Lääkärinvalassa lääkäri lupaa käyttää vain lääketieteellisen tutkimustiedon tai kokemuksen hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä ja ottaa tutkimuksia ja hoitoja suositellessaan tasapuolisesti huomioon niistä potilaalle koituvan hyödyn ja mahdolliset haitat. Lisäksi lääkäri sitoutuu pitämään jatkuvasti yllä korkeaa ammattitaitoaan ja arvioimaan työnsä laatua. (Ks. Lääkärinvala, Jatkuva ammatillinen kehittyminen). Lääkärin eettiseen toimintatapaan on aina kuulunut mahdollisimman hyviksi osoitettujen hoitokeinojen käyttäminen. Ajatus näyttöön perustuvasta hoidosta on siis vanha.

NÄYTTÖÖN PERUSTUVA LÄÄKETIEDE

Käsite ”näyttöön perustuva lääketiede” (evidence-based medicine, EBM) syntyi liikkeenä 1990-luvun alkupuolella. Kyse oli ensisijaisesti uudesta tavasta suhtautua tieteellisen tiedon analysointiin sekä tiedonhaun työkaluista, joita tuotiin tavallisen kliinikon ulottuville. Näyttöön perustuvan lääketieteen johtoajatus oli, että intuitio, akateeminen auktoriteetti, epäsystemaattinen kliininen kokemus ja patofysiologinen päättely eivät ole riittäviä perusteita kliiniselle päätöksenteolle. Tarvitaan kliinisiä hoitotutkimuksia. Uusien työkalujen avulla lääkärin piti itse pyrkiä alkuperäisen tiedon lähteille. Tavoite osoittautui kuitenkin pian epärealistiseksi. Niinpä on syntynyt monia erilaisia tapoja tiivistää ja yhdistää tieteellisten tutkimusten tuloksia kliinikoille käyttökelpoisempaan muotoon. EBM ei siis mullistanut kliinisen lääketieteen teoriaa, mutta demokratisoi sen käytäntöä: sama tieto on helposti kaikkien saatavilla.

HOITOSUOSITUKSET

Tieteellisten alkuperäistutkimusten määrä on niin suuri, ettei niiden tarkka seuraaminen ole yleensä kliinikoille mahdollista. Hoitosuosituksissa yhtäältä tiivistetään suosituksen laatijoiden käsitys tieteellisen näytön tasosta (kuten systemaattisissa kirjallisuuskatsauksissa) ja toisaalta esitetään eriasteisia suosituksia käyvästä hoidosta. Hoitosuositukset eivät ole arvovapaita, vaan niiden laatijat joutuvat tekemään monia arvovalintoja sekä tietoa kerättäessä ja yhdistettäessä että käypää hoitoa suositeltaessa.

Suomalaiseen terveydenhuoltoon tarkoitettuja hoitosuosituksia laaditaan muun muassa Duodecim-seuran ja erikoislääkäriyhdistysten Käypä hoito -yhteistyössä. Hoitosuositusten, päätöksenteon apuvälineiden ja näytön asteen arviointien tarkoitus on tukea lääkäriä tutkimus- ja hoitopäätösten teossa. Tavoitteena on edistää paitsi terveyttä myös yhdenvertaisuutta vähentämällä lääketieteellisesti perusteetonta vaihtelua hoitokäytännöissä.

Suosituksissa esitettyjen väittämien taustalla olevan tieteellisen näytön aste on määritelty neliportaisella asteikolla A–D, jossa A tarkoittaa vahvinta tutkimusnäyttöä ja D hyvin heikkoa tai olematonta näyttöä. Käytännössä A-luokan näyttöön perustuvia ratkaisuja tai yksilölliseen tilanteeseen hyvin soveltuvia hoitosuosituksia on vain murto-osaan lääkärin työssään kohtaamista tilanteista.

Satunnaistetut tutkimukset ovat usein osoittautuneet ylivertaiseksi menetelmäksi muihin verrattuna. Tällöin näytössä korostuvat sellaiset tutkimukset, joissa on voitu käyttää satunnaistamista, sokkouttamista ja vertailuryhmiä. Lääkehoidot saattavat tämän takia korostua hoitosuosituksissa: niitä on helpompi tutkia tällaisessa asetelmassa kuin muita hoitoja. Lisäksi lääkehoitojen tutkimusta rahoitetaan runsaasti. Esimerkiksi kirurgisista tai psykoterapeuttisista menetelmistä ei voida koskaan saada yhtä ”vahvaa” näyttöä kuin lääkkeistä lumekontrolloiduissa kokeissa. Myös epidemiologinen tutkimus voi tuottaa hyvin vahvaa näyttöä (esimerkiksi tupakan ja keuhkosyövän yhteys). Lisäksi haasteena on, että hoitoja tutkitaan ja niistä laaditaan enemmän suosituksia kuin diagnostisista tutkimuksista.

Syksyllä 2016 on ryhdytty laatimaan Vältä viisaasti -suosituksia sosiaali- ja terveysministeriön rahoittamassa pilottihankkeessa. Suositusten tavoitteena on ohjata luopumaan vaikuttamattomista ja mahdollisesti haitallisista terveydenhuollon menetelmistä.

TIETEELLISEN NÄYTÖN SOVELTAMINEN KÄYTÄNTÖÖN

Pelkkä näytön aste ei ratkaise, tulisiko hoitoa antaa. Ratkaisuun vaikuttavat paitsi potilaan toiveet ja päätökset, myös kyseessä oleva tauti ja hoitovaihtoehdot. Lääkärin hoitopäätös perustuu usein pelkästään potilaan patofysiologiseen tilaan, eikä näytön astetta suuresti pohdita (esimerkiksi verenvuodon tyrehdyttäminen puristamalla). Vakavan taudin hoitoyrityksissä on toisaalta hyväksyttävä vähäisempikin näyttö, jos vaihtoehtoja ei ole tarjolla. Potilas voi tietenkin kieltäytyä hoidoista, tai pitää A-luokan näytön hoitoon liittyviä sivuvaikutuksia niin häiritsevinä, että haluaa mieluummin muuta hoitoa.

Toisaalta se, että hoito on tilastollisesti vaikuttavaa, ei takaa sitä, että vaikutus olisi suuruudeltaan merkittävä, eikä sitä, että hoito olisi vaikuttava yksittäiselle potilaalle. Yksilötasolla vaikuttavia mekanismeja ei usein tunneta, eikä yksilöllisiä ominaisuuksia voida huomioida laajoissa tutkimuksissa. Arkielämässä lääkäri kohtaa monisairaita potilaita, jotka eivät koskaan kelpaisi tutkittaviksi satunnaistettuun lääketutkimukseen. Lisäksi on muistettava, että kaikki hoitopäätökset sisältävät arvovalintoja. Lääkärin on otettava huomioon yksittäisen potilaan arvot sekä hänen elämäänsä ja hoitojaan koskevat toiveensa.

NÄYTTÖÖN PERUSTUVA HOITO JA YHTEISKUNTA

Julkisen talouden resurssien rajallisuuden vuoksi lääkäri joutuu harkitsemaan tutkimusten ja hoitojen aiheet tarkoin, jottei vaikuttamattomia hoitoja antamalla vietäisi resursseja muilta, tehokkaammilta hoidoilta. Vaikuttamattomia menetelmiä on sen tähden vältettävä silloinkin, kun ne ovat haitattomia.

Käytännössä tilanne on harvoin näin yksinkertainen. Ongelmallisia ovat esimerkiksi varsin yleiset tilanteet, joissa uusi hoito on vanhaa vain hieman tehokkaampi (tai vähemmän sivuvaikutuksia aiheuttava) mutta huomattavasti kalliimpi. (Ks. Lääkäri ja teollisuus) Tällöin arvovalinnat ovat ilmeisiä, eikä niiden avoin ratkaisu ole helppoa. Näissä tilanteissa lääkärit tekevät merkittävän osan terveydenhuollon priorisointipäätöksistä. (Ks. Priorisointi terveydenhuollossa) Kärjistetyimmillään kysymys voi olla siitä, antaako lääkäri yksilölle parasta mahdollista hoitoa vai yhteiskunnan näkökulmasta kustannusvaikutukseltaan parasta hoitoa. Hoitosuositukset voivat auttaa päätöksenteossa, mutta lääkärin on muistettava niiden perustuvan laatijoidensa arvostuksiin. Jos hoitosuosituksia aletaan laatia tavoitteena esimerkiksi säästää terveydenhuollon kustannuksia, eettinen velvoite seurata niitä voi heiketä.

Tieteellistä näyttöä on välttämätöntä käyttää yksilön taudinmäärityksen ja hoidon perustana, mutta pelkkä näyttö ei riitä päätöksenteossa. Näytön kerääminen, tulkinta, tiivistäminen ja käyttö on pitkä ja jatkuva, monia arvovalintoja sisältävä prosessi. Yksinkertaista tai suoraviivaista arvovapaata tapaa johtaa hoitopäätöksiä tieteestä ei siis ole. Lääkärin tehtävänä on yhdistää tieteellinen tieto, kokemus, potilaan omat toivomukset ja arvot käytettävissä oleviin resursseihin ja tehdä niiden perusteella hoitopäätökset yhdessä potilaan kanssa.

LISÄTIETOJA
Journal of Medical Ethics 2004, Volume 30, no 2 (Evidence based medicine -teemanumero).
Louhiala P, Hemilä H. Näyttöön perustuva lääketiede – hyvä renki mutta huono isäntä. Duodecim 2005;121:1317–25.
Perspectives in Biology and Medicine 2009, Volume 52, no 2 (Evidence based medicine -teemanumero).
Renko M, Soini H, Rantala H, Tapiainen T, Korppi M, Kääpä P, Pokka T, Uhari M. Lääketieteen opiskelijoiden tiedonhaku- ja lukutottumukset. Duodecim 2011;127:2072–9.
Saarni S. Vaikuttavuuden huomiointi terveydenhuollon päätöksenteossa. Eettinen analyysi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2010. THL tutkimus 40/2010.