OIKEUS TERVEYTEEN – VELVOLLISUUS HOITAA TERVEYTTÄ

Oikeus terveyteen ja velvollisuus antaa terveydenhoitoa perustuvat kansainvälisiin sopimuksiin, terveydenhuoltolakiin (1236/2010) sekä lääkärin etiikan yleisiin periaatteisiin. Eettisiä ja käytännön ongelmia liittyy turvapaikanhakijoiden ja eräiden Suomessa pitkäaikaisesti, mutta tilapäisluonteisesti ilman virallista statusta oleskelevien ulkomaalaisten terveyspalveluiden saamiseen. Lakisääteisesti heille ei välttämättä kuulu oikeutta saada kaikkia julkisia terveyspalveluja, mutta lääkärillä saattaa silti olla eettinen velvollisuus antaa hoitoa. Hankalimmassa tilanteessa ovat ns. paperittomat, joihin usein luetaan maassa ilman oleskeluoikeutta asuvien henkilöiden lisäksi muita henkilöitä, joilla ei ole pääsyä sosiaali- ja terveyspalveluihin. Tällaisia ”terveydenhuollon paperittomia”, joilla on oikeus oleskella maassa muttei pääsyä palveluihin, ovat esimerkiksi oleskelulupaa odottavat henkilöt ja eräät kotimaassaan ilman sairaanhoito-oikeutta jääneet EU-kansalaiset. Monimukaisia pulmatilanteita vastaanotolla syntyy sellaisten järjestelmän ”välitilassa” olevien potilaiden kanssa, joilla on vaillinaiset luvat tai jotka odottavat lupapäätöksiä tai oleskelevat maassa luvatta.

Kysymys siitä, kenelle julkisesti kustannettua hoitoa annetaan, on eettisesti monimutkainen. Hoidon priorisointikeskustelun yhteydessä lääkärikunta on todennut, että yhteisten resurssien priorisointi koskee vain sairauden ennustetta ja hoidolta odotettavaa hyötyä – ei koskaan potilaan ominaisuuksia tai yhteiskunnallista asemaa. Lääkäreillä voidaan katsoa olevan vastuu huolehtia Suomessa oleskelevien terveydestä.

Suomen Lääkäriliitto on 16.9.2011 hyväksynyt kannanoton pakolaisten, turvapaikanhakijoiden ja paperittomien maahanmuuttajien terveydenhuollosta. Sen mukaisesti lääkärin tulee kohdella potilaitaan tasa-arvoisina, eikä hän saa antaa rodun, uskonnon, poliittisten mielipiteiden tai yhteiskunnallisen aseman vaikuttaa toimintaansa heitä kohtaan. Yhteiskunta ei saa evätä potilailta oikeutta saada riittävää hoitoa, eikä se saa puuttua lääkärin velvollisuuteen hoitaa potilaita yksinomaan kliinisen tarpeen perusteella. Taloudelliset syyt eivät saa olla esteenä näihin ryhmiin kuuluvien henkilöiden asianmukaiselle hoidolle. Lääkärille pitää antaa asianmukaisesti aikaa ja riittävästi voimavaroja näiden potilaiden hoitoon.

LAIT JA SOPIMUKSET EIVÄT OLE YKSISELITTEISIÄ

Maahanmuuttajien asemaa määrittävät ulkomaalaislaki (301/2004), laki kotoutumisen edistämisestä (1386/2010) ja siihen liittyvät asetukset sekä kansainvälistä suojelua koskeva Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2013/32/EU. Turvapaikan hakijan asemaan vaikuttaa se, onko hän lapsi vai täysi-ikäinen. Maailman lääkäriliitto WMA on antanut kannanoton iän määrittämisestä tapauksissa, joissa turvapaikan hakijalla ei ole luotettavia henkilötietoja. Jos iän määrityksessä on epävarmuutta, tulosta pitäisi tulkita potilaan eduksi.

Terveydenhuoltolain 50 §:n mukaan kaikille Suomessa oleskeleville kuuluu kiireellinen hoito. Oikeus saada terveyspalveluita ei ole Suomessa sidottu potilaan kansalaisuuteen eikä maassaolon laillisuuteen. Jos potilaalla ei ole kotikuntaa Suomessa, laki antaa mahdollisuuden periä potilaalta enintään hoidon todelliset kustannukset.

Kaikille kuuluvalla kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn heikkenemisen edellyttämää välitöntä arviota ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman, että sairaus pahenee tai vamma vaikeutuu. Hoito kattaa myös suun kiireellisen terveydenhuollon, mielenterveyshoidon, päihdehoidon ja psykososiaalisen tuen. Kiireellisen hoidon käsitettä ei pidä sekoittaa päivystyspoliklinikoilta tuttuun päivystyksellisen hoidon tarpeen arvioon. Terveydenhuoltolain mukaista kiireellistä hoitoa annetaan muuallakin kuin päivystyspoliklinikoilla.

Aikuisille turvapaikanhakijoille on lain mukaan annettava välttämätön hoito, jolla yleisesti tarkoitetaan kiireellistä hoitoa laajempaa oikeutta terveyspalveluihin. Hoidon maksaja on vastaanottokeskus valtionavun tuella. Alle 18-vuotiaat turvapaikanhakijat hoidetaan kuten muut Suomessa vakituisesti asuvat lapset. Kun turvapaikanhakija on saanut pakolaisstatuksen, hänelle osoitetaan kotikunta, ja sen jälkeen hän saa saman terveydenhuollon kuin muut suomalaiset. Useat suuret suomalaiskaupungit ovat lisäksi päättäneet hoitaa myös paperittomia laajemmin kuin laki edellyttää.

Sisäministeriön hallinnonala vastaa kustannuksista, kun turvapaikanhakijat ovat vastaanottokeskuksissa. Jos turvapaikanhakija saa oleskeluluvan, hänen asuinkuntansa saa valtiolta kolmen vuoden ajan laskennallisen korvauksen. Kansaneläkelaitos korvaa kunnalle ja kuntayhtymälle julkisen terveydenhuollon palveluista aiheutuneet kustannukset valtion varoista, kun terveydenhuoltolain 50 §:ssä tarkoitettua kiireellistä hoitoa on annettu henkilölle, jolla ei ole kotikuntaa Suomessa ja jonka hoidosta aiheutuneita kustannuksia ei ole saatu perittyä potilaalta. Valtion korvaus perustuu rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain (1201/2013) 20 §:ään.

Perustuslaki ja kansainväliset sitovat sopimukset sekä eettiset periaatteet puoltavat monessa tilanteessa oikeutta laajempaan hoitoon, erityisesti kun on kysymys lapsista ja raskaana olevista naisista. Pelko täysimääräisistä kustannuksista voi vaikeuttaa potilaiden hoitoon hakeutumista, ja esimerkiksi lääkekorvauksien puuttuminen saattaa asettaa lääkärin hankalaan tilanteeseen lääkemääräystä tehdessä. On tärkeää huomata ja kertoa potilaalle, että kiireellinen hoito annetaan ensin, ja hoidon maksajaa selvitellään jälkikäteen, tarvittaessa yhdessä sosiaalityöntekijän kanssa. Potilaan jättäminen taloudellisista syistä hoidotta ei ole eettisesti perusteltua, jos hoitoa on mahdotonta saada muualta.

MITÄ KAIKKEA HOITOA ANNETAAN?

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettuun lakiin (559/1994) ja ammattietiikkaan perustuen terveydenhuollon ammattilaisella on valta ja vastuu päättää potilaan hoidon kiireellisyydestä ja hoidon järjestämisestä. Lainsäädäntö ei ota kantaa yksittäisille potilaille tarjottaviin hoitoihin, lääkkeisiin tai toimenpiteisiin. Terveydelle välttämätön hoito, jota ilman potilaan tila olennaisesti huononisi, tulee tavalla tai toisella järjestää kaikille. Muusta hoidosta päätettäessä on huomioitava myös maassaolon oletettu kesto. Kaikkea pitkäaikaista hoitoa ei ole eettistä aloittaa, erityisesti jos hoidon jatkuvuutta ei voida taata.

Maahanmuuttajapotilaan hakeutuessa vastaanotolle on syytä ensimmäiseksi selvittää potilaan kotipaikka sekä millainen on hänen maahanmuuttajastatuksensa, jotta selviäisi myös hänelle kuuluvan terveydenhoidon laajuus ja vältyttäisiin jälkikäteen tulevilta yllätyksiltä. Kiireellisen hoidon rajoja pohdittaessa on ymmärrettävä, että jos hoito jätetään kokonaan antamatta, moni asia saattaa nopeasti muuttua kiireelliseksi (esimerkiksi raskauteen liittyvät ongelmat, pienten lasten terveysongelmat, mielenterveysongelmat, tarttuvien tautien ehkäisemiseksi tarvittavat toimet). Jatkohoitoa pohdittaessa on selvitettävä, miten kauan potilas oleskelee maassa. Lääkkeitä määrättäessä on selvitettävä, onko potilas lääkekorvausten piirissä, ja jos näin ei ole, on harkittava vaihtoehtoisia tapoja toteuttaa välttämätön lääkitys (edulliset lääkkeet, polikliininen lääkehoito, toimeentulotuen hakeminen välttämättömiin lääkekustannuksiin). Paperittoman potilaan hoidon suunnitteluun on hyvä ottaa sosiaalityöntekijä mukaan alusta alkaen, ja potilaalle on rehellisesti kerrottava hoidon toteuttamiseen liittyvistä haasteista ja hoidon rajoista. Katteettomia lupauksia ja toteuttamiskelvottomia hoitosuunnitelmia on vältettävä. Hoitosuunnitelmissa on aina otettava huomioon potilaan edellytykset sitoutua aloitettavaan hoitoon. Muilla kuin kiireellisillä käynneillä on syytä olla perillä siitä, mikä taho vastaa kustannuksista – jo tulkin palkkion maksajasta lähtien.

Suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä ja lainsäädäntö on nykyisellään rakennettu siten, että terveydenhuollon ammattihenkilöt joutuvat tilanteisiin, joissa heidän odotetaan epäävän potilailta tarpeellinen hoito potilaan Suomessa oleskelun statuksen takia. Lääkärin etiikan näkökulmasta näin ei voi toimia, vaan lääkärien tulisi pyrkiä toimimaan siten, että potilaita hoidetaan yksinomaan kliinisen tarpeen perusteella. Mahdollisia eettisiä pulmatilanteita ja hoidon rajauksia pohdittaessa helpottaa tieto siitä, että hoidon antaminen ei koskaan ole laitonta – hoitamatta jättäminen saattaa olla. Joskus on eettisesti oikein ulottaa hoitoa pidemmälle kuin laki velvoittaa. Välttämättömän lääketieteellisen hoidon järjestäminen on aina ensisijaisesti lääkärin, ei muiden toimijoiden (esimerkiksi sosiaalityöntekijän) vastuulla.

Paperittomien henkilöiden terveydenhuollon järjestämisen on osoitettu hyödyttävän yhteiskuntaa eli olevan perusteltua myös hyötyetiikan näkökulmasta. Jos ihmiset pääsisivät ajoissa hoitoon, monet vaivat saataisiin hoidettua, ennen kuin ne vaativat kalliimpaa kiireellistä sairaalahoitoa. Avoimemmalla terveydenhuoltojärjestelmällä voitaisiin todennäköisesti estää tarttuvien tautien leviämistä. Maassa oleskelevien ihmisten tasavertainen ja kunnioittava kohtelu edistää myös yhteiskuntarauhaa. Lääkäriliitto on pyrkinyt vaikuttamaan siihen, että paperittomien terveydenhuolto saataisiin kuntoon.

LÄÄKÄRI, ULKOMAALAINEN POTILAS JA MUUT VIRANOMAISET

Hoitoon hakeutuminen ei saa johtaa potilaan karkottamiseen maasta. Etenkin paperittomien hoito vaatii lääkäriltä erityistä kykyä rakentaa luottamus. Terveydenhuoltohenkilöstöä sitoo vaitiolovelvollisuus: potilaan maassaolostatuksen perusteella ei saa tehdä ilmoituksia poliisille tai muille viranomaisille.

Lääkäriä ei saa velvoittaa osallistumaan pakolaisten, turvapaikanhakijoiden tai paperittomien maahanmuuttajien rankaisemiseen tai oikeudenkäyntitoimiin eikä tekemään heille sellaisia tutkimus- tai hoitotoimenpiteitä, jotka eivät perustu lääketieteellisiin syihin, esimerkiksi antamaan rauhoittavia lääkkeitä maasta karkottamisen helpottamiseksi.

LISÄTIETOJA
Global Clinic. PapeTe hankkeen neuvontapuhelin paperittomien hoitomahdollisuuksista Suomessa: 044 744 9932 (arkisin klo 9–15). http://www.globalclinic.fi/papete-tyo/ 
Bozorgmehr K, Razum O. Effect of restricting access to health care on health expenditures among asylum-seekers and refugees: a quasi-experimental study in Germany, 1994-2013. PLoS One 2015;10:e0131483. DOI: 10.1371/journal.pone.0131483.
European Union Agency for Fundamental Rights 2015. Cost of exclusion from healthcare. Luxembourg: Publications Office of the European Union 2015. ISBN 978-92-9239-946-7, doi:10.2811/825284.
European Union Agency for Fundamental Rights 2011. Fundamental rights of migrants in an irregular situation in the European Union. Comparative report 2011. Luxembourg: Publications Office of the European Union. 2011 ISBN 978-92-9192-706-7. doi:10.2811/31559.
Kannanotto pakolaisten, turvapaikanhakijoiden ja paperittomien maahanmuuttajien terveydenhuollosta. Suomen Lääkäriliiton 16.9.2011 vahvistamat periaatteet, jotka perustuvat WMA:n kannanottoon. https://www.laakariliitto.fi/laakarin-tietopankki/kuinka-toimin-laakarina/pakolaiset/ 
Perustuslakivaliokunnan lausunto PeVL 73/2014 vp — HE 343/2014 vp. www.eduskunta.fi/FI/vaski/Lausunto/Documents/pevl_73+2014.pdf
Salmi H, Pelkonen R. Nuori ja vanha lääkäri paperittomien terveydenhuollosta. Pääkirjoitus. Duodecim 2015;131(18):1628–9.
Salmi H, Tiittala P, Lundqvist T, Mönttinen A, Sainio S, Aali H, Holmberg V. Kuinka hoidan paperitonta potilasta? Suomen Lääkärilehti 2016:71;915–922
Rajaniemi T, Pälve H. Paperittomat haastavat etiikan ja arvot. Suomen Lääkärilehti 2015:70;1041.
WMA Statement on Medical Care for Refugees, including Asylum Seekers, Refused Asylum Seekers and Undocumented Migrants, and Internally Displaced Persons. 2010. https://www.wma.net/policies-post/wma-statement-on-medical-care-for-refugees-including-asylum-seekers-refused-asylum-seekers-and-undocumented-migrants-and-internally-displaced-persons/ 
WMA Statement on Medical Age Assessment of Unaccompanied Minor Asylum Seekers. 2019. https://www.wma.net/policies-post/wma-statement-on-medical-age-assessment-of-unaccompanied-minor-asylum-seekers/ 
YK:n yleiskokous 18.12.1979. Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination Against Women, United Nations, Treaty Series, vol. 1249;13. www.refworld.org/docid/3ae6b3970.htmlYK:n yleiskokous 20.11.1989. Convention on the Rights of the Child, United Nations, Treaty Series, vol. 1577;3. www.refworld.org/docid/3ae6b38f0.html (siteerattu 5.12.2015).