Det är så alldagligt för läkaren att bedöma behovet av sjukledighet att hen inte alltid dryftar frågans samband med arbetsoförmågans utveckling desto djupare. Sjukledighet är en del av vården, med specifika indikationer, avigsidor, kontraindikationer, innehåll, riktig dosering och förväntat vårdresultat. God vård omfattar planering av arbetstagarens återgång till arbetet. Särskilt utdragna sjukledigheter har menliga effekter och vid sidan av det kliniska tillfrisknandet borde fortsatt arbete vara en målsättning för vården. Med tanke på vården och rehabiliteringen är det ofta bättre att den anställda är i arbete, om arbetet kan anpassas så att skadliga och alltför belastande arbetsskeden minskas.

I Finland har man vant sig vid att se arbetsoförmåga svartvitt: en arbetstagare är antingen arbetsförmögen eller arbetsoförmögen. Under de senaste åren har verksamhetsmodeller tagits fram för sjukfrånvaron och för att tidigt stöda arbetsförmågan på arbetsplatserna. Modellerna gör det möjligt för en sjukskriven arbetstagare att återvända till arbetet eller att i en lindrigare och anpassad form fortsätta arbetet, när detta inte riskerar eller kanske rent av främjar konvalescensen eller hälsan. Också i kollektivavtalen har man infört möjligheten till så kallat ersättande arbete i situationer där arbetstagarens arbetsförmåga i viss mån har försvagats. Återgången till arbetet kan främjas genom partiell sjukdagpenning eller arbetsprövning i enlighet med arbetspensionssystemet.

När läkaren tar ställning till arbetsoförmågan berörs många parter. Läkarens bedömning är ett kliniskt ställningstagande med betydelse för såväl nationalekonomin som den enskilda arbetsgivarens och patientens ekonomi. I synnerhet utdragna sjukledigheter kan fördröja tillfrisknandet, något som kan leda till varaktig arbetsoförmåga och i värsta fall till socialskyddsproblem.

Varje läkare ska känna till socialskyddssystemets grunder. Arbetsoförmåga enligt sjukförsäkringslagen, det vill säga i mindre än ett år, bedöms i relation till arbetstagarens eget arbete, medan man däremot i bedömningen av rätten till invalidpension beaktar arbetstagarens resterande förmåga att skaffa sig inkomster också med annat arbete av sådant slag som man skäligen kan förutsätta av hen.

BALANSERING AV FÖRDELAR OCH NACKDELAR

Sjukledighet är nödvändig om sjukdomen helt hindrar arbete eller om ledigheten behövs för vård eller rehabilitering. Vid bedömning av sjukledighetsbehovet och ledighetens längd bör man förutom sjukdomens skede och den behandling sjukdomen förutsätter även beakta arbetets karaktär och möjligheterna att anpassa arbetet eller ändra arbetsuppgifterna.

Med tanke på behandlingen och rehabiliteringen är det ofta bättre att den anställda är i arbete, om arbetet kan anpassas så att skadliga och alltför belastande arbetsskeden undviks. Vid sjukdomar i rörelseapparaten kan till exempel ett lämpligt rörligt arbete vara ett gott alternativ med tanke på vården och rehabiliteringen. Vid psykiatriska störningar eller missbruksproblem är patientens arbetsförmåga ofta försvagad särskilt i fråga om arbetets kognitiva krav, men frånvaro från arbetet kan förvärra situationen.

Läkaren och patienten har skäl att tillsammans begrunda olika alternativ redan då sjukledigheten verkar dra ut på tiden. Är det sannolikt att patienten kan återgå till sitt tidigare arbete? Om pension söks, är det troligt att den beviljas? Är patienten verkligen färdig att avstå från arbetslivet, eller föredrar hen att hitta ett nytt arbete? Om pension inte beviljas, vilka möjligheter har då den anställde att få tillgång till arbetspensionsanstaltens eller Fpa:s rehabiliteringar, eller till att få TE-tjänster.

PATIENTENS AUTONOMI

När behovet av sjukledighet bedöms eller återgången till arbete planeras, blir det nödvändigt att reflektera över gränserna för patientens självbestämmanderätt. Det är viktigt att lyssna på patienten och se till att hen har tillräcklig information till stöd för sina beslut. Klart är att patientens autonomi inte inbegriper rätten att kräva sjukledighet av en viss längd. Rehabiliteringen kan däremot ske snabbare än väntat och patienten kan då avbryta sin sjukledighet. Den lagstadgade olycksfallsförsäkringen gäller då på normalt sätt.

Arbetstagarna har ofta uppfattningen att arbetet har bidragit till deras sjukdom, vilket höjer tröskeln för att återgå till arbetet. Företagshälsovårdens uppgift är att rätta till uppfattningar, lindra ogrundade rädslor eller att tillsammans med arbetsgivaren skrida till åtgärder för att förbättra arbetsförhållandena.

Oron kan även gälla en negativ inställning hos en chef eller hos arbetskamraterna om patienten efter återgången till arbetet inte genast är förmögen till full arbetsinsats. Etiskt problematiska situationer uppstår, då patienten borde fortsätta sin sjukledighet för att kunna trygga full arbetsinsats trots att det kan resultera i förlängd konvalescens, försvåra återgången till arbetet och göra att patientens ekonomi blir lidande.

JÄMLIKHET

En läkare som skriver ett utlåtande om arbetsoförmåga för sjukledighet och i synnerhet för pensionsansökan bör vid sidan av sin roll som vårdansvarig även agera som en opartisk sakkunnig. Det är inte alltid lätt att förena dessa två roller. Enligt studier varierar praxis för ordinering av sjukfrånvaro avsevärt mellan olika läkare. Detta är problematiskt med avseende på en jämlik behandling av både arbetstagare och arbetsgivare. Problemet framhävs av att det inte finns några officiella rekommendationer om sjukfrånvarons längd vid olika diagnoser. God medicinsk praxis-rekommendationen ger allmän vägledning om vilka frågor som ska beaktas vid bedömningen av behovet av sjukfrånvaro. Patienterna är också i övrigt i olika lägen när de insjuknar, beroende på om de har ett gällande anställningsförhållande, hur väl deras företagshälsovård fungerar och i hur hög grad arbetsgivaren är färdig att satsa på arbetsarrangemang.

Enligt sjukförsäkringslagen ska orsaken till sjukfrånvaron ligga i ett besvär, en skada eller en sjukdom som konstaterats av läkare. Sjukledighetsintyg av andra skäl bör undvikas. Också friska människors arbetsförmåga varierar av olika orsaker. En komplicerad fråga är om försvagad arbetsförmåga i sig räcker som indicium för ett tillstånd som berättigar läkaren att skriva ut sjukledighet. Denna diskussion har förts framför allt med fokus på kriser i privatlivet eller på arbetet. Behovet av sjukledighet kan exempelvis utlösas av en konflikt på arbetsplatsen, som likväl inte kan lösas genom sjukfrånvaro. Om det på arbetsplatsen inte har överenskommits om möjlighet till betald frånvaro vid kriser i privatlivet begärs ett frånvarointyg av läkaren. För den jämlika behandlingen av alla arbetstagare utgör det ett problem om somliga vid personliga krissituationer använder sig av semester eller oavlönad fritid, medan andra utnyttjar sjukledighet.

LÄKARENS SAKKUNSKAP OCH DEN KLINISKA AUTONOMIN

Bedömningen av arbetsoförmåga kräver vid sidan av kliniskt kunnande också kunskap om arbetsförhållandena och socialskyddslagstiftningen. En klinisk specialistläkare är sakkunnig på sitt eget område och man kan inte anta att hen i detalj är förtrogen med patientens arbete och arbetsförhållanden. En företagsläkare bör däremot känna till patientens arbetsförhållanden, hens arbetsplats, möjligheter till arbetsarrangemang, modeller för att stödja arbetsförmågan samt socialmedicinska förmåner. Samarbetet mellan företagsläkare och andra specialistläkare blir allt viktigare. Rätten till sjukdagpenning efter 90 ersatta dagar förutsätter ett utlåtande av företagsläkaren om resterande arbetsförmåga. Utlåtandet ska åtföljas av en utredning om arbetsgivarens möjligheter att anpassa arbetet.

Det är vanligen på patientens begäran som läkaren skriver ett utlåtande till stöd för en pensionsansökan. Även om läkaren och patienten kan vara av olika åsikt är ett läkarutlåtande ett professionellt ställningstagande som av läkaren intygas på heder och samvete. Läkaren är inte patientens advokat utan hen ska basera sitt ställningstagande på medicinska fakta om patientens funktionsförmåga. Situationen förenklas om läkaren kan motivera sitt ställningstagande, redogöra för andra alternativ patienten har eller ge information om ställen där patienten kan få rådgivning. Det är alltid möjligt för en läkare att i sitt utlåtande avstå från att ta ställning till arbetsförmågan. Viktigast är dock att vården oavsett pensionsansökan är så effektiv som möjligt (se Läkarutlåtanden).

LÄS MER
Bedömning av behovet av sjukfrånvaro. God medicinsk praxis-rekommendation. Duodecim 2021. https://www.kaypahoito.fi/sv/gvr00041
Finlands Läkarförbund: Direktiv för utfärdande av läkarintyg. https://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/5371/direktiv_for_utfardande_av_lakarintyg.pdf