Päihteiden käyttö on yhteiskunnallisesti merkittävä terveydellinen, sosiaalinen ja taloudellinen ongelma. Yksilölle ja hänen läheisilleen riippuvuustasoinen päihteiden käyttö voi olla vaikea sairaus, jonka vaikutukset ulottuvat monille elämänaloille. Lääkärin velvollisuus on pyrkiä ehkäisemään päihteiden toiminnallisten riippuvuuksien aiheuttamia haittoja. Asenteellisesti tämä edellyttää päihdekäytön selvittämistä, ongelmiin puuttumista ja potilasta leimaamatonta hoitoa, kuten muissakin kansansairauksissa.

Riippuvuussairauksiin ja niiden syihin liittyy vielä runsaasti ennakkoasenteita, tuomitsemista ja väärinkäsityksiä. Päihderiippuvuutta pidetään usein enemmän moraalisena ja sosiaalisena ongelmana kuin sairautena. Nykykäsityksen mukaan päihderiippuvuus on neurobiologinen sairaus, jolla on psykologinen ja sosiaalinen ulottuvuus. Kaikki kolme ulottuvuutta vaikuttavat sekä ongelman syntyyn että sen hoitoon. Tämä tekee päihdepotilaiden hoidosta ja hoitojärjestelmien rakentamisesta haastavaa.

LEIMAAMINEN HOITOJÄRJESTELMÄSSÄ

Päihdeongelmia pidetään usein itse aiheutettuina. Näin pyritään oikeuttamaan päihdepotilaiden huonompi kohtelu muihin potilaisiin verrattuna. Samanaikaisesti kuitenkin hyväksytään laajasti se, että muita osittain itse aiheutettuina pidettyjä tauteja – esimerkiksi diabetesta, verenpainetautia, ylipainoa tai urheiluvammoja – hoidetaan julkisin varoin suuremmin moralisoimatta. Päihdepotilaita jää yhä vaille hoitoa, koska hoitoon hakeutuminen on vaikeaa häpeän, leimautumisen pelon, heikentyneen toimintakyvyn tai hallitsemattoman riippuvuuskäyttäytymisen vuoksi. Lääkärit voivat vähentää leimaamista ja parantaa päihdepotilaiden hoitoa tuomalla esiin, että päihderiippuvuus on sairaus, jota voidaan tuloksellisesti hoitaa, ja että hoitoa kannattaa siksi aina kokeilla.

Esimerkiksi opioidiriippuvuuden lääkkeellinen korvaushoito on näyttöön perustuvaa hoitoa. Siitä huolimatta hoito herättää yhä tunteita ja kiistoja. Hoidon tavoitteena on paitsi parantaa potilaan terveyttä ja toimintakykyä, myös kohentaa hänen psykososiaalista tilannettaan (muun muassa päihdeverkostosta irtaantuminen) ja vähentää potilaan aiheuttamia yhteiskunnallisia haittoja (muun muassa rikollisuus ja tartuntataudit). Korvaushoito on hyötyjensä vuoksi eettisesti perusteltua, vaikka vieroitus itse lääkkeestä ei onnistuisi tai riippuvuuskäyttäytyminen ei loppuisi. Tilanne on verrattavissa moneen pitkäaikaista lääkitystä edellyttävään krooniseen sairauteen.

HOITOSUHTEEN HAASTEITA

Päihteiden käyttö on arkipäiväistynyt Suomessakin, erityisesti alkoholin ja kannabiksen käyttö. Osalle potilaista siitä on muodostunut tärkeä osa omaa elämäntyyliä, eikä siitä haluta luopua. Tämä vaikeuttaa asiasta keskustelua myös lääkärin vastaanotolla osana potilaan muun terveydentilan hoitoa. Terveydenhuollon ammattilaisesta saattaa tuntua vaikealta puuttua yksityiseksi miellettyyn asiaan, etenkin jos siitä ei ole vielä syntynyt haittoja. Alkoholi on kuitenkin varsin monen somaattisen sairauden merkittävä riskitekijä. Varhainen puuttuminen on kansanterveydellisestä ja potilaan edun näkökulmasta erityisen tärkeää, jotta päihdekäytön haittoja voidaan ehkäistä.

Lääkäri kohtaa päihdeongelmaisen usein, kun tämä hakeutuu hoitoon psyykkisen oireilun takia tai joutuu hoitoon päihteiden käytön aiheuttaman somaattisen komplikaation vuoksi. Näissä tilanteissa lääkärit ja muu hoitohenkilökunta helposti laiminlyövät puuttumisen itse päihdeongelmaan ja keskittyvät vain hoitamaan akuuttia tilannetta. Taustalla voi olla terapeuttinen pessimismi, turhautuminen tai ajatus, että päihdepotilaat kuuluvat ensisijaisesti sosiaalitoimen tai poliisin hoivaan. Päihdeongelmaan pitäisi aina tarjota myös spesifistä hoitoa, etenkin kun vaikuttavuudesta on näyttöä. Tämän vuoksi ei ole eettisesti oikein jättää päihdeongelmaa hoidotta.

Riippuvuussairauksissa on kyse myös motivaatiojärjestelmän häiriöstä, ja tämä vaikuttaa potilaan kykyyn hakeutua ja sitoutua hoitoon. Yksi hoidon tehtävä onkin motivaation vahvistaminen. Työntekijän vuorovaikutustyyli voi tukea hoitomotivaatiota merkittävästi. Toisaalta riippuvuus on eriasteista oman käytöksen tai aineen käytön hallinnan menettämistä, joten potilaan kyky autonomiseen päätöksentekoon on tältä osin rajoittunut. Päihdekäytön takia potilaalla voi olla myös selviä neuropsykologisia puutoksia. Siksi ei voida olettaa, että potilas pystyy itse ottamaan kaikissa tilanteissa vastuuta hoidostaan.

Mitä vaikeampi riippuvuus, sitä enemmän hoidon tukena tarvitaan ulkopuolista auktoriteettia, joka sääntöjen, sopimusten ja normien avulla hallitsee riippuvuuskäyttäytymistä. Säännöt eivät saa muodostua rangaistuksiksi tai muuten kohtuuttomiksi, vaan niiden on oltava hoidollisesti perusteltuja. Eettisestä näkökulmasta on tärkeää arvioida koko ajan, että oma toiminta on hoidollisesti perusteltua eikä esimerkiksi kuvasta omia tai yhteisön moraalisia näkemyksiä. Rehellisyyden ja luottamuksellisuuden tukeminen edellyttää hoidollisia asetelmia, joissa totuudessa pysymisestä ja sosiaalisten normien mukaisesta käytöksestä on hyötyä myös potilaalle. Jos sairauspäivärahan, ajokortin tai jopa hoidon saamisen edellytys on päihdeongelman kieltäminen, ei totuudessa pysymistä voi odottaa.

Lähes kaikki lääkärit kohtaavat lääkeriippuvaisia potilaita. Lähtökohtaisesti lääkeriippuvuutta ei voi pitää riittävänä lääketieteellisenä perusteena vaatia lääkkeitä, vaan tilanne on arvioitava tapauskohtaisesti. Lääkeriippuvaiset potilaat ovat hyvin erilaisia. Lääkärin on oltava kaikissa tilanteissa se, joka lääketieteellisin perustein harkitsee, kuinka potilaan kokonaistilanne voidaan ottaa huomioon ja kirjoitetaanko resepti. Parhaat edellytykset asianmukaiseen hoitoon ovat vakiintuneessa hoitosuhteessa, jossa voidaan harkita hoidon yksilöllisiä tavoitteita.

Yhä useampi lääkäri joutuu vastaanotolla tekemisiin huumeita käyttävien potilaiden kanssa, varsinkin kannabiksen käyttäjien kanssa. Huumeet saattavat aiheuttaa terveydenhuollon ammattilaisissa paljon voimakkaampia negatiivisia tunteita kuin alkoholi, koska ne ovat monille vielä melko vieraita. Kun kyseessä on nuori, kannabiksen käyttöön saatetaan suhtautua liian tunnepitoisesti ja jyrkästi. Tällöin nuoret voivat jäädä ilman tarvitsemaansa hoitoa ja kokevat tulevansa hoitojärjestelmän leimaamiksi. Tieto huumeista, varsinkin kannabiksesta, muuttuu ja tarkentuu koko ajan. Siksi kannattaa välttää liian voimakkaita kannanottoja, jotta nuori saadaan sitoutumaan hoitoonsa.

Lääkärin oman jaksamisen varmistamiseksi ammatillinen suhtautuminen on erityisen tärkeää, kun hoidetaan vaikeasti päihderiippuvaisia potilaita tai potilaita, joilla on päihde- tai persoonallisuushäiriö. On otettava huomioon, että päihteiden käyttäjä on voinut omassa elinympäristössään kokea vuosikausia monenlaista hyväksikäyttöä. Tämä vaikuttaa hänen suhtautumiseensa muihin ihmisiin. Lääkärin on pyrittävä tukemaan ja ymmärtämään potilasta pitäen samalla mielessä, ettei vahva empaattinen eläytyminen potilaan mahdollisesti vääristyneisiin tunnekokemuksiin ole hoidollisesti perusteltua.

ITSEMÄÄRÄÄMISOIKEUDEN RAJAAMINEN PÄIHDEONGELMAN VUOKSI

Potilaan itsemääräämisoikeus on ensisijainen eettinen periaate myös päihdeongelman hoidossa. Itsemääräämisoikeuden rajoittamisen hoidollisiin perusteisiin on kiinnitettävä erityistä huomiota. Muuten on riskinä, että ilmapiirissä, jossa päihdeongelmat tuomitaan moraalisesti, potilaan itsemääräämisoikeutta rajoitetaan rankaisun tai sosiaalisen kontrollin motiivilla. Päihdeongelmissa on joskus vaikeaa havaita sosiaalisen kontrollin ja perustellun hoitotoimenpiteen välinen raja. Lääkärin luonteva rooli on tuoda keskusteluun tieteellisiä asia-argumentteja ja huolehtia siitä, että itsemääräämisoikeuden rajaukset tehdään hoidollisin perustein.

Alkoholin aiheuttamat sikiövauriot on osoitettu selkeästi, mutta muiden päihteiden mahdollisista riskeistä sikiölle on vähemmän tietoa. Raittius on varma tapa välttyä päihteiden aiheuttamilta sikiövaurioilta. Siksi on keskusteltu pakkohoidon mahdollistamisesta, kun raskaana oleva nainen ei kykene lopettamaan sikiötä vaurioittavaa päihteiden käyttöä edes vapaaehtoisen hoidon avulla.

Suomen Lääkäriliiton näkemyksen mukaan itsemääräämisoikeuden rajoitukset voivat olla perusteltuja raskauden aikana, jos ne ovat välttämättömiä sikiön turvallisen kehityksen varmistamiseksi. Käytännössä päihdeäidit eivät halua vaurioittaa tulevaa lastaan, mutta voivat olla riippuvuussairauden vuoksi kykenemättömiä pidättäytymään päihteistä ilman ulkopuolista tukea. Terveen lapsen syntyminen on siis äidinkin toiveena ja sekä äidin että lapsen etujen mukaista. Yksi eettisesti merkittävä raja ylitetään, kun äiti päättää, ettei aio keskeyttää raskautta. Kun lapsi on päätetty pitää, ei lääkärin etiikan näkökulmasta ole suurta eroa, vaarannetaanko sen terveys ennen vain jälkeen synnytyksen. (Ks. Syntymättömän ihmisarvo ja oikeudet) 

Lastensuojelulain 25 c §:n mukaan on jo raskauden aikana tehtävä ennakollinen lastensuojeluilmoitus, jos on perusteltua syytä epäillä, että syntyvä lapsi tarvitsee lastensuojelun tukitoimia heti syntymänsä jälkeen.

ALAIKÄISET

Alaikäisten ei ole lain mukaan luvallista käyttää päihteitä, mutta silti eri aineiden kokeilu alkaa useimmiten nuoruusiässä. Ennaltaehkäisyn keskeinen tavoite on siirtää myös kulttuurissamme hyväksyttyjen päihteiden käytön, kuten alkoholin käytön aloittamista mahdollisimman myöhäiseen ikään. Tämä vähentää päihderiippuvuuden kehittymisen riskiä.

Alaikäistä hoidetaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan, jos hän ikänsä ja kehitystasonsa perusteella kykenee päättämään hoidostaan. Tällöin hän päättää myös terveydentilaansa ja hoitoansa koskevien tietojen luovuttamisesta. Muussa tapauksessa häntä hoidetaan yhteisymmärryksessä huoltajan tai muun laillisen edustajan kanssa. Alaikäisen mielipidettä on siinäkin tapauksessa kuultava. Alaikäisen tilanne ja hänen suostumuksensa tietojen antamiseen ja hoitoon on selvitettävä.

Päihtymys vaikuttaa alaikäisen mahdollisuuteen tehdä itseään koskevia päätöksiä. Kun nuori hakee apua päihteiden käyttöönsä, lääkäri joutuu pohtimaan, pitäisikö asiassa ottaa yhteyttä tämän vanhempiin. Lääkäri punnitsee tällöin luottamusta, hoitosuhteen rakentamista ja salassapitovelvollisuutta. Jos perheen tilanne mahdollistaa vanhempien mukanaolon, heistä on yleensä todettu olevan hyötyä hoidettaessa nuorten päihdeongelmia. Jos nuori ei suostu ottamaan vanhempia mukaan hoitoon ja päihteiden käyttö jatkuu rajuna hoidosta huolimatta, on syytä tehdä lastensuojeluilmoitus. Laki velvoittaa ilmoittamaan lastensuojeluviranomaisille lapsesta, jonka hoidon ja huolenpidon tarve, kehitystä vaarantavat olosuhteet tai oma käyttäytyminen edellyttää lastensuojelun tarpeen selvittämistä.

Jos päihteen ongelmakäyttö tulee ilmi esimerkiksi myrkytyksen tai muun päivystystilanteen vuoksi, asiasta pitää aina ilmoittaa lastensuojeluun. Yleensä on perusteltua kertoa ilmoituksesta myös nuorelle ja vanhemmille. Ilmoittaminen vanhemmille ei kuitenkaan saa johtaa nuoren tilanteen vaikeutumiseen.

LISÄTIETOJA
Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston suositus. Riippuvuussairauksien hoidon ja kuntoutuksen psykososiaaliset menetelmät. Osa 1: Alkoholiriippuvuus. https://palveluvalikoima.fi/alkoholiriippuvuus
Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia; Painopiste preventioon - Konsensuslausuma tarttumattomien sairauksien ehkäisystä. https://www.duodecim.fi/wp-content/uploads/sites/9/2017/04/Konsensuslausuma-2017.pdf
Behm, M-M. (2015). Ihanteet ja arki päihteiden käytön puheeksiottotilanteissa päivystysvastaanotoilla.
Eettisten periaatteiden toteutuminen. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in
Health Sciences 311. Kuopio: Itä-Suomen yliopisto.
Mauri Marttunen, Bettina von der Pahlen. Päihdehäiriöiden kehittymistä voidaan ehkäistä, Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2013;129(19):2051-6.
Kantonen J. Päihtynyt potilas poistui päivystyksestä. Suomen Lääkärilehti 2009;64:3449–50.
Vorma H, Kuoppasalmi K. Yleiskatsaus: Bentsodiatsepiiniriippuvuus ja sen hoito. Suomen Lääkärilehti 2005;60;1279–82.
Hanna Kahila, Kaisa Kivistö. Huumeet ja raskaus. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2019;135(2):131-7.
Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009:4. Raskaana olevien päihdeongelmaisten naisten hoidon varmistaminen.
Mäkelä K. Päihdeäitien hoito ja valvonta. Yhteiskuntapolitiikka-lehti 2009;74:195–201.