Lääkärin työn keskeisin tapahtuma on potilaan ja lääkärin kohtaaminen ja siinä syntyvä vuorovaikutus, vastavuoroinen kommunikaatio. Kohtaamisessa syntyvästä luottamuksesta lääkäriin rakentuu hoitosuhde, jossa potilaalla on tilaa ja uskallusta tuoda esiin mieltään askarruttavat, joskus arkaluonteisetkin asiat. Hyvä hoitosuhde tukee potilaan vastuunottoa omasta hoidostaan.

Vastaanotolla lääkäri on potilaalle lääketieteellisen tiedon asiantuntija, mutta toisaalta kohtaaminen on kahden ihmisen tapaamisena tasavertainen. Lääkärin on ymmärrettävä molemmat tasot ja huolehdittava niiden tasapainosta.

Lääkärin ja potilaan vuorovaikutus tapahtuu useimmiten kahden kesken. Tapaamiseen vaikuttavat kuitenkin potilaan perhe- ja sosiaaliset suhteet, hänen työnsä sekä koko hänen kokemusmaailmansa. Näiden vastaanottotilanteen ulkopuolella olevien ulottuvuuksien ottaminen huomioon voi toisinaan johtaa ratkaiseviin oivalluksiin sekä oireiden syistä ja ilmenemisestä että myös hoidon mahdollisuuksista, potilaan toipumisesta ja kuntoutuksesta. Potilaan elämätilanteen tunteminen auttaa myös löytämään toteutettavissa olevat hoidon linjaukset. Lääkärin ja potilaan välisessä vuorovaikutuksessa ovat mukana myös potilaan ja yhteisön arvot ja käsitykset, yhteiskunnan säädökset sekä erilaiset taloudelliset tekijät.

Hyvän hoitosuhteen syntymisessä on potilaan kannalta oleellista, että lääkäri kykenee eläytymään potilaan kokemukseen, ottamaan vastaan hänen sairauttaan ja hoitoaan koskevat tunteet sekä luomaan turvallisen ilmapiirin, jossa potilas voi kertoa huolistaan ja tunteistaan. Vuorovaikutus tapahtuu oleellisesti tunnetasolla, ei vain asiatasolla. Siihen vaikuttavat potilaan aikaisemmat hyvät ja huonot kokemukset terveydenhuollosta. Potilaalla on myös muita kokemuksia, asenteita ja käyttäytymistapoja, jotka vaikuttavat tiedostamattomasti siihen suhteeseen, jonka hän lääkäriin muodostaa. Ne voivat olla myönteisiä tai kielteisiä ja heijastuksia aikaisemmista ihmissuhteista (transferenssi). Lääkärin suhteeseen potilaaseen vaikuttavat hänen vastaavat aiemmat kokemuksensa (vastatransferenssi).

LÄÄKÄRINTYÖN YDINTAPAHTUMA

Potilaan kohtaaminen on lääkärintyön ydintapahtuma, jossa työn eettisyys on keskiössä. Laadukas vastaanottokäynti edellyttää vuorovaikutuksen onnistumista. Vuorovaikutuksen epäonnistuminen voi kariuttaa potilassuhteen ja estää pääsyn oikeaan diagnoosiin sekä hoidon toteutumisen. Se voi lisäksi vaikuttaa potilaan tuleviin kohtaamisiin terveydenhuollossa. Ystävällinen tervehtiminen ja kontaktin luominen normaalien hyvien tapojen mukaisesti auttavat vastaanoton alkuun. Potilaan asian kuunteleminen rauhassa ja keskeyttämättä kuuluu hyvään käytäntöön. Kohtaamiseen ja vuorovaikutukseen on syytä kiinnittää huomiota myös etävastaanotoissa.  

Potilaan ja lääkärin vuorovaikutus sisältää monia ihmisten tavallisesta kohtaamisesta poikkeavia piirteitä. Lääkärillä on hyvään pyrkiessään oikeus ja tietyissä tilanteissa velvollisuuskin puuttua potilaan ruumiilliseen koskemattomuuteen. Tutkimiseen voi liittyä vaatteiden riisuminen ja esimerkiksi gynekologiassa potilaalle intiimien kehon osien tutkiminen, joka aiheuttaa helposti epämukavuutta ja jopa hetkellistä kipua. Elämäntilanteen, perhesuhteiden tai psyyken tutkiminen edellyttää potilaalta hyvin henkilökohtaisten ihmissuhteiden ja kokemusten, kenties perhe- tai muiden salaisuuksien paljastamista. Lääkärin on otettava puheeksi asioita, joista muualla usein vaietaan. Näin lääkäri poikkeaa ammattiroolissaan monista arkielämässä jopa tabuiksi koetuista säännöistä. Niitä ei voi noin vain rikkoa, vaan poikkeuksiin tarvitaan potilaan tietoon perustuva suostumus. Lääkärin on oltava näissä tilanteissa ammatillinen, hienotunteinen ja ymmärtäväinen. Tämä kaikki edellyttää luottamusta lääkärin vaitiolovelvollisuuteen.

TAVOITTEENA YHTEISYMMÄRRYS

Potilaalle on annettava mahdollisuus kertoa huolensa rauhassa, jännittämättä ja kiireettä. Kuulluksi ja ymmärretyksi tuleminen on luottamuksellisen hoitosuhteen perusta. Lääkärin on pidettävä huolta siitä, että ulkopuoliset häiriöt haittaavat vastaanottoa mahdollisimman vähän.

Potilaan kertomusta voi tukea kuuntelemalla tarkkaan, katsekontaktilla ja tarvittaessa rohkaisulla kertomuksen jatkamiseen. Avoimilla lisäkysymyksillä annetaan potilaan kertomukselle tilaa, suljetuilla voidaan täsmentää esille tulevia seikkoja. Sanattomalla viestinnällä, eleillä ja ruumiin kielellä lääkäri voi auttaa potilasta kertomaan vaikeistakin asioista ja viestittää mielenkiintoaan potilaan asioita kohtaan. On myös aiheellista tarkkailla potilaan sanatonta viestintää. Keskustelun kuluessa voi olla tarpeen välillä reflektoida potilaan kertomuksen keskeisiä kohtia, jotta lääkäri voi varmistua ymmärtäneensä asiat oikein. Samalla potilas saa mahdollisuuden täydentää ja tarkentaa kertomustaan sekä esittää kysymyksiä. Hyvä vuorovaikutus ja luottamuksellisen ilmapiirin saavuttaminen voi myös parantaa potilasturvallisuutta.

Vastaanotolla lääkäri pyrkii yhdistämään potilaan kuvaamat oireet lääketieteelliseen tietoon ja sopimaan yhdessä potilaan kanssa tutkimuksista, hoidoista ja toimintatavoista, joiden avulla päästään tavoiteltuun lopputulokseen. Lääkärin on voitava lääketieteellisten faktojen lisäksi muodostaa kokonaiskäsitys potilaan elämäntilanteesta. Kun lääkäri on vastaanotolla muodostanut käsityksen potilaan tilasta, hänen velvollisuutensa on selittää se ja hoitovaihtoehdot potilaalle ymmärrettävästi. Lääketieteelliset käsitteet ovat monille potilaille vieraita. Jos potilas ei ymmärrä lääkäriä, hän ei voi vapaasti muodostaa ja ilmaista omaa käsitystään hoidosta. Jos potilas päätyy lääkärin mielestä huonoon vaihtoehtoon, on potilaan itsemääräämisoikeutta kunnioitettava ja yritettävä yhdessä löytää vaihtoehtoja edetä hoidossa. Pienikin edistyminen on hyvä alku. Joskus potilas haluaa sälyttää ratkaisun kokonaan lääkärille. Yhteisvastuun tarpeellisuutta kannattaa kuitenkin korostaa, koska potilaan oma sitoutuminen hoitoon parantaa tuloksia. Potilaalla on aina myös omia voimavaroja ja keinoja sekä lähipiiri, jotka auttavat hoidossa. Niiden nostaminen esiin tukee potilaan luottamusta mahdollisuuksiinsa vaikuttaa itse hoidon tulokseen.

VUOROVAIKUTUKSEN ONGELMAKOHTIA

Potilaan ja lääkärin vuorovaikutus ei aina toimi parhaalla mahdollisella tavalla. Taustalla voi olla niin potilaasta kuin lääkäristä johtuvia tekijöitä. Potilaan sairauskäyttäytyminen voi olla vaikeasti ymmärrettävää tai hänellä voi olla epärealistisia odotuksia lääkärin ja lääketieteen hoitomahdollisuuksista. Joskus potilaan ja lääkärin ajatusmaailmat eivät yksinkertaisesti tunnu sopivan yhteen.

Vuorovaikutuksen ongelmia on toisinaan vaikeaa hahmottaa. Lääkärin on hyvä tunnistaa omat paitsi sanalliset myös sanattomat viestinsä. Sanaton viestintä tarkoittaa eleitä, ilmeitä, kehon asentoja, äänen ominaisuuksia ja tilan käyttöä. Sanaton viestintä voi olla tiedostamatonta, mutta myös tiedostettua ja harkittua. Tiedostamattomana sanattomat viestit voivat torjua potilaan ja estää luottamuksellisen suhteen kehittymisen. Potilaan kehollaan ja ilmeillään viestimät sanattomat viestit voivat olla ristiriidassa hänen kertomuksensa kanssa.

Lääkärin huomattavan poikkeava pukeutuminen tai käyttäytyminen voi hämmentää potilasta, joten oman persoonallisuuden kovin voimakas esiin tuominen ei palvele työn luonnetta. Huumori on yksi vuorovaikutuksen työkalu, mutta vastaanoton herkässä ja haavoittuvassa tilanteessa sen käytössä on osoitettava hyvää makua ja varottava loukkaamasta potilasta.

Potilas ei aina luota lääkärin diagnoosiin ja hoitoehdotuksiin, vaan saattaa vaatia lähetettä lisätutkimuksiin. Jos niihin ei ole perusteita, lääkärin on selitettävä, miksi lisätutkimuksista ei tuossa tilanteessa ole hyötyä. Lääkärin ei liioin pidä verhota omaa neuvottomuuttaan eikä yrittää selvitä tilanteesta altistamalla potilasta tarpeettomille lisätutkimuksille. Jos yhteisymmärrystä ei saavuteta, potilasta voi rohkaista hankkimaan toisen lääkärin mielipiteen.

Potilaan voi olla vaikea luopua epäterveellisistä elämäntavoistaan tai noudattaa säännöllistä lääkitystä ja oireiden tai hoidon seurantaa, vaikka haluaisikin. Jos hoidossa tarvitaan elämäntapojen merkittävää muutosta, on hyvä selvittää, mihin muutoksiin potilaalla on edellytyksiä, ja motivoida muutosta askel askeleelta. Pienikin edistyminen vahvistaa potilaan itseluottamusta ja rohkaisee etenemään. Olennaista on, että potilas lopulta päättää omista tavoitteistaan, vaikka se olisikin vain tupakoinnin vähentäminen eikä lopettaminen tai muutaman kilon laihduttaminen normaalipainoon pääsemisen sijasta.

Potilaan pelot voivat olla myös hoidon este. Moni potilas pelkää kipua ja kontrollin menettämistä, erityisesti leikkausten riskejä ja komplikaatioita. Hän voi jättää tulematta vastaanotolle, peruuttaa suunnitellun toimenpiteen tai jättää kertomatta asioita, jotka voivat johtaa toimenpiteeseen. Se, että potilas ottaa puheeksi pelkonsa, on jo luottamuksen osoitus ja kertoo hyvästä vuorovaikutuksesta. Ymmärtävä suhtautuminen, myönteisten puolien korostaminen ja rohkaisu toimivat paremmin kuin pelkojen vähättely. Lapsille vanhempien läsnäolo luo turvallisuuden tunteen ja auttaa sietämään epämieluisat tutkimukset ja hoidot.

Potilaalle saattaa herätä lääkäriään kohtaan ihastumisen tai rakastumisen tunteita aina seksuaalisiin mielikuviin saakka. Lääkäriltä edellytetään tällaisten tilanteiden ilmetessä taitoa asennoitua potilaan tunneilmaisuihin ystävällisesti, mutta samalla selkeän pidättyvästi. Seksuaalisesti värittynyt suhde potilaan ja hoitavan lääkärin välillä on sekä lääkärin objektiivisuuden että ammattietiikan kannalta kestämätön. Jos lääkäri ei kykene hallitsemaan tilannetta, hoitovastuu pitää siirtää kollegalle.

Lääkärin oma vakaumus voi joutua ristiriitaan potilaan elämänkatsomuksen tai -asenteen kanssa. Tämä voi tulla esiin esimerkiksi suhtautumisessa raskauden keskeytykseen, uskonnollisuuteen, seksuaaliseen suuntautumiseen tai alkoholin ja huumeiden käyttöön. Lääkärin ei pidä markkinoida omaa vakaumustaan potilaalle, vaan ymmärtää ja hyväksyä, että ihmisillä on erilaiset elämänkokemukset ja erilaiset elämän arvot.

Lääkäri joutuu vastaanotolla tekemisiin myös elämän synkkien ja epämiellyttävien piirteiden kanssa. Hänen ei tarvitse hyväksyä potilaan kielteisiä tai epämiellyttäviä asenteita ja toimintaa, mutta hänen on pyrittävä ymmärtämään potilasta ja tämän ratkaisuja.

Sairaus voi olla potilaalle pelottavaa ja johtaa vastaanotolla voimakkaisiin tunnereaktioihin ja joskus aggressioon. Lääkärin asiallinen käytös ja oireiden ottaminen vakavasti usein laukaisevat tilanteen, ja potilas saattaa myöhemmin pyytää anteeksi käytöstään. Hoitosuhteen edistyessä sama potilas voi olla lääkärin kanssa yhteistyökykyinen ja asiallinen. Sama voi tapahtua myös huolestuneiden omaisten kanssa. He saattavat haastaa ja vaatia lääkäriltä paljon ja kuormittaa hänen voimavarojaan, mutta vaikuttaa myöhemmin keskeisesti hoidon jatkumiseen.

Toivottomasti sairas, kuolemaa lähestyvä potilas voi herättää lääkärissä oman kuolemanpelon, joka voi johtaa vuorovaikutuksen ohenemiseen niin, että siinä keskitytään yksinomaan lääketieteellisiin asioihin. Kuitenkin juuri tällaisessa tilanteessa potilas tarvitsee lääkärin tukea sekä turvallista, inhimillistä ja avoimeen vuorovaikutukseen perustuvaa välittämistä. Potilaan tiedonsaantioikeus edellyttää, että tosiasiat arvioidaan huolellisesti ja kerrotaan avoimesti potilaalle ja hänen luvallaan myös hänen omaisilleen. Lääketieteellisten tosiasioiden ei pidä johtaa toivonkipinän sammuttamiseen. Lääkärin oma ahdistuminen tai kuolemanpelko ei saa johtaa kuolevan potilaan välttämiseen. Lääkäri voi tällaisessa tilanteessa hakea työhönsä tukea työnohjauksesta tai muusta tuesta. (Ks. Lähellä kuolemaa)

Potilaan lakisääteisten oikeuksien ja autonomian korostaminen ovat lisänneet kanteluiden määrää. Lääkäri saattaa kokea kantelun loukkauksena itseään tai omaa ammattitaitoaan kohtaan. Toisaalta se voi auttaa näkemään omassa työskentelyssä olevia epäkohtia. Turhaltakin tuntuva kantelu kertoo kuitenkin potilaan henkilökohtaisesta kokemuksesta, ja lääkärin tulee siksi suhtautua siihen kärsivällisesti ja kunnioittaen. Vastine on laadittava asiallisesti, tosiasiat tunnustaen, potilaan näkökohtia ymmärtäen ja potilasta loukkaamatta. Ammatillista itsetuntoa on oltava niin paljon, että valituksen tehneen potilaan kanssa voi keskustella asiasta avoimesti ja parhaimmillaan säilyttää potilassuhteen. (Ks. Potilasvahingot, hoitohaitat ja hoitovirheet)

VUOROVAIKUTUSTAITOJA VOI JA PITÄÄ KEHITTÄÄ

Lääkärillä on kliinisissä ratkaisuissa suuri itsenäisyys. Lääkärin kliinisen työn ja vuorovaikutuksen laatua ei tavallisesti kontrolloi kukaan, paitsi potilaat antamansa palautteen kautta. Vaikka kaikki palaute ei olisikaan asianmukaista, voi siitä silti olla apua omien vuorovaikutustaitojen kehittämisessä.

Vuorovaikutus perustuu lääkärin persoonallisiin ominaisuuksiin, mutta ammatillista vuorovaikutustaitoa voi oppia ja kehittää läpi lääkärin uran aivan kuten kliinisiä taitoja. Lääkärin on huolehdittava vuorovaikutustaitojensa ylläpitämisestä ja kehittämisestä samoin kuin yleisestä ammattitaidostaan. Oma väsyminen, kyynisyys, tietämättömyys tai haluttomuus ei saa vaikuttaa potilaan kohteluun tai hoitoon. Jos lääkäri havaitsee näitä piirteitä työssään, hän voi pyrkiä korjaamaan tilannetta esimerkiksi työnohjauksella tai pyytämällä kollegaa tarkkailemaan toimintaansa ja antamaan siitä palautetta. Jo huomion kiinnittäminen vastaanoton tapahtumiin ja sujuvuuteen parantaa usein sen laatua. Oman työskentelyn arviointiin ja vuorovaikutuksen kehittämiseen on tarjolla muun muassa Balint-ryhmiä ja vuorovaikutuskoulutusta. (Ks. Lääkärin työkyky ja terveyspalvelujen käyttö)

Jos lääkäri ei saa vuorovaikutusta toimimaan, hänen kannattaa esimerkiksi työterveyshuollon kanssa etsiä uusia ratkaisuja työtilanteeseensa sekä keskustella asiasta esimiehensä kanssa, jos hänellä on sellainen. Vuorovaikutuksen laatu ja eettisyys ovat kiinteästi sidoksissa toisiinsa. Eettisesti hyvä vuorovaikutus johtaa usein myös kliinisesti hyviin tuloksiin. Viime kädessä laadun määrittää potilaan hyvin toteutunut hoito ja hänen kokemuksensa lääkärin tapaamisesta. Hyvästä vuorovaikutuksesta jää potilaalle tunne, että hän on tullut kuulluksi ja kohdatuksi.

LISÄTIETOJA
Alenius H. Asiakaskeskeinen haastattelu, kohtaaminen, dialogi. Kirjassa: Larivaara P, Lindroos S, Heikkilä T (toim.). Potilas, perhe ja perusterveydenhuolto. Kustannus Oy Duodecim 2009.
Hietanen P, Kaleva-Kerola J, Pyörälä E (toim.). Lääkärin ja potilaan vuorovaikutus. Duodecim 2020.
Honkasalo M-L, Kangas I, Seppälä U, (toim.). Sairas, potilas, omainen – näkökulmia sairauden kokemiseen. SKS 2003.
Lääkärien ammatillisen kehittymisen ja täydennyskoulutuksen suuntaviivat – Lääkäriliiton suositus 10.4.2014. https://www.laakariliitto.fi/laakarin-tietopankki/ammatillinen-kehittyminen/taydennuskoulutus/
Lääkärin vastaanoton laatu -suositus 29.10.2009. https://www.laakariliitto.fi/laakarin-tietopankki/muita-ohjeita-ja-suosituksia/vastaanoton-laatu/ 
Lääkärityönohjaajat. https://www.laakariliitto.fi/yhteystiedot/laakarityonohjaajat/
Makkonen E, Nick M, Siimes A (toim.). Kerron ja kuuntelen. Työnohjausta Balint-ryhmässä. Duodecim, 2006.
Ruusuvuori J, Raevaara L, Peräkylä A. Potilas vaivansa tulkkina – ymmärtääkö lääkäri yskän? Alkuperäistutkimus. Suomen Lääkärilehti 2003;58:4219–25.
Sorjonen M-L, Peräkylä A, Eskola K, (toim.). Keskustelu lääkärin vastaanotolla. Vastapaino 2001.