Terveydenhuollon lainsäädännössä on kiireettömille hoidoille ja tutkimuksille julkisessa suun terveydenhuollossa säädetty enimmäismääräajat, joiden kuluessa on päästävä hoitoon. Näin pyritään yhtenäistämään eri alueilla asuvien kansalaisten palvelujen saatavuutta. Alueelliset erot ovat silti suuret. Julkisessa suun terveydenhuollossa käytettävissä olevat voimavarat ovat monissa kunnissa riittämättömät, eikä hoitoa aliresursoinnin vuoksi aina pystytä tarjoamaan hoitosuositusten ja tarpeen mukaisessa laajuudessa. Siksi potilaat joutuvat hakeutumaan tavanomaiseen hammashoitoon myös yksityiselle sektorille. Hyvistä pyrkimyksistä huolimatta resurssien oikeudenmukainen jako ja tasa-arvon toteutuminen ovat jatkuva haaste. (Ks. Näkökulmia terveydenhuollon oikeudenmukaisuuteen)

MAHDOLLISUUS TARPEENMUKAISEEN HOITOON

Julkisen järjestelmän resurssit eivät riitä mahdollistamaan suun terveydenhuollon palveluja koko väestölle. Työnjakoa ammattilaisten kesken on kehitetty ja toimintaa tehostettu. Yksityisen järjestelmän osuus palvelujen tuottajana on yhä merkittävä. Yksityisellä sektorilla kustannukset ovat potilaille huomattavasti korkeammat kuin julkisessa järjestelmässä. Suun terveydenhuollon edullisemmat asiakasmaksut terveyskeskuksissa on määritelty asiakasmaksuasetuksessa (912/1992), ja näitä terveyskeskuspalveluja käyttäisi suurempi osa väestöä kuin mihin voimavarat riittävät. Osa väestöstä kokee nämäkin maksut ylivoimaisen kalliiksi, eikä hoitoon hakeuduta, vaikka tarvetta olisi. Lisäksi esimerkiksi proteettisten hoitojen hammastekniset kustannukset jäävät lähes aina potilaan maksettavaksi. Epätasa-arvoisen rahoitusmallin takia palvelujen käyttöön ja suunterveyden tilaan vaikuttaa yhä suuresti potilaan sosioekonominen asema. Koulutuksella on tutkimusten mukaan yhä vahva yhteys suunterveyteen: lyhyen koulutuksen saaneilla on paljon huonompi suunterveys kuin pitkään koulutetuilla. Kaikenlainen syrjäytyminen ja pahoinvointi heijastuvat myös suuhun. Kansalaisten yhdenvertainen mahdollisuus saada tarpeenmukaista hoitoa ei valitettavasti toteudu suun terveydenhuollossa. Potilas voi joutua tinkimään tarpeistaan ja toiveistaan, eikä hammaslääkäri voi toteuttaa parhaaksi katsomaansa hoitoa. Tämän eettisen ongelman kanssa hammaslääkäri joutuu usein silmätysten.

EETTISIÄ HAASTEITA SUUN TERVEYDENHUOLLOSSA

Suun terveydenhuollossa tunnistetaan erilaisia ali- ja ylihoitoon liittyviä tilanteita. Alihoidolla tarkoitetaan hoitamattomuutta tilanteessa, jossa hoidolla olisi voitu vaikuttaa suotuisasti potilaan tilaan ja tuottaa lisää terveyshyötyä. Alihoito voi viivästyttää tarpeellista hoitoa ja aiheuttaa potilaalle vahinkoa. Julkisen järjestelmän resurssipula voi vaikeuttaa potilaiden oikea-aikaista hoitoon pääsyä, ja hoitojen välit saattavat venyä liian pitkiksi. Alihoidon riski on mahdollinen myös, jos lasten ja nuorten tutkimusten välit pidentyvät niin paljon, ettei ongelmia ehditä havaita ajoissa. Ien- ja kiinnityskudossairauksia on pitkään diagnosoitu ja hoidettu puutteellisesti. Tämä on herättänyt keskustelua, kun ymmärrys ja tieto suun kroonisten tulehdustilojen ja muiden sairauksien yhteyksistä on lisääntynyt. Hyvän hoidon perusta on aina huolellinen kliininen tutkimus, mutta esimerkiksi julkisessa järjestelmässä hammaslääkäri saattaa kokea, että organisaatio pyrkii resurssipaineiden takia asettamaan rajoja toiminnalle. Eettisesti ongelmallinen ja ristiriitainen on tilanne, jossa hammaslääkäri ei voi rajallisten resurssien vuoksi tarjota potilaalle tämän tilan edellyttämää perusteellista tutkimusta tai tarpeelliseksi katsomaansa hoitoa. Alihoidon riski on tunnistettu myös silloin, kun potilaan hoitoa korvataan kapitaatioperusteisesti, eli kiinteällä yksilötason korvauksella.

Ylihoitoa ovat sellaiset hoitotoimet, joista aiheutuva hyöty potilaalle ja hänen elämänlaadulleen on vähäinen tai olematon suhteessa hoidosta aiheutuneisiin kustannuksiin ja riskeihin. Ylihoito voi jopa vaikuttaa haitallisesti potilaan suun terveyteen lyhyellä tai pidemmällä tähtäimellä. Käytännön työssä yleisintä ylihoitoa lienee paikkaushoito silloin, kun se ei ole nykytiedon mukaan perusteltua, eli kun ensisijainen hoitovaihtoehto olisi karieksen pysäytyshoito. Täytteiden ennenaikainen uusiminen on ylihoitoa, jonka tiedetään todennäköisesti johtavan paikkaushoidon kierteeseen, jossa näihin hampaisiin joudutaan uusimaan täytteitä yhä tiheämmin. Ylihoidon riski on suuri, jos kliinisten tutkimus- ja hoitopäätösten indikaatioihin ei ole sitouduttu riittävän tiukasti eikä hoidolla saavutettavaa hyötyä ole arvioitu kriittisesti.

Suoriteperusteinen palkkio eli omien tulojen riippuvuus toimenpiteistä voi houkutella hammaslääkärin maksimoimaan ansionsa hammaslääketieteellisistä ja eettisistä perusteista huolimatta. Ylihoidon mahdollisuus on tiedostettava muun muassa arvioitaessa oireettomien viisaudenhampaiden poistoa ja tutkimusvälien pituutta. Ylihoidon riski voi kasvaa myös silloin, kun hoidon tuottaja tai potilas tai molemmat hyötyvät tehdyistä toimenpiteistä ja rahoitus jää suurelta osin kolmannen osapuolen vastuulle. Kolmansia osapuolisia voivat olla muun muassa työnantaja, kunnan sosiaalitoimi, Kela ja vakuutusyhtiöt, mutta riski on syytä tiedostaa myös palveluseteleihin ja muihin maksusitoumuksiin perustuvissa hoidoissa. Ylihoidon välttämiseksi hammaslääkärin on välttämätöntä pitäytyä työssään vain tutkimustiedon ja kokemuksen hyväksi osoittamissa menetelmissä ja suhteutettava hoito potilaan saamaan terveyshyötyyn.

Rajanveto sopivan hoidon määrittämisessä ei ole aina helppoa. Tavallista kalliimmat hoitomenetelmät tulevat tekniikoiden kehittyessä yhä useamman saataville. Hammaslääkärin on tärkeää pohtia potilaan kanssa, mikä on riittävä ja potilaan arvojen mukainen hoito. Hammaslääkärin on organisaatiosta riippumatta myös tärkeää pitää kiinni ammattietiikastaan ja kliinisestä autonomiastaan yksittäisissä hoitopäätöksissä. Taloudellisten seikkojen ei saa antaa vaikuttaa epätarkoituksenmukaisesti omaan toimintaan. (Ks. Yksityinen ja julkinen terveydenhuolto)

Yksityissektorilla hammaslääkäreillä on perinteisesti ollut vakiintuneempi asiakaskunta, potilas–hammaslääkärisuhteet ovat pidempiaikaisia ja hoidon tarpeeseen on voitu asiakkaan taloudelliset rajoitteet huomioiden vastata paremmin. Julkisen järjestelmän palvelujen käyttö on ollut tyypillisesti epäsäännöllisempää. Terveyskeskukset ovat lainsäädännön ohjaamina panostaneet ensiapuluonteiseen hoitoon, ja tämä on vienyt voimavaroja muulta hoidolta.

Hoidon pirstaloituneisuus on viime vuosina lisääntynyt, eikä potilas yksityisessäkään järjestelmässä saa aina aikaa samalle hammaslääkärille. Toisaalta potilas itse saattaa vaihtaa hammaslääkäriä kustannussyistä tai markkinoinnin ja median synnyttämien mielikuvien takia. Haasteena on kysymys, kuka ottaa potilaan hoidosta kokonaisvastuun, vai uhkaako hoito jäädä vain yksittäisiä hampaita koskeviksi toimenpiteiksi. Tietojärjestelmiin liittyvät vaikeudet ovat yhä arkipäivää, yhteydensaanti sähköiseen potilastiedon arkistoon ei ole itsestään selvää ja arkistosta saatavaa tietoa hyödynnetään usein vain vähän. Kokonaiskuvan kadotessa saatetaan lopulta päätyä tuhlaamaan muutenkin vähäisiä resursseja. Perusterveydenhuollossa on huomattu, että pitkät hoitosuhteet ovat eduksi kroonisten kansansairauksien hoidossa. Myös suun terveydenhuollossa on syytä arvioida, voidaanko pitkiä hoitosuhteita tukemalla tehostaa ja järkeistää hoitoja ja saada näin aikaan säästöjä. Säästyneet voimavarat pitää ohjata sinne, missä tarvetta on enemmän.

Hammaslääkärit joutuvat kohtaamaan eturistiriitoihin liittyviä kysymyksiä niin yksityisessä kuin julkisessa järjestelmässä. Eturistiriitatilanteessa henkilö kokee olevansa samanaikaisesti velvollinen tai vastuussa kahdelle eri taholle, joiden osin päällekkäiset intressit voivat vaarantaa henkilön kyvyn tehdä puolueettomia ja riippumattomia päätöksiä. Eturistiriidan vuoksi esimerkiksi hammaslääkärin henkilökohtaiset vaikuttimet, ammatillinen tai taloudellinen etu voivat pyrkiä ohjaamaan päätöksentekoa harkittaessa eri hoitovaihtoehtoja potilaan kanssa. Lainsäädännön julkiselle järjestelmälle asettama velvoite hoitoon pääsyn määräajoista saattaa olla ristiriidassa yksittäisen potilaan edun kanssa, jos hoitoon hakeutuu enemmän potilaita kuin järjestelmä pystyy hoitamaan hyvien hoitokäytäntöjen mukaisesti. Eturistiriitatilanteet on tärkeää tunnistaa ja käsitellä, jotta niistä mahdollisesti seuraavat eettiset ristiriidat voidaan välttää.

HOITOPÄÄTÖSTEN PERUSTEET JA RESURSSIEN KOHDENTAMINEN

Potilaan hoito on järjestelmästä riippumatta toteutettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan, ja sen on aina oltava hammaslääketieteellisesti ja eettisesti perusteltua.

Yksittäisen hammaslääkärin kliininen autonomia luo perustan luottamukselliselle hoitosuhteelle, jossa hammaslääkäri asiantuntemuksensa pohjalta ja yhdessä potilaan kanssa tekee potilaan hoitoa koskevat ratkaisut hänen parhaakseen.

Hoitopäätöksessä hammaslääkäri yhdistää tieteellisen tiedon, kokemuksensa sekä potilaan toiveet ja arvot käytettävissä oleviin resursseihin. Potilaan ja hänen tilansa tuntemus sekä hammaslääkärin kokemus auttavat hoitopäätöksiä tehtäessä. Potilaalle annettu riittävä informaatio mahdollistaa hänen osallistumisensa omaa hoitoaan koskeviin päätöksiin. Hammaslääkärin tehtävänä ei ole tarjota potilaalle maksimaalista hammashoitoa hallitsemiensa laitteiden ja tekniikoiden avulla, vaan kullekin potilaalle optimaalista ja hammaslääketieteelliseen tarpeeseen perustuvaa hoitoa. Tässä korostuu potilaan ja hammaslääkärin välinen tiedollinen asymmetria. Potilaan on voitava luottaa siihen, että annetut hoitovaihtoehdot ovat hänen etunsa mukaisia. (Ks. Vuorovaikutus potilaan ja lääkärin kohtaamisessa) 

Yksittäisten toimenpiteiden suorittamisen sijasta on pyrittävä kokonaisvaltaiseen näkemykseen sekä ylläpitämään ja kuntouttamaan purentaelimen toimintoja niin, että ne kestävät läpi elämän. Perusteltujen hoitokäytäntöjen tunteminen ja hallitseminen on osa ammattitaitoa. Tukea hoitopäätöksiin saa muun muassa Käypä hoito -suosituksista. Niiden sisältö on syytä tuntea, joskin hoitosuositusten arvosidonnaisuus on hyvä osata tunnistaa. (Ks. Tieteellinen näyttö ja hoitopäätökset)

Hammaslääkäri saa hoitoa koskevaan päätöksentekoonsa tukea Käypä hoito -suosituksista ja yhtenäisistä kiireettömän hoidon perusteista. Lisäksi Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto PALKO antaa suosituksia suun terveydenhuollosta. Ensimmäinen suositus (30.8.2016) käsittelee hampaattoman alaleuan hoitoa implanttikiinnitteisellä kokoproteesilla. Keväällä 2020 PALKOssa oli valmisteluvaiheessa suositus pitkälle vaurioituneiden hampaiden korjaamisesta suun ulkopuolella valmistetuilla paikoilla/täytteillä ja kruunuilla.

Suun terveydenhuoltoa on Suomessa kehitetty pitkään erillään muusta terveydenhuollosta. Tämä on johtanut epätasa-arvoiseen järjestelmään, joka suosii työikäisiä ja hyvin toimeentulevia. Iäkkäiden henkilöiden osuus väestöstä kasvaa kuitenkin nopeasti, ja heidän hoidontarpeensa, erityisesti parodontologisen ja proteettisen hoidon tarve, lisääntyy. Tähän on tärkeää reagoida ajoissa, sillä hoidon viivästyessä ongelmat usein komplisoituvat. Suunterveys on yhteiskunnassa aliarvostettua, ja tämä heijastuu myös sen hoitoon ohjattuihin voimavaroihin. Hammaslääkäriprofessiolla on eettinen velvollisuus edistää olemassa olevien resurssien kohdentamista oikeudenmukaisesti. (Ks. Priorisointi terveydenhuollossa)

LISÄTIETOJA
Kekomäki M. Ylihoidon taustat ja torjunta. Duodecim 2019;135(23):2361–3.
Naidoo S. Acces to care. FDI Dental Ethics Manual 2. 2018. https://www.fdiworlddental.org/sites/default/files/media/resources/fdi-dental_ethics_manual_2.pdf.
Porter S. The impact of business on dentistry. FDI Dental Ethics Manual 2. 2018. https://www.fdiworlddental.org/sites/default/files/media/resources/fdi-dental_ethics_manual_2.pdf.
Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2019. http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161496/STM_J02_Yhtenaisen%20kiireettoman%20hoidon%20perusteet.pdf?sequence=4&isAllowed=y.
Käypä hoito. https://www.kaypahoito.fi/.
Hampaattoman alaleuan hoito implanttikiinnitteisellä kokoproteesilla. https://palveluvalikoima.fi/alaleuan_kokoproteesi