KOLME MORAALITEORIAA

Filosofisen etiikan tehtävä on systematisoida moraalikäsityksiä ja rakentaa niiden pohjalta moraaliteorioita. Yleisimmät moraaliteoriat edustavat karkeasti kolmea ryhmää: hyve-etiikkaa, hyötyetiikkaa ja velvollisuusetiikkaa. Lääkärin työssä ja yleensä hoitoalalla esille tulevat moraalikäsitykset ja eettiset periaatteet edustavat kiinnostavalla tavalla etiikan kaikkia kolmea perussuuntausta.

HYVE-ETIIKAN mukaan on tärkeää kehittää sellaisia luonteenominaisuuksia, persoonallisuuden piirteitä ja asenteita, joita moraalinen toiminta vaatii. Aristoteleen (384–322 eaa.) perinnettä seuraten sellaisia ominaisuuksia kutsutaan hyveiksi. Hyve-etiikka pyrkii esittämään, millaisia ominaisuuksia moraalisella toimijalla tulee olla, jotta hän pystyisi tekemään vaikeissakin tilanteissa oikeita ja hyviä ratkaisuja. Hyveiden kehittäminen ja hallittu käyttäminen auttavat myös toimijaa itseään löytämään ne ”hyvän elämän ohjeet”, jotka tekevät elämästä mahdollisimman onnistuneen.

Hyve-etiikka kuvaa moraalista ihannetta eli sitä, mitä ihmisestä voi parhaimmillaan tulla. Hyveiden eli moraalisten ominaisuuksien kehittäminen ei tapahdu ulkoisia normeja ja sääntöjä noudattamalla, vaan harjoittamalla yksilön luonnetta ja asenteita moraalisen ihanteen mukaiseksi. Moraalisesti kehittyneelle ihmiselle hyvän tekeminen on luonnollista ja sellaisenaan palkitsevaa.

Keskeisinä hyveinä on antiikin ajoista lähtien pidetty viisautta, rohkeutta, itsehillintää ja oikeudenmukaisuutta, ja sellaiset hyveet kuin empaattisuus, uhrautuvuus ja auttamishalu kuuluvat erityisesti hoitoalan tavoitteisiin. Jos lääkärin ja yleensä hoidon etiikkaa halutaan rakentaa hyve-etiikan pohjalle, erityistä huomiota tulee kiinnittää luonteen kasvattamiseen niin, että terveydenhuollon ammattilaiset suhtautuvat hoidettaviin myönteisesti ja kokevat auttamisen sinänsä palkitsevana.

HYÖTYETIIKAN eli utilitarismin mukaan toiminnan moraalinen arvo perustuu yksinomaan siihen, kuinka paljon hyviä seurauksia sillä on suhteessa haittoihin. ”Hyödyllä” tarkoitetaan teorian eri versioissa hyvin erilaisia asioita: hyvinvointia, nautintoa, halujen ja tarpeiden tyydyttymistä, kivun ja tuskan puuttumista tai onnellisuutta. Esimerkiksi lapsettomuuden lääketieteellistä hoitoa voidaan perustella hyötyetiikan näkökulmasta halujen ja tarpeiden tyydyttymisellä tai onnellisuuden lisääntymisellä.

VELVOLLISUUSETIIKAN mukaan toiminnan moraalinen hyvyys ei perustu toiminnan seurauksiin vaan siihen, toimitaanko moraalisen vaatimuksen vai jonkin muun motiivin, esimerkiksi nautinnon tai hyötymisen vuoksi. Moraalinen vaatimus esiintyy tavallisesti jonakin periaatteena tai sääntönä, jota ei saa rikkoa oman edun tavoittelun vuoksi eikä edes sillä perusteella, että siitä olisi yleisesti hyödyllisiä seurauksia. Lääkäri toimii oikein, kun hän tekee ratkaisunsa yksinomaan moraalisesta velvollisuudentunnosta eli kunnioituksesta moraalisääntöä tai -periaatetta kohtaan. Teon moraalisen arvon ainoan mittapuun muodostaa motiivi tai aikomus, eikä arvo vähene, vaikka hyvä aikomus ei toteutuisikaan.

Velvollisuusetiikan tunnetuimman edustajan, Immanuel Kantin (1724–1804), mukaan emme saa koskaan kohdella toista ihmistä pelkästään oman tai yleisen hyödyn saavuttamisen välineenä vaan aina samalla päämääränä sinänsä eli yleisen ihmisarvon edellyttämällä tavalla. Kantilainen velvollisuusetiikka edellyttää, että hoidon lähtökohtana on kaikkien potilaiden yhtäläinen ihmisarvo.

KUUSI PERUSPERIAATETTA

Kliinisessä työssä joudutaan vaikeiden eettisten ongelmien eteen. Ongelmat johtuvat tavallisesti siitä, että on useita hyvin perusteltuja eettisiä käsityksiä, periaatteita ja sääntöjä, jotka antavat kuitenkin ristiriitaisia ohjeita käytännön tilanteissa. Ristiriitoja ei saada häviämään sillä tavalla, että hyväksytään jokin yksi ”oikea” teoria, josta sitten johdetaan keskenään sopusoinnussa olevia periaatteita ja sääntöjä. Tämä ei käy siitä yksinkertaisesta syystä, ettei yhtä ainoaa ”oikeaa” teoriaa ole.

Kliinisessä työssä eteen tulevien eettisten kysymysten käsittely edellyttää kaikkia kolmea perustyyppiä edustavia teorioita. Lisäksi jokaista teoriaa voidaan soveltaa monella tavalla, eikä siten ole olemassa yhtä ”oikeaa” tapaa johtaa niistä periaatteita ja periaatteista edelleen käytännön toimintasääntöjä. Sen vuoksi on hyväksyttävä eettinen pluralismi: tarjolla on useita sinänsä hyväksyttäviä periaatteita, jotka kuitenkin kilpailevat keskenään, eikä tarjolla ole mitään yleistä menetelmää tai yleistä ”asiantuntijuutta” syntyvien ristiriitojen ratkaisemiseksi. Filosofinen etiikka voi kyllä selvittää sitä, mitä keskeiset moraaliteoriat ja niihin perustuvat periaatteet ovat ja millaisia ristiriitoja niistä syntyy, mutta lopulliset ratkaisut eettisiin ongelmiin joudutaan etsimään aina yksittäisissä käytännön tilanteissa.

Seuraavilla kuudella periaatteella on lääkintä- ja hoitoetiikassa keskeinen asema:

• Elämän kunnioittaminen
• Ihmisarvon kunnioittaminen
• Itsemäärääminen
• Hoitaminen
• Oikeudenmukaisuus
• Hyödyn maksimoiminen

Jokainen periaate on sinänsä hyvin perusteltu ja palautuu johonkin edellä esiteltyyn teoriaan. Niistä seuraa kuitenkin ristiriitaisia ohjeita käytännön ratkaisuille.

ELÄMÄN KUNNIOITTAMINEN

Elämän kunnioittamisen vaatimus luo perustan kaikelle elolliseen kohdistuvalle toiminnalle, esimerkiksi ihmisten ja eläinten hoitamiselle. Yleisessä muodossa vaatimus voidaan kirjoittaa seuraavasti: On pyrittävä edistämään biologisen elämän säilymistä ja vältettävä sellaista, mikä sitä heikentää. Periaate edustaa velvollisuusetiikkaa.

Vaatimus perustuu ajatukseen, että kaikella elämällä on moraalista arvoa. Kliinisen työn kannalta periaatteen hyväksymisellä on useita tärkeitä seurauksia. Se velvoittaa huolehtimaan potilaan hengen säilymisestä mahdollisimman pitkään; esimerkiksi potilaan elämän lyhentäminen hoitoa vähentämällä tai kuolinavun antaminen ovat moraalisesti vääriä tekoja. (Puhumme tässä vain ihmispotilaista ja sivuutamme sinänsä kiinnostavan ihmis- ja eläinpotilaiden vertailun.)

On kuitenkin huomattava, että periaatteen sisältämä vaatimus on luonteeltaan prima facie. Se tarkoittaa, että periaatetta tulee noudattaa, ellei mikään muu perustelu oikeuta ylittämään sitä. Elämän kunnioittamisen periaate ei aseta absoluuttista, kaiken ylittävää vaatimusta, vaan sen painavuutta on punnittava suhteessa muiden eettisten periaatteiden vaatimuksiin.

IHMISARVO

Myös ihmisarvon kunnioittamisen vaatimus kuuluu velvollisuusetiikkaan. Sen mukaan jokaisella ihmisellä on yhtäläinen moraalinen arvo. Monissa keskusteluissa ihmisarvon kunnioittamisen vaatimus liitetään ihmisoikeuksiin (esimerkiksi oikeus avunsaantiin elämää ja terveyttä uhkaavissa asioissa, oikeus elää vapaana kivusta ja kärsimyksestä), jotka kuuluvat yhtäläisesti kaikille ihmisyksilöille.

Toinen tapa tulkita ihmisarvon kunnioittamisen vaatimus on samastaa ihmisarvo persoonuuteen eli persoonana olemiseen. Ihmisarvon kunnioittaminen persoonan kunnioittamisena on ihmisoikeustulkintaa suppeampi, koska se rajaa pois ihmisarvon piiristä kaikki sellaiset yksilöt, jotka eivät vielä tai enää täytä persoonuuden tunnusmerkkejä (sikiöt, vegetatiivisessa tilassa olevat henkilöt ja niin edelleen).

Ihmisarvon kunnioittamisen vaatimus voi joutua helposti vastakkain elämän kunnioittamisen vaatimuksen kanssa. Joissain tilanteissa potilaan biologisen elämän pitkittäminen erityismenetelmin saattaa tuntua potilaan ihmisarvoa loukkaavalta. Vaatimusta voidaan käyttää perustelemaan potilaan oikeutta kuolla arvokkaasti ja saada haluamaansa kuolinapua; tämä tuo hyvin selvästi esille ristiriidan elämän kunnioittamisen periaatteen kanssa.

ITSEMÄÄRÄÄMINEN

Oikeus itsemääräämiseen kuuluu moraalisiin perusoikeuksiin. Sen luonteen ymmärtäminen edellyttää itsemääräämisen käsitteen selventämistä.

Itsemääräävä henkilö pystyy itsenäiseen harkintaan, päätöksentekoon ja toimintaan. Sellainen edellyttää määrättyjä kykyjä ja taitoja sekä ratkaisujen tekemisen edellyttämää luotettavaa tietoa. Kyvyt, taidot ja tieto muodostavat yhdessä henkilön kompetenssin.

Tiedollisen kompetenssin osuus on hyvin oleellinen, kun potilasta koskevien toimenpiteiden ehtona on tämän ”perehtynyt suostumus”. Sillä voidaan perustella myös potilaan oikeutta omaa tilaansa koskevaan tietoon (potilaan ”oikeutta tietää”). Kompetenssi pitää ymmärtää suhteelliseksi asiaksi: on mahdotonta vetää tarkkaa rajaa sen suhteen, milloin kompetenssi on riittävää, jotta voitaisiin puhua itsemääräävästä henkilöstä. Rajatapauksissa kompetenssin toteaminen on suuresti harkinnanvarainen asia.

Itsemääräämisen periaatteen mukaan kompetentti yksilö on oikeutettu päättämään itseään koskevista asioista, toimimaan vapaasti harkitsemallaan tavalla ja saamaan muilta päätöksen toteuttamisen edellyttämää apua. Muilla moraalisilla toimijoilla on velvollisuus kunnioittaa yksilön itsemääräämisoikeutta; itsemääräämisen periaate kuuluu siten velvollisuusetiikan piiriin.

Oikeus itsemääräämiseen ei ole luovuttamaton siinä mielessä, että potilas voi jättää hoitoaan koskevien ratkaisujen tekemisen lääkärin asiaksi. Hän voi jopa harkitusti luopua osasta kompetenssiaan kieltäytymällä sairautensa luonnetta koskevasta tiedosta. Jos ajattelun ja tahtomisen suhteen kompetentti henkilö haluaa asiaa perusteellisesti harkittuaan jäädä tietämättömäksi sairaudentilastaan, ja hän on täysin selvillä siitä, että kieltäytyminen rajoittaa hänen kompetenssiaan päättää sitä koskevasta hoidosta, hänen tahtoaan tulisi kunnioittaa (potilaan ”oikeus olla tietämättä”). Samoin potilaalla on itsemääräämisoikeutensa nojalla oikeus pitää salassa omaa terveydentilaansa koskevat tiedot muilta osapuolilta, kuten omilta sukulaisilta tai työnantajalta.

Itsemääräämisoikeutta ei pidä arvioida sen pohjalta, miten ”hyviä” tai ”oikeita” ratkaisuja ihmiset tekevät jonkin yleisen standardin mukaan arvioiden. Itsemääräämisen luonteeseen kuuluu, että itse kukin saa elää ja toimia omien käsitystensä, uskomustensa ja arvojensa mukaisesti. Eriskummalliseen ratkaisuun (esimerkiksi sormenpään kosmeettiseen amputointiin) päätyminen ei välttämättä ole puutteellisen kompetenssin merkki, joskin hyvin epätavalliset uskomukset ja teot saattavat johtua ajattelukyvyssä esiintyvistä häiriöistä. Itsemääräämisen periaate puhuu sen puolesta, että kompetenssin kynnys asetetaan mahdollisimman alas ja annetaan ihmisten toimia omien ratkaisujensa mukaisesti, ellei siitä ole muille selvästi haittaa.

Toisaalta on huomattava, ettei itsemääräämisen vaatimus ole täysin ehdoton, kaiken muun ylittävä periaate, vaan ristiriitatilanteissa jollekin muulle periaatteelle voidaan antaa suurempi painoarvo. Itsemäärääminen kuuluu moraalisiin perusoikeuksiin, joten sen ylittämiselle tulee löytää hyvin painavia syitä. Tässä joudutaan tärkeiden ja samalla vaikeiden eettisten kysymysten eteen: Millaisiin asioihin itsemääräämisen periaate ulottuu? Mitä rajoituksia sille voidaan perustellusti asettaa?

Selvää on tietysti, ettei kenenkään oikeus toteudu toisten vastaavan oikeuden kustannuksella. Ei ole myöskään oikeutta tehdä sellaista, mikä vahingoittaa selvästi toisia. Tämän niin sanotun Millin ehdon mukaan rajoittavaksi tekijäksi kelpaa vain toisille aiheutettu vahinko, ei yksilön itselleen tuottama haitta. Itsemääräämisoikeuden voimakkuutta joudutaan punnitsemaan silloin, kun se joutuu muiden eettisten perusperiaatteiden kanssa ristiriitaan. Jos potilaan kieltäytyminen hoidosta vaarantaa hänen henkensä, itsemääräämisen kunnioittaminen edellyttää tinkimistä elämän kunnioittamisen periaatteesta, samoin seuraavassa esiteltävästä hoitamisen periaatteesta.

HOITAMINEN

Hoitamisen periaate voidaan ymmärtää velvollisuuseettisesti tai hyve-etiikan mukaisesti. Meillä on luonnollinen velvollisuus auttaa apua tarvitsevaa, ja yleensä toisista ihmisistä huolehtiminen kuuluu perimmäisiin moraalisiin velvollisuuksiimme. Toisaalta auttamisen halu ilmentää määrätynlaista luonteenpiirrettä; se on lääkärin ja muiden hoidon ammattilaisten keskeinen moraalinen hyve.

Hyvän tahtominen (benevolentia) ja hyvän tekeminen (beneficentia) sekä vahingon tuottamisen välttäminen (non-maleficentia) muodostavat hoitamisen etiikan perushyveet. Hoitamisen periaatteen mukaan on edistettävä ihmisten toimintakykyä, vähennettävä heidän kärsimyksiään ja vältettävä tekemästä sellaista, mikä vahingoittaa heidän toimintakykyään ja lisää kärsimyksiä.

Periaate pitää sisällään kaksi ristiriitaista vaatimusta. Usein tärkeimpänä pidetään sitä, että pitää ennen kaikkea välttää vahingoittamasta potilasta (primum non nocere). Siitä näyttää seuraavan, että potilaalle pitää antaa niin tehokasta hoitoa kuin mahdollista, jos ilman sitä kunto heikkenee nopeasti. Toisaalta hyvän tekemisen vaatimus edellyttää, ettei potilaan tilaa saa pitkittää, jos se merkitsee raskaita henkisiä ja fyysisiä kärsimyksiä.

Kun hoitamisen velvollisuus joutuu vastakkain itsemääräämisoikeuden kanssa, syntyy niin sanottu paternalismin ongelma. Paternalismi tarkoittaa potilaan itsemääräämiseen puuttumista, kun tarkoituksena on toimia hänen etujensa mukaisesti. Sitä perustellaan hoitamisen periaatteella. Tavallisesti vedotaan myös siihen, etteivät yksilöt ole läheskään aina selvillä toimintaansa liittyvistä riskeistä heille itselleen, ja riskien ollessa suuret näyttää oikeutetulta estää toiminta, esimerkiksi vieraannuttaa nuori huumeiden käytöstä pakottamalla hänet hoitoon. Yleinen on myös perustelu, että puuttumisen aiheuttamat haitat ovat paljon pienemmät kuin haitat, joita puuttumisella estetään. Avainkysymys on kuitenkin se, kuinka luotettavasti pystymme arvioimaan, milloin henkilö ei ole selvillä siitä, mikä on hänen todellisen etunsa mukaista. Tahdon vastainen hyvää tarkoittava toiminta voidaan oikeuttaa vain, mikäli potilaan harkintakyky ei ole tilanteen edellyttämällä tasolla.

OIKEUDENMUKAISUUS

Oikeudenmukaisuuden periaatteen mukaan potilaille tulee taata yhtäläinen mahdollisuus saada tarkoituksenmukaista hoitoa, ja erityisesti on turvattava huonoimmassa asemassa olevien tilanne. Keskeinen oikeudenmukaisuuteen liittyvä kysymys ei ole se, mikä on riittävä määrä resursseja potilaiden hoitamiseen vaan se, mikä on oikeudenmukainen määrä.

Monissa hoitotilanteissa yhden potilaan elämän arvoa joudutaan punnitsemaan toisten potilaiden elämän arvoa ja elämänlaatua vasten. Miten kuolevan potilaan tai parantumattomasti sairaan vastasyntyneen elämän arvoa tulisi punnita? Tämä on erittäin vaikea kysymys, eikä hyvää yleistä menettelyä varmaankaan löydy. Käytännössä joudutaan kuitenkin pakosta ratkaisemaan resurssien jaon ongelma, ja silloin oikeudenmukaisuus vaatii punnitsemaan erilaisten potilaiden ja potilasryhmien oikeuksia ja tarpeita keskenään ja tekemään kompromisseja muiden eettisten periaatteiden suhteen.

HYÖTY

Hyödyn maksimoimisen periaate edustaa puhtaasti hyötyetiikkaa, jossa moraalisuuden mittapuuna pidetään toiminnan seurauksia. Tunnetuin hyötyetiikan suuntaus on Jeremy Benthamin (1748–1832) ja John Stuart Millin (1806–1873) kehittämä utilitarismi, joka rakentuu keskeisesti seuraavalle periaatteelle: On toimittava niin, että odotettavissa oleva hyöty suhteessa haittoihin on niin suuri kuin mahdollista.

Periaatteella on hyvin keskeinen asema terveydenhuollossa. Moraalisena periaatteena sen merkitys tulee esille ensisijaisesti silloin, kun arvioidaan toimenpiteiden niin sanottua terveyshyötyä. Terveyshyöty tarkoittaa potilaan toimintakyvyn tai kuntoisuuden lisääntymistä, ja sitä ilmaisee hoitotoimenpiteen vaikuttavuus. Periaatteen mukaan pitää valita sellainen toimenpide, jonka terveyshyöty suhteessa haittoihin on mahdollisimman suuri. Haittoihin kuuluvat oleellisena osana toimenpiteiden vaatimat taloudelliset resurssit. Hoito on tehokasta silloin, kun hyötyjen suhde kustannuksiin on mahdollisimman suuri.

Tehokkuuteen pyrkiminen liittyy kiinnostavalla tavalla kliinisen toiminnan etiikkaan. Resurssien tarpeeton tuhlaaminen (esimerkiksi tehoamaton lääkitys tai hoito) on vastoin hyödyn maksimoimisen periaatetta, ja se saattaa aiheuttaa monille potilaille suurtakin vahinkoa. Tämä osoittaa, että tehokkuuteen pyrkiminen on paitsi taloudellisesti myös moraalisesti perusteltua toimintaa.

Hyödyn maksimoiminen tapahtuu helposti oikeudenmukaisuuden kustannuksella. Sellainen hoito, joka tuottaa hyvin suurta terveyshyötyä muutamille potilaille mutta heikentää monien muiden potilaiden hoidon tehokkuutta, ei täytä oikeudenmukaisuuden vaatimusta. Samoin hyödyn maksimoiminen niin, että silmämääränä pidetään yksinomaan hoidon tuomaa taloudellista hyötyä, on moraalisesti kestämätöntä. Vaikka jokaisen terveydentilaa on pyrittävä parantamaan niin hyvin kuin mahdollista, oikeudenmukaisuus ja ihmisarvon kunnioittaminen vaativat, että kaikilla on tasapuoliset mahdollisuudet oman terveyden ylläpitämiseen ja ihmisarvoiseen hoitoon.

LISÄTIETOJA
Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press 2013.
Launis V. Moniarvoinen terveys. Areopagus 2007.
Launis V. Ihmisarvo. Vastapaino 2018.
Louhiala P, Launis V. Parantamisen ja hoitamisen etiikka. Edita 2009.
Pasternack A, Puustinen R, Hallamaa J (toim.). Lääkäriprofessio: Professionaalisuus lääkärin työssä. Duodecim 2017.
Pietarinen J, Poutanen S. Etiikan teorioita. Gaudeamus 1998.