Mielenterveyden häiriöt ovat yleisimpiä kansantautejamme. Jokainen lääkäri kohtaa mielenterveyden ongelmista kärsiviä potilaita ja joutuu käsittelemään näiden häiriöiden hoitoon liittyviä eettisiä kysymyksiä.

Hoidossa korostuu lääketieteen kahtalainen rooli toisaalta tieteen soveltamisena, toisaalta hoitamisen taitona. Mielenterveyden häiriöiden hoidossa sovelletaan laajasti eri tieteenaloja, kuten neurobiologiaa, psykologiaa ja yhteiskuntatieteitä. Potilaan ja lääkärin välinen vuorovaikutus vaikuttaa merkittävästi hoidon onnistumiseen kaikessa lääkärin työssä. Mielenterveyden häiriöitä hoidettaessa vuorovaikutustaidot eivät ole vain väline, vaan myös keskeinen hoitokeino, kuten esimerkiksi psykoterapioissa. Usein potilaan hoitamiseen liittyy myös psykiatrisen potilaan perheenjäsenten huomioon ottaminen, erityisesti alaikäisten lasten pärjäämisen varmistaminen.

Mielenterveysalalla eettisiä kysymyksiä joudutaan pohtimaan muun muassa hoitosuhteen vuorovaikutuksen, psykiatrisen diagnostiikan, psykoterapian ja psykofarmakologian, oikeuspsykiatrian, itsemääräämisoikeuden ja itsemurhavaaran yhteydessä. Kahta viimeksi mainittua käsitellään omissa artikkeleissaan. (Ks. Itsemääräämisoikeus ja sen poikkeukset, Itsetuhokäyttäytymisen tunnistaminen ja ehkäisy) Mielenterveyslain (1116/1990) soveltamisesta on julkaistu useita katsauksia. Keskeinen kansainvälinen psykiatrian arvoja määrittävä julistus on Maailman psykiatriyhdistyksen (WPA) Madridin julistus.

PSYKIATRINEN DIAGNOSTIIKKA JA SEN KÄYTTÖ

Psykiatrian etiikan periaatteelliset kysymykset koskevat mielenterveyden häiriöiden luonnetta, luokittelussa käytettäviä käsitteitä ja näiden käsitteiden käyttöä. Mielenterveyden häiriöiden luokitteluun – kuten psykiatriseen diagnostiikkaan – liittyy selkeämpiä arvovärityksiä kuin suureen osaan somaattisia tautiluokituksia. Psykiatriset diagnoosit ovat pääosin etiologialtaan monitahoisten oireyhtymien kuvauksia, kun taas somaattiset tautiluokat perustuvat useammin etiologiaan tai objektiivisesti mitattaviin suureisiin. Jotkin mielenterveyden häiriöt ovat kuitenkin enemmän arvoväritteisiä kuin toiset. Esimerkiksi dementia tai vakavat skitsofreeniset psykoosit määritellään häiriöiksi ilman suurempia erimielisyyksiä – paljolti kuten somaattiset sairaudet. Toisaalta esimerkiksi sopeutumis- ja persoonallisuushäiriöiden määritelmissä on enemmän arvolatausta, ja määrittelyt lähestyvät yhteisöllisiä ja moraalisia ongelmia.

Etiikan kannalta on tärkeää, että lääkäri ymmärtää psykiatriseen luokitteluun liittyvät yhteisölliset arvoarvostelmat (moraaliset kannanotot) sekä yksilöllisten arvojen merkityksen diagnostiikkaa pohdittaessa. Psykiatrisilla diagnooseilla on erilaisia seurauksia kuin somaattisilla sairauksilla. Mielenterveyslain mukaan ainoastaan ”mielisairaaksi” luokiteltuja aikuisia voidaan hoitaa heidän tahdostaan riippumatta, myös tilanteissa, joissa he eivät ole muille vaarallisia. Lisäksi psykiatriset diagnoosit (kuten eräät somaattiset tilat) koetaan usein leimaaviksi: diagnoosin saaneeseen henkilöön liitetään, tai hän liittää itse, erilaisia diagnoosiin suoraan liittymättömiä kielteisiä ominaisuuksia, kuten vaarallisuuden tai huonon hoitomyöntyvyyden. Lääkäreiden on toimittava aktiivisesti – asiantuntijoina ja esimerkkinä – leimaavuuden vähentämiseksi. Esimerkiksi psykiatristen potilaiden somaattiset ongelmat sekä sairauksien ennaltaehkäisy, mukaan lukien rokotukset, suun terveydenhuolto, painonhallinta ja liikunta, pitää hoitaa yhtä hyvin kuin muidenkin potilaiden.

HOITOSUHTEEN ETIIKKA JA AMMATILLISET ROOLIRAJAT

Vuorovaikutussuhteen merkitys mielenterveyden häiriöiden hoidossa korostaa potilas–lääkärisuhteen etiikan ja ammattiroolissa pysymisen merkitystä. Lääkärin moraalin kannalta on olennaista, että hän saa tyydytystä ammatillisesta roolistaan ja työstään, ei potilaan tapaamisesta sinänsä tai esimerkiksi hyötymisestä potilaan kustannuksella taloudellisesti.

Lääkärin ammattieettinen itsekontrolli ja ammattiroolissa pysyminen korostuu, koska mielenterveyden häiriöistä kärsivät potilaat ovat monin tavoin alttiita hyväksikäytölle. Psykiatrisiin häiriöihin liittyvät kognitiiviset tai emotionaaliset ongelmat voivat altistaa potilaan hyväksikäytölle tavanomaista herkemmin, vaikka hän juridisesti olisi täysivaltainen. Toisaalta psyykkisiä ongelmia hoidettaessa käsitellään hyvin henkilökohtaisia, arkaluonteisia ja tunteita herättäviä asioita, jotka korostavat potilas–lääkärisuhteen vallan epäsymmetriaa. Samalla potilaassa voi herätä hoitavaan lääkäriin kohdistuvia voimakkaitakin tunteita. Vastatunteita herää myös lääkärissä. Näiden tekijöiden tunnistamatta jääminen tai tietoinen väärinkäyttö voi johtaa roolirajojen rikkoutumiseen, potilaan hyväksikäyttöön ja hänen vahingoittamiseensa.

Ammatillisten roolirajojen ongelmat voidaan jakaa roolirajojen ylityksiin ja roolirikkomuksiin. Roolirajojen ylitys on kuvaileva käsite, jolla tarkoitetaan toimintaa, joka ei vastaa ammattilaisen tavanomaista käytöstä tai häneltä odotettavaa ammatillista toimintatapaa. Keskeistä on erottaa ammatillinen rooli muista rooleista. Roolirikkomus on potilaalle vahingollinen roolirajojen ylitys. Roolirajat suojaavat potilasta hyväksikäytöltä ja myös mahdollistavat sellaisen hoidollisen kohtaamisen, jossa potilas kykenee luottamaan lääkäriinsä ja tuomaan esiin vaikeitakin asioita.

Mielenterveyden häiriöitä hoidettaessa roolirajojen ylityksiä voivat olla esimerkiksi psykoterapeutin kertomukset omasta elämästään ja ongelmistaan, potilaan tapaaminen hoitosuhteen ulkopuolella tai muu yhteistyö hänen kanssaan, liiallinen tuttavallisuus tai fyysinen kontakti, laskutuskäytännöistä joustaminen tai poikkeuksellisten lahjojen vastaanottaminen. Roolirajojen yleinen määrittely on kuitenkin mahdotonta, koska erilaisissa hoitosuhteissa ja erilaisilla psykoterapeuttisilla viitekehyksillä on hyvinkin erilaiset rajat. Roolirajojen ylitykset eivät välttämättä ole haitallisia, mutta lääkärin on tärkeä tunnistaa ne, jotta hän osaa tarvittaessa hakea työnohjauksellista apua.

Roolirikkomuksia ovat esimerkiksi potilaan taloudellinen hyväksikäyttö, vaitiolovelvollisuuden rikkominen, potilaan käyttö terapeutin omien ongelmien hoitamiseen, potilaan hylkääminen kriisitilanteessa ja sopimaton kielenkäyttö tai fyysinen kontakti. Hyväksikäyttöriskin vuoksi on syytä varoa kaikenlaisia kaksoisrooleja, eikä esimerkiksi sukulaisten tai tuttavien psykoterapeuttina toimiminen yleensä onnistu. Äärimmäinen roolirikkomus on seksuaalinen kanssakäyminen potilaan kanssa. Psykiatrian ammatilliset järjestöt eivät hyväksy seksuaalista kanssakäymistä psykiatrin ja potilaan välillä riippumatta siitä, kenen aloitteesta tämä tapahtuu. Kyseessä on vakava ammattistandardin rikkominen ja potilaan hyväksikäyttö.

ERIKOISTUNUT PSYKOTERAPIA

Lääkärit käyttävät työssään monenlaisia vuorovaikutuksellisia keinoja, joita voi pitää psykoterapeuttisina. Psykiatriassa sovelletaan lisäksi erikoistuneita psykoterapeuttisia tekniikoita, joihin on olemassa erityiskoulutus. Psykoterapia on ainakin osittain jatkumo, eikä sen tarkka määrittely ja rajaaminen ole helppoa. Psykoterapeutti on Valviran myöntämä terveydenhuollon ammattinimike. Psykoterapeutteja sitovat terveydenhuollon ammattihenkilön juridiset velvollisuudet. Virallisesti psykoterapiaa antavat vain psykoterapeutit.

Psykoterapian yksiselitteinen määrittely ei ole etiikan kannalta keskeistä, eikä psykoterapeuttinimikkeen puuttuminen vapauta lääkäriä hoitosuhteen eettisistä velvollisuuksista. Psykoterapian eettiset kysymykset korostuvat erikoistuneessa psykoterapiassa, ja ammattistandardi on erityisen korkea, mutta samat haasteet koskevat eriasteisesti kaikkia potilaan ja lääkärin vuorovaikutussuhteita.

Maailman psykiatriyhdistyksen antamaan Madridin julistukseen sisältyy psykoterapian etiikka. WPA korostaa psykoterapian etiikan yhtäläisyyksiä lääketieteen yleiseen etiikkaan ja muihin lääketieteellisiin hoitomuotoihin. Lääkärillä on oltava riittävä koulutus soveltamiinsa hoitomenetelmiin. Valittujen psykoterapiamenetelmien pitää perustua tieteeseen ja kliiniseen kokemukseen. Ennen hoidon aloittamista ammattilainen arvioi diagnostiikkansa perusteella sopivat hoitomenetelmät yhdessä potilaan kanssa. Lääkkeitä ja psykoterapiaa on käytettävä yhdessä tarpeen mukaan. Psykoterapiasuhteen epäsymmetrinen valta-asetelma on pidettävä koko ajan mielessä, eikä minkäänlaisia roolirikkomuksia voi hyväksyä.

OIKEUSPSYKIATRIA

Oikeuspsykiatrian synty ja sen etiikan ydinkysymykset ovat seurausta yhteiskunnallisesta tarpeesta erottaa tietoisesti ja tarkoituksella tehdyt rikolliset teot muista. Tätä on pidetty yhtenä sivistyneen yhteiskunnan perusperiaatteena antiikin ajoilta asti. Oikeuspsykiatria syntyi tämän tarpeen medikalisoinnista. Nykyisin oikeuspsykiatrialla on monia muitakin tehtäviä.

Oikeuspsykiatrin etiikan ja psykiatrian etiikan ero kulminoituu kysymykseen, kenen hyväksi lääkäri toimii. Onko oikeuspsykiatrin ja tutkittavan välillä potilas–lääkärisuhde? Pitääkö oikeuspsykiatrin ajatella potilaan/tutkittavan parasta missään määrin?

Lääkäri pyrkii toimimaan potilaan parhaaksi tai ainakin välttämään potilaan vahingoittamista. Oikeuspsykiatriassa lääkärin lausuntojen seuraukset voivat sen sijaan olla selvästi potilaan etujen vastaisia. Oikeuspsykiatri ei voi moraalisesti sitoutua ajamaan pelkästään potilaansa etua. Toisaalta lääkäri ei voi myöskään siirtyä yhteiskunnan tai muun toimeksiantajansa yksipuoliseksi asianajajaksi. Tilanne ei tarkoita vapautusta ammattietiikasta, vaan oikeuspsykiatrialle spesifin etiikan tarvetta. Keskeistä on oikeuspsykiatrian ydintehtävästä seuraava tarve toimia kaikkien osapuolten luottamuksen ansaitsevana asiantuntijana. Tämä lääkärin ristiriitainen rooli yhteiskunnalliseen tarpeeseen vastaavana asiantuntijana ja potilaan auttajana on arkipäivää monella muullakin lääketieteen alalla, käytännössä sairauslomatodistuksien kirjoittamisesta alkaen.

LISÄTIETOJA
Korkeila J. Pakkohoito: milloin ja miten? Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2006;122(18):2251–7.
Madridin julistus (Madrid Declaration on Ethical Standards for Psychiatric Practice), World Psychiatric Association. https://www.wpanet.org/current-madrid-declaration
Putkonen H, Huttunen M. Oikeuspsykiatrina Suomessa. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim; 2007;123(19):2361-2.
Pylkkänen K, Eskola J, Hemmi A. Pakon käyttö psykiatriassa – lääketiedettä vai sosiaalista kontrollia? Suomen Lääkärilehti 2010;65:3332–37.
Repo-Tiihonen E, Putkonen A, Tuppurainen H. Potilaan rajoittaminen psykiatrisessa sairaalahoidossa.
Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2012;128(22):2336–43.