Potilaslain (785/1992) mukaan potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Myös niiden potilaiden tahtoa on kunnioitettava, jotka eivät itse kykene päättämään hoidostaan. Itsemääräämisoikeus tarkoittaa potilaan vapaaehtoisuutta hoitoon ja osallistumista itseään koskevaan päätöksentekoon riittävän ja ymmärrettävän tiedon pohjalta. Potilaalla on oikeus myös kieltäytyä hoidosta silloinkin, kun se voi johtaa hänen terveytensä tai henkensä vaarantumiseen. (Ks. Potilaan juridiset oikeudet ja lääkärin velvollisuudet)

Lääkäri saattaa työssään joutua tekemään potilaan itsemääräämisoikeuden ja vapauden ohittavia päätöksiä. Vapaus ja itsemääräämisoikeus ovat Suomen perustuslakiin (731/1999) kirjattuja kansalaisten perusoikeuksia, joihin puuttumiseen tarvitaan lain antamat perusteet. Mielenterveyslaissa (1116/1990), päihdehuoltolaissa (41/1986), laissa kehitysvammaisten erityishuollosta (519/1977), tartuntatautilaissa (1227/2016) sekä lastensuojelulaissa (417/2007) on säännökset niin sanotuista pakkokeinoista, joita voidaan käyttää lain edellytysten täyttyessä. Lisäksi lääkärillä on työssään mahdollisuus käyttää erityistilanteissa muita säännöksiä. Perusoikeuksien toteutumisen ensisijaisuus edellyttää, että näiden oikeuksien rajoittamiseen on suhtauduttava pidättyvästi, vaikka laki sallisikin rajoittamisen.

ITSEMÄÄRÄÄMISOIKEUS JA LÄÄKÄRI

Pakottaminen loukkaa potilaan perusoikeuksia, joten sille pitää aina olla erittäin painavat perusteet. Tilanne on selkeä esimerkiksi henkilön ollessa psykoottisesti sairas ja vaarallinen itselleen tai muille: oikeudet saada hoitoa ja suojaa vahingoittumiselta ovat tuossa tilanteessa painavampia oikeuksia kuin itsemääräämisoikeus. Tähän mielenterveyslaki antaa myös valtuudet ja selvät menettelytavat.

Aina tilanne ei ole yhtä selvä, ja lääkärit joutuvat ajoittain puuttumaan henkilön vapauteen ja itsemääräämisoikeuteen myös ilman selkeitä lain säännöksiä. Esimerkiksi päivystyksissä, vanhustenhuollossa ja kehitysvammahoidossa on tilanteita, joissa potilaille joudutaan tekemään toimenpiteitä tai heidän toimintaansa rajoittamaan joko hoidon toteuttamisen tai henkilön oman turvallisuuden vuoksi, joskus myös muiden ihmisten turvaksi. Eettisesti kysymys on useimmiten valinnasta autonomian väliaikaisen rajoittamisen ja heitteillejätön välillä tilanteissa, joissa potilas ilman toimenpidettä jää vaille hoidosta seuraavaa pitkän aikavälin hyötyä tai altistuu muulle merkittävälle vaaralle.

Käytännön tilanteiden moninaisuus ja lainsäädännön puutteet korostavat potilasasiakirjamerkintöjen tärkeyttä. Kirjaukset on tehtävä huolellisesti ja riittävän tarkasti, jotta tilanteita on myöhemmin mahdollista arvioida. (Ks. Potilasasiakirjat)

ITSEMÄÄRÄÄMISOIKEUDEN RAJOITUKSIA KOSKEVA LAINSÄÄDÄNTÖ

Vuoden 1994 perusoikeusuudistuksessa eduskunnan perustuslakivaliokunta määritteli, millaisin säännöksin kansalaisten perusoikeuksiin voi puuttua: Perusoikeuksia rajoittavien säännösten tulee olla lain tasoisia – ei siis alemmissa säännöksissä, kuten asetuksissa. Lakitekstien on oltava täsmällisiä ja riittävän tarkkarajaisia, ja niiden pitää turvata toimenpiteiden kohteena olevan oikeusturva. Toimenpiteiden pitää aina olla oikeassa suhteessa tavoiteltavaan asiaan tai oikeushyvään nähden (suhteellisuusperiaate) ja yhteiskunnallisesti hyväksyttäviä. Rajoitusten tulee olla välttämättömiä hyväksyttävän tarkoituksen saavuttamiseksi. Jokin perusoikeuden rajoitus on sallittu ainoastaan, jos tavoite ei ole saavutettavissa perusoikeuteen vähemmän puuttuvin keinoin (vähäisimmän puuttumisen periaate). Rajoitus ei saa mennä pidemmälle kuin on perusteltua ottaen huomioon rajoituksen taustalla olevan yhteiskunnallisen intressin painavuus suhteessa rajoitettavaan oikeushyvään (PeVM 25/1994).

Kansallista lainsäädäntöä on osin päivitetty vastaamaan Suomen vahvistamia kansainvälisiä sopimuksia. Potilaan ja asiakkaan itsemääräämisoikeutta korostava ja rajoitustoimenpiteiden käytön vähenemistä tavoitteleva lainsäädäntö on ollut valmisteilla jo pitkään. Vaikka kaikkia itsemääräämisoikeuden rajoitustilanteita kattavan lainsäädännön puuttuminen on ongelma, ei täsmällisestikään kirjoitettu lainsäädäntö ole välttämättä ongelmaton eikä poista tulkinnanvaraisuutta päätöksenteosta.

Ongelmana on, että lainsäädännöllä joudutaan herkästi tekemään aidosti jatkuvista ilmiöistä (esimerkiksi itsemääräämiskyky ja oikeus saada hoitoa tahdosta riippumatta) kaksijakoisia: oikeus joko on tai sitä ei ole. Esimerkiksi mielenterveyslaki edellyttää, että tahdosta riippumattomaan hoitoon otettu henkilö on mielisairas ja siksi kykenemätön päättämään hoidostaan. Mielisairaus tulkitaan psykoottisuudeksi. Tämä siirtää kysymyksen siihen, kuka on psykoottinen. Toisaalta monet ovat kroonisesti psykoottisia, mutta jos he eivät ole vaaraksi itselleen tai muille, heitä ei voi ottaa lain perusteella tahdosta riippumattomaan hoitoon. Vaarallisuuden tulkinta on yhtä lailla jatkumo. Maaninen tai muistisairaudesta kärsivä voi sairautensa vuoksi hävittää omaisuutensa, terveytensä ja ihmissuhteensa, ennen kuin hänet voidaan ottaa tahdosta riippumatta hoitoon tai hänelle saadaan määrätyksi edunvalvoja. Päihderiippuvainen voi tehdä riippuvuussairautensa vuoksi saman. Päihdehuoltolain perusteella henkilö voidaan ottaa tahdosta riippumattomaan niin sanottuun katkaisuhoitoon viideksi vuorokaudeksi terveydellisiin syihin vedoten. Sen jälkeen hänet on päästettävä sairaalasta, jos hän niin tahtoo. Käytännössä pykälää käytetään harvoin, eikä lainsäädäntö mahdollista pitkäaikaiseen päihderiippuvuuteen puuttumista, vaikka riippuvuus selvästi heikentäisi itsemääräämiskykyä ja vaarantaisi potilaan terveyden ja turvallisuuden. (Ks. Potilaan päihdeongelma)

KIIREELLINEN HOITO, PAKKOTILA JA HÄTÄVARJELU

Lääkäri joutuu joskus yllättäviin tilanteisiin, joissa on toimittava nopeasti potilaan hengen pelastamiseksi tai vammautumisen estämiseksi. Tällöin ei ole mahdollista kysyä lupia tai selvittää hoitotahtoa, vaan on toimittava. Hengenvaarassa olevalle potilaalle on potilaslain 8 §:n mukaan annettava tarpeellinen hoito ilman, että häneltä tai hänen läheisiltään pyydettäisiin hoitoon suostumus. Tämä voidaan selvittää jälkeenpäin, kun henkeä uhkaava tilanne on saatu hoidetuksi. Näissäkin tilanteissa on potilaslain mukaan noudatettava potilaan aiemmin vakaasti ja pätevästi ilmaisemaa hoitoaan koskevaa tahtoa, eikä potilaalle saa antaa sellaista hoitoa, joka on vastoin hänen tahtoaan.

Pakkotilalla (rikoslain 4 luvun 5 §) tarkoitetaan muun kuin hyökkäyksen vuoksi tapahtuvaa tilannetta, jossa välittömän vaaran torjumiseksi joudutaan puuttumaan toisen henkilön oikeuksiin. Teko on puolusteltavissa, kun otetaan huomioon pelastettavan edun ja teolla aiheutetun vahingon ja haitan laatu ja suuruus, vaaran alkuperä ja muut olosuhteet. Käytännössä pakkotilasäännöksiin joudutaan terveydenhuollossa turvautumaan esimerkiksi sidottaessa tai lääkittäessä levoton ja riehuva potilas sairaalan poliklinikalla, jos hän ei muuten suostu terveytensä kannalta välttämättömään hoitoon tai hän saattaa riehuessaan vahingoittaa itseään tai muita.

Hätävarjelu on rikoslain 4 luvun 4 §:n mukaan puolustautumista oikeudetonta hyökkäystä vastaan. Rikoslaki antaa oikeuden puolustautua voimatoimin suojellakseen itseään, toisia tai omaa tai toisten omaisuutta. Myös jälkikäteen tehdyssä arviossa voimatoimet suhteutetaan hyökkäyksen laatuun ja voimakkuuteen sekä tilanteeseen vaikuttaviin muihin tekijöihin ja olosuhteisiin.

Hätävarjelu ja pakkotilanne ovat viimekätisiä keinoja, jolloin uhan on oltava välitön eikä tilanteesta ole muuta ulospääsyä. Näitä keinoja voidaan käyttää vain ennakoimattomissa tilanteissa, joten niillä ei voi juridisesti perustella terveyden- ja sosiaalihuollossa tapahtuvia toistuvia tai odotettuja perusoikeuksiin puuttumisia.

ITSEMÄÄRÄÄMISOIKEUTTA TUKEVA HOITOKULTTUURI

Itsemääräämisoikeuden rajoituksia koskeva lainsäädäntö on tärkeää tuntea, kun sen perusteella tehdään rajoituspäätöksiä. Yhtä tärkeää on pohtia, missä määrin pitäisi luopua tahdosta riippumattomista toimenpiteistä sellaisissakin tilanteissa, joissa ne olisivat juridisesti mahdollisia, ja miltä osin ihmisarvon ja itsemääräämisoikeuden periaatteita voidaan mahdollisimman pitkälle kunnioittaa, vaikka vapautta joltakin osin päädyttäisiin rajoittamaan. 

Potilaan itsemääräämisoikeuden toteutumista tukevan hoitokulttuurin vahvistaminen edellyttää asioiden tarkastelua potilaan näkökulmasta ja valmiutta omaksua uusia käytäntöjä. Esimerkiksi muistisairaus ei automaattisesti poista potilaan itsemääräämisoikeutta, sillä myös muistisairas ihminen voi kyetä pätevällä tavalla tekemään itseään ja hoitoaan koskevia päätöksiä. (Ks. Muistisairaan potilaan hoito) Monilla psykiatrisilla vuodeosastoilla on onnistuttu merkittävästi vähentämään pakkotoimia hoitokulttuuria kehittämällä. Toisaalta jotkin toimintatavat saattavat olla niin juurtuneita hoitokulttuuriin, että niitä ei välttämättä mielletä itsemääräämisoikeuden rajoituksiksi. Eduskunnan oikeusasiamiehen kannanoton mukaan potilaan liikkumista esimerkiksi sitomalla voidaan rajoittaa ainoastaan potilaan turvallisuuden takaamiseksi ja vain siinä määrin, kuin se on kulloinkin välttämätöntä. Ennen päätöstä käyttää turvavälinettä sekä jokaisella käyttökerralla on harkittava, onko rajoittaminen välttämätöntä vai voidaanko käyttää muita soveltuvia turvallisuutta edistäviä keinoja. Lääkärit ovat avainasemassa muutoksissa, joilla pyritään vahvistamaan itsemääräämisoikeutta ja vähentämään rajoitustoimenpiteitä hoitokulttuurissa.

 

 

 

LISÄTIETOJA
Itsemääräämisoikeuden toteutuminen sosiaalihuollon ympärivuorokautisissa palveluissa -Lastensuojelussa, vammaispalveluissa, mielenterveyspalveluissa ja päihdehuollossa. Valviran selvityksiä 1:2013. https://www.valvira.fi/documents/14444/22511/Selvityksia_1_2013.pdf.
Launis V. Itsemääräämisoikeus ja paternalismi terveydenhuollossa. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 2010;47:136–139.
Pahlman I. Potilaan itsemääräämisoikeus. Edita Publishing Oy, Helsinki 2003.
Valviran ohje: Liikkumista rajoittavien turvavälineiden käyttö: https://www.valvira.fi/terveydenhuolto/potilaan-asema-ja-oikeudet-oikeudet/liikkumista_rajoittavien_turvavalineiden_kaytto
WMA Declaration of Lisbon: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-lisbon-on-the-rights-of-the-patient/