Potilasasiakirjojen tehtävänä on palvella potilaan hoidon suunnittelua ja toteutusta sekä edistää hoidon jatkuvuutta. Niihin tehtyjen merkintöjen avulla voidaan varmistaa potilaan hyvä hoito silloinkin, kun potilasta hoitava henkilökunta vaihtuu.

Asianmukaisesti laaditut potilasasiakirjat ovat tärkeitä potilaan tiedonsaantioikeuden ja oikeusturvan kannalta. (Ks. Potilaan juridiset oikeudet ja lääkärin velvollisuudet) Oikeaan aikaan tehdyt merkinnät potilaan tilasta ja hoitopäätösten perusteista parantavat myös hoitohenkilöstön oikeusturvaa tutkittaessa potilaan tekemiä muistutuksia tai kanteluja. (Ks. Potilasvahingot, hoitohaitat ja hoitovirheet) Potilasasiakirjoihin ja potilasrekistereihin vietyjä tietoja hyödynnetään lisäksi terveydenhuollon hallinnossa sekä lääketieteellisessä tutkimuksessa ja kehittämisessä. Potilasasiakirjamerkintöjen tekeminen on niin tärkeä osa hoitoa, että asianmukaisten merkintöjen tekemättä jättämistä pidetään merkittävänä laadullisena puutteena potilaan hoidossa. Oikeusvalvojien ratkaisukäytännössä on jouduttu toistuvasti kiinnittämään huomiota merkintöjen puutteellisuuteen.

Potilasasiakirjat määritellään potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäväksi laadituiksi tai saapuneiksi asiakirjoiksi tai teknisiksi tallenteiksi, jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia tietoja tai muita henkilökohtaisia tietoja. Potilasasiakirjoihin kuuluvat varsinaiset potilaan hoitoa ja tutkimusta koskevat merkinnät ja myös muut sairaan- ja terveydenhoitotoimenpiteiden yhteydessä syntyneet asiakirjat, kuten erilaiset lähetteet, tulokset ja lausunnot, röntgenkuvat, potilaspäiväkirjat sekä muut tallenteet.

Terveydenhuollon lainsäädäntö edellyttää potilasasiakirjojen laatimista sekä yksityisessä että julkisessa terveydenhuollossa. Potilasasiakirjamerkintöjen tekeminen on välttämätöntä myös silloin, kun lääkäri hoitaa läheisiään. (Ks. Läheisen lääkärinä)

Potilasasiakirjoista muodostuu EU:n yleisen tietosuoja-asetuksen (GDPR) ja sitä täydentävän tietosuojalain (1050/2018) tarkoittamia henkilörekistereitä. Tietosuoja-asetus edellyttää, että henkilötietojen käsittelyssä noudatetaan tietosuojalainsäädännön mukaisia tietosuojaperiaatteita. Näitä periaatteita ovat: 1) lain- ja asianmukaisuus sekä läpinäkyvyys rekisteröidyn kannalta, 2) luottamuksellisuus ja turvallisuus, 3) tietojen kerääminen ja käsittely nimenomaista ja laillista tarkoitusta varten ja vain se määrä, mikä on tarpeellinen tarkoitukseen nähden, 4) epätarkkojen ja virheellisten henkilötietojen poistaminen tai oikaiseminen viipymättä, sekä 5) säilytys muodossa, josta rekisteröity on tunnistettavissa ainoastaan niin kauan kuin on tarpeen tietojenkäsittelyn tarkoitusten toteuttamista varten.

EU:n tietosuoja-asetus koskee jokaista potilasasiakirjojen rekisterinpitäjää. Pääsääntöisesti jokainen terveydenhuollon toimintayksikkö on oma rekisterinpitäjänsä, jolla on omat potilasasiakirjat. Terveydenhuoltolain (1326/2010) 9 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alueen kunnallisen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon potilasasiakirjat muodostavat kuitenkin yhteisen potilastietorekisterin. Sen rekisterinpitäjänä ovat kaikki rekisteriin liittyneet terveydenhuollon toimintayksiköt niiden omien potilasasiakirjojen osalta. Ammatinharjoittajana toimiva lääkäri on itse rekisterinpitäjä.

Potilasrekisteristä vastaavan tahon tulee huolehtia asiakirjojen ja tietojärjestelmien sekä niihin sisältyvien tietojen asianmukaisesta saatavuudesta, käytettävyydestä ja suojaamisesta. Tietojen käyttö edellyttää hoitosuhdetta potilaaseen. Tämä koskee lähtökohtaisesti myös lääkäriä tai hammaslääkäriä itseään, eli omien potilastietojen katselu on hyväksyttävää Omakannan kautta, mutta omien tietojen katsominen potilastietojärjestelmästä ei sitä ole. Monet työnantajat ovat tämän nimenomaan kieltäneet. Eri tulkintoja on siitä, saavatko hoitopäätöksistä tai -toimenpiteistä vastuulliset ammattihenkilöt ammatillisen kehittymisen tarkoituksessa katsoa hoidettavanaan olleen potilaan jatkohoidossa tehtyjä merkintöjä selvittääkseen diagnoosin oikeellisuuden ja diagnoosiin liittyvän perustellun hoidon. Tietosuojavaltuutettu on aiemmin katsonut, että tämä on sallittua (Dnro 553/44/2011), kun taas sosiaali- ja terveysministeriö on ollut sitä mieltä, ettei tietojen katsominen tässä tarkoituksessa ole nykylainsäädännön perusteella hyväksyttävää.

Lakia sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä uudistetaan (HE 212/2020). Lakiesityksen 15 §:n mukaan käyttöoikeuksien on perustuttava sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilön ja muun asiakas- ja potilastietoja käsittelevän henkilön työtehtävään ja annettavaan palveluun siten, että henkilöllä on käyttöoikeus vain työtehtävissään tarvitsemiinsa välttämättömiin asiakastietoihin, joihin hänellä on tiedonsaantioikeus. Asiakastietojen käsittelyn perusteena on oltava tietoteknisesti varmistettu asiakas- tai hoitosuhde tai muu lakiin perustuva oikeus. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään tarkemmin, mitä tietoja ammattihenkilöt ja muut asiakastietoja käsittelevät henkilöt työtehtävänsä ja annettavan palvelun perusteella saavat käyttää. 

POTILASASIAKIRJOIHIN KIRJATTAVAT TIEDOT

Sosiaali- ja terveysministeriön potilasasiakirja-asetus (298/2009) määrittää yksityiskohtaisesti sen, mitä potilasasiakirjoihin tulee merkitä. Jokaisesta potilaasta on laadittava jatkuva, aikajärjestyksessä etenevä potilaskertomus, johon potilasta koskevien perustietojen lisäksi merkitään käynti- ja hoitojaksokohtaiset tiedot. Potilasasiakirjat tulee laatia ja säilyttää sellaisia välineitä ja menetelmiä käyttäen, että asiakirjoihin sisältyvien tietojen eheys ja käytettävyys voidaan turvata tietojen säilytysaikana. Tämä on erityisen tärkeää käytettäessä sähköisiä potilastietojärjestelmiä.

Potilaskertomuksen oleellinen osa ovat lääkärin tekemät merkinnät havainnoistaan, arvioistaan ja johtopäätöksistään potilaasta ja hänen hoidostaan, sekä seikat, joihin hän perustaa arvionsa. Keskeistä potilasasiakirjamerkinnöissä on, että niiden perusteella voidaan jälkikäteen hahmottaa ajattelu, johon lääkäri tai hammaslääkäri perustaa hoitopäätöksensä. Potilasasiakirjoihin tulee siis havaintojen ohella kirjata niistä tehdyt johtopäätökset. Merkintöjen laajuus, tarkkuus ja yksityiskohtaisuus voivat vaihdella. Potilasasiakirja-asetus asettaa varsin laajan kirjaamisvelvollisuuden, jota voi olla vaikea toteuttaa kiireisessä potilastyössä. Mitä vaikeampi ja kriittisempi potilaan tila on tai mitä merkittävämmästä hoitopäätöksestä on kyse, sitä tarkemmin ja yksityiskohtaisemmin tiedot on kirjattava. Jokaisen toimenpiteen peruste pitää määritellä selkeästi potilasasiakirjoissa. Vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten tutkimus- ja hoitomenetelmien valinnasta tulee tehdä sellaiset merkinnät, että niistä ilmenee, minkälaisin perustein valittuun menetelmään on päädytty. Myös potilaan hoitoon liittyvistä riskeistä, kuten allergioista tai muista vastaavista hoidossa huomioon otettavista seikoista, hoidon haitallisista vaikutuksista tai epäillyistä potilas-, laite- ja lääkevahingoista tulee tehdä asianmukaiset merkinnät.    

Potilasasiakirja-asetuksen 18 § edellyttää, että potilasasiakirjoihin merkitään tiedot potilaslain 5 §:n tarkoittaman hoitoon liittyviä seikkoja koskevan selvityksen antamisesta. Jos potilas kieltäytyy tutkimuksesta tai hoidosta, on kieltäytyminen kirjattava potilasasiakirjoihin.

Potilasasiakirja-asetuksen mukaan asiakirjoihin merkitään aina potilaan henkilötiedot. Periaatteessa potilasta ei siis voida hoitaa anonyymisti, mutta toisaalta lääkärillä on velvollisuus hoitaa myös sellaista avun tarvitsijaa, joka ei suostu ilmoittamaan nimeään. Tällöinkin on käytettävä jonkinlaista potilaan yksilöintitunnusta, jotta samaa potilasta koskevat merkinnät voidaan yhdistää. Samoin on toimittava, jos hoidettavaksi tuodaan tuntematon potilas, joka ei pysty ilmoittamaan nimeään. Tällöin potilasasiakirjamerkintöihin tulee viedä potilaan tunnistetiedot heti, kun henkilöllisyys on saatu selville.

Potilasasiakirjoihin saa viedä vain tutkimuksen ja hoidon kannalta tarpeelliset tiedot. Esimerkiksi potilaan tai omaisen tekemään muistutukseen, kanteluun ja potilasvahinkoasiaan liittyvät tiedot eivät yleensä ole tarpeellisia potilaan muun hoidon järjestämisen kannalta. Potilaan muussa hoidossa ei välttämättä tarvita myöskään tietoja potilaalle oikeuslääketieteellisenä virka-apuna suoritetuista tutkimuksista. Näitä tietoja ei yleensä pitäisikään liittää potilaan hoidossa käytettäviin asiakirjoihin, vaan säilyttää potilasrekisterissä erillisenä tiedostona.

Muita henkilöitä kuin potilasta itseään koskevia tietoja saa merkitä potilasasiakirjoihin vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta välttämättömiä. Tietojen lähde tulee kirjata. Tietosuojalainsäädännössä tarkoitettuja muita erityisiin henkilötietoryhmiin kuuluvia tietoja (kuten rotu tai etninen alkuperä, poliittinen mielipide, uskonnollinen tai filosofinen vakaumus, ammattiliiton jäsenyys tai seksuaalinen suuntautuneisuus) saadaan merkitä potilasasiakirjoihin vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta välttämättömiä. Näiden tietojen rekisteröintikiellon lähtökohtana on estää henkilöön tietojen perusteella kohdistuva syrjintä.

POTILAAN OIKEUS TUTUSTUA HÄNESTÄ KERÄTTYIHIN TIETOIHIN

Potilaalla ja muulla rekisteröidyllä on EU:n tietosuoja-asetuksen mukaan oikeus tutustua siihen, mitä tietoja hänestä on merkitty potilasasiakirjoihin. Tietoihin tutustuminen tapahtuu käytännössä joko antamalla potilaalle asiakirjakopiot tai käymällä tiedot läpi yhdessä potilaan kanssa. Normaalitilanteessa tämä tapahtuu siellä, missä potilaan hoitokin.

Potilasasiakirjojen virheelliset tiedot on oikaistava joko rekisterinpitäjän omasta aloitteesta tai potilaan vaatimuksesta. Potilasasiakirjamerkinnät on korjattava niin, että sekä alkuperäinen että korjattu merkintä ovat luettavissa. Jos potilas vaatii merkintöjen korjaamista, rekisterinpitäjän on arvioitava, onko niiden korjaamiseen tai poistamiseen perusteita. Esimerkiksi lääkärin perusteltuja hoitoon liittyviä johtopäätöksiä ei pidä muuttaa, vaikka potilas olisikin niistä eri mieltä. Potilas ei myöskään voi vaatia hänestä laadittuja potilasasiakirjoja kokonaan hävitettäväksi. Potilaalla on kuitenkin oikeus saada poistetuksi sellaiset tiedot, jotka eivät ole tarpeen hänen hoitonsa kannalta. Tietosuojavaltuutetun ratkaisukäytännön mukaan tällaisia tietoja ovat esimerkiksi potilasta leimaavat tiedot tai merkintöjen muulla tavalla asiattomat kohdat.

Jos tietosisällöstä syntyy kiistaa, yleensä yksikön ylilääkäri arvioi, ovatko potilaan korjausvaatimukset perusteltuja vai ei. Potilaan oikeus tutustua tietoihin voidaan tietosuojalain (1050/2018) 34 §:n mukaan evätä vain, jos tiedon antamisesta saattaisi aiheutua vakavaa vaaraa potilaan terveydelle tai hoidolle tai hänen oikeuksilleen. Joissakin erityistapauksissa saatetaan joutua harkitsemaan tietoihin tutustumisoikeuden epäämistä jonkun muun henkilön oikeuksien vaarantumisen vuoksi.

YKSITYINEN AMMATINHARJOITTAJA

Lääkäri voi harjoittaa vastaanottoaan joko itsenäisenä ammatinharjoittajana tai yrityksensä kautta. Riippumatta vastaanottotoiminnan muodosta lääkäriyrittäjä on lähtökohtaisesti omien potilaidensa osalta potilasrekisterinpitäjä. Hän voi kuitenkin osallistua lääkäriaseman rekisterissä olevien potilaiden hoitoon (esimerkiksi työterveyshuolto), jolloin hän toimii kyseisen rekisterin osalta tietojen käsittelijänä. Lääkäriasema voi myös olla vain tietojen käsittelijänä lääkärin potilasrekisterin osalta. Rekisterinpitäjällä ja tietojen käsittelijällä on EU:n tietosuoja-asetuksen mukaan osin eri velvoitteita.

Ammatinharjoittaja toimii useimmiten lääkäriasemalla, ja käytännössä hänen asiakirjojensa säilyttämisestä vastaa kyseinen asema. Tämä ei kuitenkaan vähennä ammatinharjoittajan vastuuta asiakirjojen käsittelystä. Lääkärin on syytä tehdä lääkäriaseman kanssa selkeä sopimus potilasasiakirjojen hallinnoinnista ja osapuolten velvoitteista. Näitä sopimuksia on päivitetty sen jälkeen, kun EU:n yleinen tietosuoja-asetus tuli sovellettavaksi. Lääkärin ja lääkäriaseman välisessä sopimuksessa on määriteltävä myös menettelytavat siinä tapauksessa, että lääkäri lopettaa työskentelynsä kyseisellä asemalla. Jos yksityisen ammatinharjoittajan potilastiedot halutaan liittää yhteiseen sairauskertomusjärjestelmään, johon on pääsy muillakin lääkäreillä, on siihen saatava potilaan kirjallinen suostumus.

Kun yksityinen terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäinen ammatinharjoittaja lopettaa toimintansa, on huolehdittava potilasasiakirjojen asianmukaisesta säilyttämisestä. Vuoden 2019 alussa on alkanut terveydenhuollon palveluntuottajien ja itsenäisten ammatinharjoittajien paperisten potilasasiakirjojen arkistointi Kelassa. Arkistointipalvelu koskee toimintansa lopettaneita pieniä yksityisiä terveydenhuollon toimijoita, jotka eivät ole siirtäneet arkistointivelvoitetta muulle taholle. Ennen aineistojen siirtymistä palveluntuottaja ja Kela tekevät kirjallisen sopimuksen arkistointivastuun siirtymisestä.

SÄILYTYS JA TUTKIMUSKÄYTTÖ

Potilasasiakirjojen säilytyksestä on säädetty sekä potilaslaissa että potilasasiakirja-asetuksessa. Asetuksen liitteessä yleinen potilasasiakirjojen säilytysaika on 12 vuotta potilaan kuolemasta tai 120 vuotta potilaan syntymästä.

Eräänä potilasasiakirjojen mahdollisena käyttötarkoituksena on tieteellinen tutkimus ja kehittäminen. Julkisen terveydenhuollon potilasasiakirjoihin sisältyvien tietojen luovuttaminen tieteelliseen tutkimukseen on mahdollista tutkimusluvalla, jonka terveydenhuollon toimintayksikkö antaa erikseen julkisuuslain 28 §:n nojalla. Muilta osin tietojen käytöstä mm. tutkimukseen ja kehittämiseen säädetään sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä annetussa laissa (552/2019). Lain mukaan tietojen käyttöluvat myöntää keskitetysti sosiaali- ja terveysalan käyttölupaviranomainen (Findata).

SÄHKÖINEN POTILASTIEDON ARKISTO

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annetun lain (159/2007, asiakastietolaki) mukaan julkisten terveydenhuollon toimintayksiköiden on tullut liittää potilastietojärjestelmänsä Kansaneläkelaitoksen ylläpitämään sähköisen potilastiedon arkistoon (Kanta-palvelut). Tämä kansallinen sähköinen arkisto on tarjonnut vuodesta 2014 lähtien siihen liittyneille terveydenhuollon organisaatioille hoitotietojen saatavuuden yli organisaatiorajojen potilaan suostumuksella. Samalla Kanta-palvelut toimii sähköisten potilastietojen arkistona. Omakanta on potilaille tarkoitettu henkilökohtainen internetpalvelu, jossa he voivat katsella omia resepti- ja potilastietojaan. Tämä parantaa potilaan mahdollisuuksia osallistua häntä itseään koskeviin hoitopäätöksiin.

Myös alaikäisellä potilaalla on oikeus tutustua potilasasiakirjatietoihinsa Omakannassa. Huoltajien oikeus nähdä näitä tietoja on ollut alkuvaiheessa rajattu alle 10-vuotiaisiin. Tämä on vaikeuttanut vanhempien mahdollisuuksia hoitaa lastensa asioita. Jos lääkäri arvioi alaikäisen riittävän kypsäksi ymmärtämään hoitoratkaisujen merkityksen, voi alaikäinen silloin päättää itse hoidostaan ja tietojen näyttämisestä huoltajalle. Loppuvuodesta 2020 alkaen terveydenhuollon järjestelmät pystyvät teknisesti välittämään terveydenhuollossa kirjatun arvion alaikäisen päätöskyvystä Kanta-palveluihin. Tällöin Omakanta näyttää huoltajalle sellaiset alaikäistä koskevat tiedot, joiden luovuttamista alaikäinen ei ole kieltänyt. Arvio alaikäisen päätöskyvystä ja päätöskykyisen alaikäisen tahto tietojen luovuttamisesta huoltajille kirjataan potilastietojärjestelmään jokaisen reseptin ja käynnin tai hoitojakson yhteyteen.

LISÄTIETOJA
Hietanen-Peltola M, Lehtokari O. Huoltajille tulee mahdollisuus asioida kaikkien alaikäisten lastensa puolesta Omakannassa. Suomen Lääkärilehti 2020;75:979–81.
Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely. Opas terveydenhuollolle. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2012:4.
Sähköinen potilastiedon arkisto. http://www.kanta.fi