Käsitykset reilusta ja oikeudenmukaisesta yhteiskunnasta vaihtelevat maasta ja kulttuurista toiseen. Silti käytännössä kaikissa maissa keskeisiin yhteiskunnallisiin tavoitteisiin liittyy terveyspalvelujen saatavuuden oikeudenmukaisuus. Käsitykset siitä, mitä tällä oikeudenmukaisuudella tarkoitetaan, voivat vaihdella eri maissa, mutta jossain muodossa tavoite on yleensä kirjattu maiden lainsäädäntöön tai poliittisiin tavoitteisiin.

Terveyspalvelujen erityisasema on kiinnostava, sillä monet yhteiskunnat hyväksyvät suuria jäsentensä välisiä eroja useassa muussa asiassa, kuten asumisessa, koulutuksessa tai ravinnossa. Toisaalta oikeutta terveyteen pidetään keskeisenä ihmisoikeutena ja terveyspalvelut ymmärretään keskeiseksi keinoksi ylläpitää terveyttä. Kaikkia terveydenhuollon eroja ei voi kuitenkaan pitää osoituksena epäoikeudenmukaisuudesta, vaan siitä on kyse silloin kun yhteiskunnassa muita heikommassa asemassa oleva ihmisryhmä joutuu systemaattisesti huonompaan asemaan sen suhteen, millaisia mahdollisuuksia tällä ryhmällä on ylläpitää terveyttään tai käyttää terveyspalveluita. Käytännössä terveydenhuollon oikeudenmukaisuutta tarkastellaan yleensä sosiaaliryhmien, etnisen taustan, sukupuolen tai maantieteellisten alueiden suhteen.

Terveydenhuollon oikeudenmukaisuutta arvioidaan yleensä kahdesta näkökulmasta. Toisaalta tarkastellaan tavalla tai toisella palvelujen käyttöä ja toisaalta terveyspalveluista aiheutuvia kustannuksia sekä heikentyneestä terveydestä aiheutuvia toimeentulo-ongelmia. Palvelujen käytön jakaumaa voidaan edelleen arvioida sen mukaan, tarkoitetaanko yhdenvertaisuudella mahdollisuuksia käyttää palveluja tai palvelujen saavutettavuutta, palvelujen toteutunutta käyttöä, terveydenhuollon voimavarojen kohdentumista vai palvelujen tuloksena saavutettua terveyshyötyä.

Toinen terveydenhuollon oikeudenmukaisuuteen liittyvä tärkeä jako on horisontaalinen ja vertikaalinen oikeudenmukaisuus. Horisontaalisella oikeudenmukaisuudella tarkoitetaan sitä, että samankaltaisia kohdellaan samalla tavalla. Esimerkiksi samaa ja yhtä vaikeaa sairautta sairastavia potilaita hoidetaan samalla tavalla ja hoitoon käytetään yhtä paljon voimavaroja riippumatta potilaan sosiaalisesta asemasta tai muusta sairauteen liittymättömästä tekijästä.

Vertikaalisella oikeudenmukaisuudella puolestaan tarkoitetaan sitä, että erilaisia kohdellaan eri lailla, mutta oikeudenmukaisessa suhteessa heidän erilaisuuteensa. Usein ajatellaan, että tämä toteutuu terveyspalvelujen rahoituksessa, jos henkilöt vastaavat rahoituksesta maksukykynsä mukaisella osuudella. Palvelujen käytössä on puolestaan oikeudenmukaista käyttää enemmän voimavaroja vakavien, henkeä uhkaavien sairauksien kuin itsestään paranevien ja vähäistä epämukavuutta aiheuttavien sairauksien hoitoon. Vertikaalista oikeudenmukaisuutta ei ole kuitenkaan aina yksinkertaista noudattaa. Miten esimerkiksi arvioidaan oikeudenmukaisuutta, kun päätetään voimavarojen kohdentumisesta eri erikoisaloille kuten sydän- tai syöpätautien hoitoon tai mielenterveyspalveluihin? Tällaisissa tapauksissa päätöksiin saattavat vaikuttaa vanhat käsitykset sairauksiin liittyvästä stigmasta eivätkä pelkästään tiedot hoidon hyödyistä, kuten palveluilla saatavista laatupainotetuista lisäelinvuosista.

Suomessa terveydenhuollon oikeudenmukaisuus on perinteisesti määritelty terveyspalvelujen tarpeenmukaisena käyttönä siten, etteivät henkilön tulot, sosiaalinen asema tai muut vastaavat seikat vaikuta mahdollisuuksiin käyttää palveluita. Nämä tavoitteet on kirjattu perustuslakiin, lakiin potilaan oikeuksista ja toistuvasti erilaisiin terveyspoliittisiin linjauksiin. Terveydenhuoltolaissa oikeudenmukaisuuden tavoitteet on viety astetta pidemmälle ja lain tarkoitukseksi on määritelty väestöryhmien välisten terveyserojen kaventaminen. Siitä huolimatta terveyserot ovat Suomessa suuret ja näyttäisivät joidenkin terveydentilan mittareiden mukaan jopa kasvavan.

Suomessa terveydenhuollon ja siihen liittyvän kustannusrasitteen oikeudenmukaisuutta on pyritty toteuttamaan universalismin periaatteita noudattavalla terveydenhuollolla ja sairausvakuutusjärjestelmällä, joiden kustannukset on pääosin katettu yhteiskunnan keräämien verojen tai veroluontoisten maksujen avulla.

Universalismiin – avoimuuteen kaikille – on pyritty Suomessa sillä, että oikeus terveyspalvelujen käyttöön ja sairausvakuutuskorvauksiin on perinteisesti ollut asumisperusteinen. Myös julkisen terveydenhuollon asiakasmaksut on säädelty, useimmat maksut ovat suhteellisen pieniä ja osa palveluista on ilmaisia. Alueellisiin eroihin on pyritty vaikuttamaan kuntien valtionosuusjärjestelmällä. Sen avulla on tasattu kuntien mahdollisuuksia järjestää asukkailleen sekä terveys- että muita julkisia palveluita. Vaikka Suomen terveydenhuoltojärjestelmä edistää palvelujen saatavuutta monella tavalla, on palvelujen käytössä havaittu väestöryhmien välisiä eroja, jotka eivät vastaa palvelujen tarvetta. Näitä eroja on havaittu kaikentyyppisissä palveluissa ennaltaehkäisevästä terveydenhuollosta vaativiin toimenpiteellisiin hoitoihin tai syövän hoitoon.

Kun tarkastellaan syitä väestöryhmien välisiin eroihin terveyspalvelujen käytössä, erotetaan usein niin sanotut tarjonta- ja kysyntätekijät. Terveyspalvelujen tarjontaan vaikuttavilla tekijöillä tarkoitetaan terveydenhuoltojärjestelmään, sen rakenteeseen ja voimavaroihin liittyviä tekijöitä, jotka vaikuttavat palvelujen saatavuuteen. Esimerkiksi millaisia voimavaroja ja palveluita on tarjolla, ja miten hyvin ne vastaavat väestön ja sen alaryhmien palvelujen tarvetta. Kysyntätekijöillä puolestaan viitataan palveluihin tai palvelujen tarvitsijaan itseensä liittyviin tekijöihin, jotka tukevat tai heikentävät henkilöiden mahdollisuuksia palvelujen käyttöön. Tällaisia tekijöitä ovat esimerkiksi palvelumaksut, mutta myös palveluja tarvitsevien koulutus ja siihen pohjautuvat tiedot terveyteen vaikuttavista tekijöistä ja terveydenhuollosta sekä ymmärrys, miten terveydenhuollon monimutkaisessa järjestelmässä kannattaa toimia.

Suomessa terveyspalvelujen käytön eroihin vaikuttavia tarjontatekijöitä ovat muun muassa työterveyspalvelut ja yksityissektorin palvelut. Niillä on suuri painoarvo palvelujen tarjonnassa, ja ne parantavat työsuhteessa olevien ja hyväosaisten henkilöiden mahdollisuuksia käyttää terveyspalveluita. Siten ne erottelevat palvelujen tarvitsijoita sosiaalisen aseman mukaan. On myös niin, ettei Suomen julkinenkaan terveyspalvelujärjestelmä ole täysin universaali, vaan esimerkiksi ns. paperittomien tai turvapaikanhakijoiden oikeutta käyttää terveyspalveluita on eri tavoin rajattu. Eroja terveyspalveluissa aiheuttavat tasausjärjestelmistä huolimatta myös kuntien väliset taloudellisen kantokyvyn erot. Hajautetun ja hajanaisen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän takia taloudelliset edellytysten ja osaamisen erot heijastuvat alueellisiin eroihin palvelujen saatavuudessa ja laadussa.

Kysyntätekijöistä terveyspalvelujen käytön eroihin vaikuttaa Suomessa keskeisesti potilaiden suuri maksuosuus terveydenhuollon kustannuksista. Erityisen paljon vaikuttavat lääkekustannusten suuri omavastuuosuus ja esimerkiksi suun terveydenhuollon kalliit asiakasmaksut. Tämä heikentää pienituloisten mahdollisuuksia käyttää näitä palveluja. Uusi eroihin vaikuttava tekijä saattaa olla palvelujen muuttuminen digitaalisiksi. Digitaalisiin ratkaisuihin perustuvia palveluprosesseja suunniteltaessa onkin tarpeen ottaa huomioon, että kaikilla ei ole mahdollisuutta tai osaamista näiden palvelujen käyttöön.

Suomalaista terveydenhuoltojärjestelmää on aika ajoin syystäkin arvosteltu väestö- ja asiakaslähtöisyyden puutteesta. Vastaavatko esimerkiksi kuntoutuspalvelut ja psykososiaaliset palvelut väestön terveystarpeita, ja ovatko palvelut helposti myös niiden henkilöiden käytettävissä, joilla on erilaisia toimintakyvyn vajeita tai jotka puhuvat äidinkielenään muuta kuin suomea. Entä onko mahdollista, että jotkut hoitojärjestelyt olisivat niin hankalia, että niiden noudattaminen edellyttää potilaalta erityisiä voimavaroja, osaamista tai esimerkiksi ikääntyvällä potilaalla perheen tukea, jota ei kuitenkaan ole kaikilla saatavissa.

Osaan edellä kuvatun kaltaisista terveyspalvelujen kysyntään liittyvistä tekijöistä voidaan vaikuttaa myös palvelujärjestelmän omassa toiminnassa. Voidaan esimerkiksi kehittää keinoja tukea potilaiden kykyä ymmärtää hoito-ohjeita ja siten parantaa heidän mahdollisuuksiaan hyötyä hoidosta. Myös terveydenhuollon ammattilaisten ja potilaiden välisellä suhteella on merkitystä. Ammattilaisten on todettu olevan helpompaa sekä ymmärtää potilaita, joilla on heidän kanssaan samankaltainen tausta, että muodostaa heihin toimivampi potilassuhde. Sen lisäksi että potilastyöhön liittyy eettinen yhdenvertaisuusvaatimus, yksittäinen lääkäri tai terveydenhuollon ammattilainen voi edistää yhdenvertaisuutta myös vaikuttamalla syrjimättömiin ja oikeudenmukaisuutta tukeviin hoitokäytäntöihin ja palvelukulttuuriin.

On helppo ymmärtää, että järjestelmän oikeudenmukaisuus otetaan huomioon usein myös terveyspalvelujen laatua arvioitaessa. On vaikea ajatella, että vahvasti eriarvoistava terveydenhuoltojärjestelmä, joka erottelee potilaita muuten kuin palvelujen tarpeen perusteella, olisi erityisen laadukas tai saavuttaisi kovinkaan hyvin yleisesti hyväksyttyä tavoitetta terveyshyödyn tehokkaasta tuottamisesta. Samoin olisi vaikea pitää kovin reiluna ja oikeudenmukaisena yhteiskuntaa, jossa mahdollisuudet käyttää terveyspalveluita perustuisivat tarpeen sijasta varallisuuteen tai muuhun sosiaaliseen asemaan. Viime kädessä terveydenhuollon oikeudenmukaisuus kytkeytyy ajatuksiin hyvästä ja oikeudenmukaisesta yhteiskunnasta, mutta oikeudenmukaisuuden toteutuminen on myös hyvin ja rationaalisesti toimivan terveydenhuoltojärjestelmän indikaattori.

LISÄTIETOJA
Kekomäki Martti. Etiikasta ekonomiaan – ja takaisin. Duodecim, Helsinki 2019.
Keskimäki Ilmo. Sosioekonomiset erot ja oikeudenmukaisuus Suomen terveydenhuollossa. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 2010;47:201–207. https://journal.fi/sla/article/view/3626/4173
Mikkonen Juha. Terveyden tasa-arvon tulevaisuus. Demos Helsinki Briefing. Helsinki 2015. https://www.demoshelsinki.fi/wp-content/uploads/2015/01/Terveyden-tasa-arvon-tulevaisuus.pdf 
Muuri Anu, Manderbacka Kristiina, Vuorenkoski Lauri, Keskimäki Ilmo. Yhdeksän teesiä sosiaali- ja terveyspalveluiden oikeudenmukaisuudesta. Yhteiskuntapolitiikka 2008:73(4):446-451. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/101134/muuri.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Rosalind Raine, Zeynep Or, Stephanie Prady, and Gywn Bevan. Essay 5. Evaluating health-care equity. In Rosalind Raine et al. Challenges, solutions and future directions in the evaluation of service innovations in health care and public health. NIHR Journals Library; 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK361257/ 
Teperi Juha, Vuorenkoski Lauri, Manderbacka Kristiina, Ollila Eeva, Keskimäki Ilmo, toim. Hyvinvointivaltion rajat: Riittävät palvelut jokaiselle. Näkökulmia yhdenvertaisuuteen sosiaali- ja terveydenhuollossa. Stakes, Helsinki 2006. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/76061/M233-VERKKO.pdf?sequence=1
Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE). Oikeudenmukaisuus ja ihmisarvo suomalaisessa terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2001:1. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki 2001. https://etene.fi/documents/1429646/1559098/2001+julkaisu+Oikeudenmukaisuus+ja+ihmisarvo+suomalaisessa+terveydenhuollossa.pdf/5aba3674-c031-44c7-a20b-074b07b85a9c/2001+julkaisu+Oikeudenmukaisuus+ja+ihmisarvo+suomalaisessa+terveydenhuollossa.pdf