom medicinsk forskning ansetts utgöra en särskilt sårbar grupp, då det är en utmaning att säkra ett genuint samtycke. I WMA:s Helsingforsdeklaration samt i lagstiftningen om medicinsk forskning redovisas de principer som måste iakttas för att dessa personer ska kunna delta i kliniska läkemedelsprövningar eller annan medicinsk forskning.

Centrala avisningar och etiska riktlinjer för vård av fångar finns i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992), lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994), mentalvårdslagen (1116/1990), lagen om smittsamma sjukdomar (1227/2016) och lagen om företagshälsovård (1383/2001). Dessutom har frågan behandlats till exempel i rapporter och deklarationer av Världsläkarförbundet (WMA), Europeiska kommittén mot tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (CPT) och Europarådets ministerkommitté. Nelson Mandela-reglerna som definierats av FN definierar minimireglerna för fångvård i form av en 122-punktslista för att säkerställa en så människovärdig behandling av fångar som möjligt. Man vill även värna om rättigheterna för denna sårbara grupp genom Istanbulprotokollet. Det är en internationell manual för medicinsk och juridisk utredning och dokumentation av tortyr och tortyrskador samt annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning.

I Finland övervakar både Valvira och regionförvaltningsverken noggrant fängelsernas hälso- och sjukvårdsverksamhet. Det nationella besöksorganet mot tortyr som avses i det fakultativa protokollet till FN:s konvention mot tortyr (OPCAT, Optional Protocol to the Convention against Torture) är riksdagens justitieombudsman, som inspekterar omständigheter för och behandling av personer som berövats sin frihet. På justitieombudsmannens webbplats finns nyttiga, redan lösta fall som kan användas för att styra det etiska beslutsfattandet i svåra situationer.

LÄS MER
Istanbulprotokollet. Utrikesministeriet 2015.
Kidutetun kohtaamiseen tarvitaan koulutusta. Finlands Läkartidning 2016;71:866.
Nelson Mandela-reglerna. www.rikosseuraamus.fi
OPCAT. https://www.oikeusasiamies.fi/sv_SE/web/guest/nationella-besoksorganet-opcat-
Principles of Medical Ethics Relevant to the Role of Health Personnel, Particularly Physicians, in the Protection of Prisoners and Detainees against Torture and Other Cruel, Inhuman and Degrading Treatment or Punishment: Adopted by the General Assembly of the United Nations by its resolution 37/194 of 18 December 1982. www.un.org
Recommendation No. R (98) 7 of the Committee of Ministers to member states concerning the ethical and organisational aspects of health care in prison. Council of Europe 1998.
Worldwide Prison Health Research & Engagement Network. https://wephren.tghn.org/
WMA Declaration of Malta on Hunger Strikers. (1991) 2017.
https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-malta-on-hunger-strikers/
WMA Declaration of Tokyo - Guidelines for Physicians Concerning Torture and other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment in Relation to Detention and Imprisonment (1975) 2006. https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-tokyo-guidelines-for-physicians-concerning-torture-and-other-cruel-inhuman-or-degrading-treatment-or-punishment-in-relation-to-detention-and-imprisonment/
WMA Resolution on the Responsibility of Physicians in the Documentation and Denunciation of Acts of Torture or Cruel or Inhuman or Degrading Treatment (2003) 2007. https://www.wma.net/policies-post/wma-resolution-on-the-responsibility-of-physicians-in-the-documentation-and-denunciation-of-acts-of-torture-or-cruel-or-inhuman-or-degrading-treatment/