Kaikissa yhteiskunnissa on erilaisia normeja, jotka sääntelevät yksilöiden käyttäytymistä. Ne voivat olla niin sanottuja sosiaalisia normeja, jotka liittyvät käytöstapoihin, tai ne voivat olla vapaaehtoisen yhteistoiminnan sääntöjä – kuten se, miten jalkapalloa tai shakkia tulee pelata. Sosiaalisia normeja vakavammin otettavina normeina pidetään yleensä lakia ja moraalisääntöjä, joiden tehtävänä on ensisijaisesti suojella yksilöitä toisten aiheuttamalta vakavalta vahingolta.

Tietyllä tavalla myös lait ja moraalisäännöt ovat sosiaalisia normeja, jos sosiaalisella normilla tarkoitetaan tietyn yhteisön piirissä ihmisten keskinäistä toimintaa varten asetettuja sääntöjä. Nykyaikaisen oikeusjärjestelmän keskeisimpiin periaatteisiin kuuluvat ihmisoikeudet, erityisesti jokaisen yksilön ihmisarvon kunnioittaminen, ja oikeusvaltion olemassaoloon liittyvät periaatteet, kuten demokratiaperiaate. Näiden syvimpien periaatteiden tasolla oikeudella ja moraalilla ei ole jyrkkää eroa, vaan ne ovat perusta lainsäädännön sisällölliselle pätevyydelle eli hyväksyttävyydelle.

Mutta miksi oikeudellisia tai eettisiä sääntöjä pitäisi kunnioittaa? Useimmat ihmiset noudattavat lakia joko sen takia, että he pitävät lain asettamaa toimintanormia myös eettisesti pätevänä – esimerkiksi kieltoa tahallisesti tappaa viaton henkilö vastoin tämän omaa tahtoa – tai puhtaasti sanktion pelosta.

Näihin kahteen seikkaan perustuvatkin monet lain ja eettisten normien keskeisistä eroista. Lait ovat luonteeltaan täsmällisempiä, kirjallisesti esitettyjä normeja, joiden voimassaolo on aikaan sidottua. Voimme esimerkiksi päättää, että seuraavan vuoden alusta lukien hedelmöityshoidon antaminen sijaissynnytysjärjestelyä varten on sallittua. Mutta tästä ei seuraa mitään toiminnan eettisen statuksen suhteen, toisin sanoen se voi olla nyt ja tulevaisuudessa eettisesti oikein tai väärin eri näkökulmista tarkasteltuna. Olisi mieletöntä väittää, että jonkin asian moraalinen status muuttuisi tietyllä päivämäärällä.

Siinä missä ihmiset saattavat noudattaa oikeusnormeja rangaistuksen pelosta, eettisen toiminnan luonteeseen kuuluu – tai ainakin pitäisi kuulua – se, että haluamme toimia eettisesti oikein. Jos hyväksymme tämän oletuksen, eettisesti oikeutettu toiminta ei voi perustua vain auktoriteettien sanelemiin käyttäytymissääntöihin ja kieltoihin tai toimimiseen siten kuin minusta itsestäni kulloinkin parhaalta tuntuu. Aito eettisyys vaatii valmiutta keskusteluun ja pohdintaan, arvojemme ja päämääriemme analysointia sekä konkreettista keskustelua muiden asianosaisten kanssa siitä, miten yleisesti tavoiteltavina pidetyt asiat olisivat parhaiten saavutettavissa. Erityisesti terveydenhuollossa tämä tarkoittaa sitä, että keskustelun tulee jatkuvasti elää tietämyksemme lisääntyessä ja tekniikoiden muuttuessa.

Olennainen eettis-yhteiskuntafilosofinen kysymys on, minkälaisessa yhteiskunnassa haluamme elää. Pidämmekö esimerkiksi tieteellistä tutkimusta arvokkaana asiana, jota tulisi rajoittaa vain silloin, kun on perusteltua olettaa tutkimustuloksista aiheutuvan suoraa tai epäsuoraa vakavaa vahinkoa tai kun tutkimus vahingoittaisi tutkittavia henkilöitä? Vai haluammeko elää yhteiskunnassa, jossa uutta tietoa tuottava ja siten ihmisten hyvinvointia mahdollisesti edistävä, oletetusti vahinkoa aiheuttamaton tutkimus voidaan kieltää, jos se loukkaa joidenkin ihmisten moraalisia tai uskonnollisia tuntoja? Nämä ovat kysymyksiä, joihin tulee vastata käymällä yhteiskunnallista keskustelua.

SÄÄNNÖSTEN TUNNISTAMINEN

Jotta voisimme tehdä tietoisia ratkaisuja siitä, millaisten normien mukaan haluamme elää ja mitä niiden noudattamisesta seuraa, on tärkeää hahmottaa, mihin ryhmään mikin säännös kuuluu. Edellä on luonnehdittu oikeudellisten, eettisten ja sosiaalisten säännösten välisiä eroja, mutta miten säännös tunnistetaan oikeudelliseksi, eettiseksi tai sosiaaliseksi?

Käytännössä normien laatu on yleensä helppo tunnistaa niiden asettajan perusteella. Oikeudellisia normeja ovat kansallisella tasolla perustuslaki, eduskunnan säätämät lait, presidentin, valtioneuvoston tai ministeriön antamat asetukset, valtioneuvoston tai ministeriön antamat päätökset, tai lailla valtuutetun muun viranomaisen antamat päätökset ja määräykset. Näiden oikeudellisten säännösten keskinäinen etusijajärjestys noudattaa edellä mainittua institutionaalista hierarkiajärjestystä eduskunnasta kunnallistason päätöksentekoon.

KANSAINVÄLISET SÄÄNNÖKSET

Kansallisten oikeudellisten säännösten lisäksi on joukko kansainvälisiä tahoja, joiden antamat säännökset voivat sitoa suomalaista lääkäriä samalla tavoin kuin kansallisetkin säännökset. Esimerkiksi EU-oikeudelliset säännökset sitovat meitä joskus yli kansallisen lainsäädäntömme.  

Eurooppalaisittain merkittävimmät säännöstöjen ja suositusten luojat ovat Euroopan neuvosto ja Euroopan unioni. Euroopan neuvosto on Euroopan unionista erillinen kansainvälinen organisaatio, jonka ensisijaiset päämäärät eivät liity taloudelliseen vaan humanitaariseen toimintaan. Sen valmistelemista yleissopimuksista tunnetuin on vuonna 1950 hyväksytty Euroopan ihmisoikeussopimus, johon Suomi liittyi vuonna 1990.

Terveydenhuoltosektorin kannalta välittömimmin vaikuttava Euroopan neuvoston yleissopimus on biolääketiedettä ja ihmisoikeuksia koskeva yleissopimus, jonka Suomi ratifioi vuonna 2009. Samassa yhteydessä Suomi ratifioi kaksi biolääketiedesopimuksen lisäpöytäkirjaa, joista ensimmäinen koskee ihmisen toisintamisen kieltämistä ja toinen elinsiirtoja. Nämä kolme asiakirjaa ovat ratifioinnin myötä Suomessa lain veroisena velvoittavia. Sittemmin Euroopan neuvoston yhteydessä on laadittu lisäpöytäkirjat myös biolääketieteellisestä tutkimuksesta ja geenitesteistä. Niitä Suomi ei ole kuitenkaan vielä ratifioinut.

Euroopan neuvoston ministerikomitea hyväksyy myös eriaiheisia suosituksia, jotka ovat meillä lähinnä poliittisesti velvoittavia eikä niihin voi suoraan vedota esimerkiksi kansallisissa tuomioistuimissa. Lainsäädäntö pyritään kuitenkin mukauttamaan näitä suosituksia vastaavaksi.

Euroopan unionin perusoikeuskirjassa on myös terveydenhuoltoon ja lääketieteen etiikkaan liittyviä säännöksiä. Niillä kielletään muun muassa ihmisen geneettinen jalostaminen ja lisääntymistarkoituksessa tapahtuva ihmisten toisintaminen. Sekä Euroopan unionin tuomioistuin että kansalliset tuomioistuimet ovat velvollisia noudattamaan Euroopan unionin oikeutta perusoikeuskirjaa soveltaessaan.

Euroopan unionin asetukset sitovat sellaisenaan ja suoraan suomalaisia kansallisesta lainsäädännöstämme riippumatta. Direktiivit sen sijaan sitovat lähtökohtaisesti vain Euroopan unionin jäsenvaltioita ja vain saavutettavaan tulokseensa nähden, jättäen kansallisesti valittavaksi toteuttamisen muodon ja keinot. Esimerkkeinä lääkäreiden työhön liittyvistä EU-säännöksistä voidaan mainita sosiaaliturvan koordinointia koskevat asetukset (883/2004/EY ja 988/2009/EY) ja direktiivi potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa (2011/24/EU), jotka koskevat potilaiden hakeutumista hoitoon toiseen EU-maahan, sekä ammattipätevyyksien tunnustamisesta annettu direktiivi (2005/36/EY).

Sellaiset kansainväliset normit kuin WHO Guidelines for good clinical practice for trials on pharmaceutical products tai CIOMS:n (Council for International Organizations of Medical Sciences) International Ethical Guidelines for Epidemiological Studies ovat nimensä mukaisesti suosituksen luontoisia. Ne asettavat kuitenkin eettisiä standardeja, jotka usein antavat yksityiskohtaisempaa sisältöä laeissa väljemmin ilmaistuille säännöksille. Esimerkiksi eettiset toimikunnat pyrkivät seuraamaan käytännössään näitä standardeja. Eettisiä ohjeita ei voi asettaa toisiinsa nähden etusijajärjestykseen, mutta jos kansainvälisen suosituksen valmisteluun tai hyväksymiseen on osallistunut maiden virallisia poliittisia edustajia (usein esimerkiksi UNESCOn asiakirjat), niiden tosiasiallinen painoarvo ja poliittinen velvoittavuus kasvavat.

EI-OIKEUDELLISET NORMIT

Vapaaehtoiseen osallistumiseen perustuvat elimet, kuten yhdistykset, työryhmät tai muut yhteenliittymät, eivät voi tehdä muita kuin jäseniään velvoittavia ratkaisuja, eikä yhteiskunta vastaa niiden sanktioinnista. Ellei viranomaisella ole lakiin perustuvaa valtuutusta antaa määräyksiä, viranomaisenkin antama ohjeistus on – asettajastaan riippumatta – vain suosituksen luonteinen. Yhteiskunnallinen sanktiomekanismi ei tällöin suojaa normin toteuttamista muiden oikeudellisten normien tavoin.

Tästä näkökulmasta katsoen suositusluonteisia ovat muun muassa Maailman lääkäriliiton kannanotot tai Suomen Lääkäriliiton suositukset ja ohjeet. Tällaisetkin normit voivat saada välitöntä oikeudellista merkitystä yhteisön ja sen jäsenten välisessä suhteessa (esimerkiksi viimesijaisena keinona erottaminen Lääkäriliitosta) tai välillistä oikeudellista merkitystä, jos niiden kautta pyritään määrittelemään alalla vallitseva huolellisuusstandardi, tai jos niihin tehdään viittauksia lainsäädännössä. Viittauksia ammatillisten standardien noudattamiseen sisältyy esimerkiksi terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettuun lakiin (559/1994) ja terveydenhuoltolakiin (1326/2010).

Lähtökohtaisesti ei-oikeudellisia normeja tuottavan yhteisön normit voivat kuitenkin olla paitsi sosiaalisia normeja, myös eettisiä normeja. Molemmat voivat olla kirjallisia tai kirjoittamattomia, ja niihin voi liittyä tai olla liittymättä sanktio. Eettiseksi normin tekee se, että normi sisältää arvostelman oikeasta ja väärästä jonkun tietyn moraalijärjestelmän mukaan. Sosiaaliseen normiin ei tällaista liity. Sosiaalinen normi on siis tapa, jota on alettu noudattaa tietyssä yhteisössä ilman mainittua punnintaa.

Normin eettisyys perustuu sen taustalla vaikuttavaan pohdintaan oikeasta ja väärästä. Normin eettisyyteen vaikuttaa myös sen eettisen aspektin sisäistäminen. Alun perin eettinen normi tai koodisto saattaa yksilötasolla menettää eettisyytensä, jos sitä aletaan noudattaa sokeasti tavan vuoksi – muistamatta tai tietämättä, mitä pohdintoja ja intressivertailuja normin taakse kätkeytyy. Aitoon etiikkaan ja eettisyyteen liittyy olennaisena osana keskustelu, pohdinta sekä annettujen ohjeiden tarkasteleminen yksittäistapausten kautta.

SÄÄNNÖSTEN SUHDE TOISIINSA

Jos sosiaalisilla normeilla ei ole eettistä tai oikeudellista ulottuvuutta, niiden tulee väistyä ristiriitatilanteessa. Oikeudellisen ja eettisen normin välinen ristiriitatilanne on sen sijaan mutkikkaampi. Terveydenhuoltoa ja lääketiedettä koskeva aineellinen lainsäädäntö (esimerkiksi potilassuhdetta käsittelevä lainsäädäntö) koostuu usein oikeudellisiksi normeiksi muunnetuista eettisistä periaatteista. Oikeuden ja etiikan välinen suhde nimenomaan terveydenhuollon alueella on hyvin läheinen. Ongelmana onkin se, että ei liene sellaista oikeudellisesti itsenäistä yhteisöä, jonka kaikki jäsenet olisivat yhtä mieltä lainsäädännön taustalla vaikuttavan eettisen järjestelmän oikeellisuudesta. Demokraattisesti hyväksytyt lait ovat usein neuvottelun tuloksia eivätkä toteuta yhtä ainoaa eettistä järjestelmää. Sen sijaan ne ovat kompromisseja erilaisista periaatteista tai eettisistä järjestelmistä, kuten autonomia (itsemäärääminen) ja paternalismi (holhousperiaate), tai velvollisuusetiikka (teon vaikuttimien oikeuden tai vääryyden arviointi) ja seurausetiikka (teon seuraukset moraalisena arviointiperusteena).

Koska eettisen harkinnan tarve on erityisesti terveydenhuollossa yksittäistapauksissa suuri, esimerkiksi Suomessa on pyritty tekemään varsin väljiä oikeudellisia säännöksiä. Tulevaisuuden ongelmatilanteita ja teknistä kehitystä on vaikea ennustaa, ja joskus myös kansainväliset sitoumukset luovat painetta hyvinkin yksityiskohtaiseen sääntelyyn. Tällöin on hyvin mahdollista, että laki ja etiikka (joko yhteisö- tai yksilötasolla) joutuvat ristiriitaan. Ajankohtaista keskustelua käydään esimerkiksi eutanasiasta.

LISÄTIETOJA
Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). International Ethical Guidelines for Epidemiological Studies. Geneva 2009.
Yleissopimus ihmisoikeuksien ja perusvapauksien suojaamiseksi 4.11.1950. Council of Europe Treaty Series (CETS) 5, SopS 63/1999.
Gylling H A. Tutkijan ammattietiikka. Teoksessa Hallamaa J ym. toim. Etiikkaa ihmistieteille. Suomalaisen Kirjallisuuden Seura 2006.
Ihmisoikeuksien ja ihmisarvon suojaamiseksi biologian ja lääketieteen alalla tehdyn yleissopimuksen lisäpöytäkirja ihmisten toisintamisen kieltämisestä 12.1.1998. CETS 168, SopS 24/2010.
Yleissopimus ihmisoikeuksien ja ihmisarvon suojaamiseksi biologian ja lääketieteen alalla: yleissopimus ihmisoikeuksista ja biolääketieteestä 4.4.1997. CETS 164, SopS 24/2010.
Ihmisoikeuksista ja biolääketieteestä tehdyn yleissopimuksen lisäpöytäkirja ihmisalkuperää olevien elinten ja kudosten siirroista. 24.1.2002. CETS 186, SopS 24/2010.
Euroopan parlamentin ja neuvoston asetus (EY) N:o 883/2004, 29.4.2004, sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta.
Euroopan unionin virallinen lehti (EUVL) L 166/1, 30.4.2004.
Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2005/36/EY, 7.9.2005, ammattipätevyyden tunnustamisesta. EUVL L 255, 30.9.2005.
Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2011/24/EU, 9.3.2011, potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa. EUVL L 88/45, 4.4.2011.
Euroopan unionin perusoikeuskirja. EUVL C 83/389, 30.3.2010.
Euroopan unionista tehdyn sopimuksen konsolidoitu toisinto. EUVL C 83/13, 30.3.2010.
Lahti R. Terveydenhuollon etiikan ja oikeuden rajankäyntiä. Teoksessa Eettisyyttä terveydenhuoltoon: Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta 1998–2002. ETENE-julkaisuja 5. Sosiaali- ja terveysministeriö 2002. http://www.etene.fi/julkaisut/2002
Lahti R. Lääkintäoikeus- ja bio-oikeus oppiaineena Helsingin yliopiston oikeustieteellisessä tiedekunnassa 1997-2011. Teoksessa Lahti R, toim. Biolääketiede, tutkimus ja oikeus. Helsingin yliopiston oikeustieteellisen tiedekunnan julkaisuja. Forum Iuris 2012.
Lindqvist M. Lääkintäetiikan luonne ja tehtävä. Teoksessa Achté K ym. toim. Lääkintäetiikka. Vaasa Oy 1982.
Lötjönen S. Lääketieteellinen tutkimus ihmisillä. Helsingin yliopiston oikeustieteellisen tiedekunnan julkaisuja. Forum Iuris 2004.
Ojanen T. EU-oikeuden perusteita. 3. Uudistettu laitos. Helsinki 2016.
Siltala R. Oikeustieteen tieteenteoria. Suomalaisen Lakimiesyhdistyksen julkaisuja, A-sarja N:o 234. Suomalainen Lakimiesyhdistys 2003.
Tuori K. Oikeusjärjestys ja oikeudelliset käytännöt. Helsingin yliopiston oikeustieteellisen tiedekunnan julkaisuja. Helsinki 2003.
World Health Organisation. Guidelines for good clinical practice (GCP) for trials on pharmaceutical products. WHO Technical Report Series, No. 850, 1995, Annex 3.