Kokemus kartuttaa tietoja ja kehittää taitoja. Harjaantunut asiantuntija hallitsee alansa ja joutuu pysähtymään jonkin ongelman eteen harvemmin kuin aloitteleva kollega. Eettiset ongelmat ovat kuitenkin toisentyyppisiä kuin muut asiantuntijuutta vaativat kysymykset, eikä kokemus aina vähennä niiden esiintyvyyttä. Laaja-alainen osaaminen kehittää työstä selviytymistä tukevia rutiineja, mutta auttaa myös syventämään käsitystä oman toiminnan luonteesta, sen eri puolista ja siihen sisältyvistä haasteista. Kokemuksen karttuessa lääkärillä on varaa siirtää huomionsa painopistettä yhä enemmän omasta itsestään potilaisiinsa, heidän kokemuksiinsa, tarpeisiinsa ja tilanteeseensa. Kokemus voi herkistää pohtimaan sellaistakin, mitä ei ole aiemmin huomannut tai jonka on sivuuttanut itsestäänselvyytenä.

Eettiset ongelmat poikkeavat muista pulmatilanteista myös toisessa suhteessa. Käytännön ongelma katoaa, kun keksitään, kuinka tavoiteltu tulos voidaan saavuttaa tai kuinka ennakoitava haitta tai menetys voidaan estää. Eettistä ongelmaa sitä vastoin ei useinkaan voida ratkaista. Akuutista tilanteesta päästään kyllä tavalla tai toisella eteenpäin – kollega ottaa asian hoidettavakseen, hoito ei tehoa, potilaan tila kohentuu, omaisten mieli muuttuu – mutta epätietoisuuden tuskan aiheuttanut kysymys jää vaille lopullista ratkaisua. Asia hiertää taas, kun jotain vastaavaa tulee seuraavan kerran eteen.

Lääkärin etiikasta puhuttaessa tulevat tavallisesti ensimmäiseksi mieleen abortin ja eutanasian kaltaiset kestoaiheet. Jokainen lääkäriksi valmistuva joutuu pohtimaan tällaisia kysymyksiä. Etiikan merkitys ei lääkärin työssä ole ensisijaisesti kuitenkaan yksittäisten ongelmien äärellä kipuilua, vaan pikemminkin sitä, että lääkäri kykenee tarvittaessa asettamaan kyseenalaiseksi lähtökohtansa, toimintatapansa ja tavoitteensa ja pystyy tarkastelemaan niitä eettisten peruskäsitteiden, arvojen, velvollisuuksien ja hänet ammattiinsa yhdistävien syvimpien sitoumustensa kannalta. Eettinen lähestymistapa saa lääkärin kysymään itseltään: mitä päämääriä tavoittelen, mitä minun on tehtävä ja kuka minä lääkärinä olen.

LÄÄKÄRIN TYÖTÄ OHJAAVAT ARVOT

Lääkärin työtä ohjaavat arvot ovat peräisin eri lähteistä. Ne eivät ole aina keskenään yhteismitallisia, ja joskus niistä johdettavat toimintasuositukset ovat ristiriidassa toistensa kanssa. Työn perusarvot kumpuavat lääkärin tehtävästä parantajana, hoitajana ja kärsimyksen lievittäjänä. Lääkäri on kuitenkin myös lääketieteellisen koulutuksen saanut akateeminen asiantuntija, joka on oppinut arvostamaan tutkittua tietoa ja näyttöön perustuvia hoitotapoja. Lisäksi tulevat lakeihin ja viranomaismääräyksiin kirjatut arvot, jotka asettavat lääkärin toiminnalle reunaehtoja ja vaatimuksia. Lääkärillä on osaamista, jolla on yhteiskunnallista merkitystä.

Lääkäri on yleensä jonkin organisaation ja työyhteisön jäsen ja joutuu sovittamaan työnsä sen mukaisesti. Yksittäiset potilaat ja heidän omaisensa tuovat arvojen runsauteen oman lisänsä. Heillä on omat toiveensa ja odotuksensa, jotka lääkärin edellytetään ottavan huomioon. Kukaan ei jaksa tehdä työtään, jos se ei toteuta myös hänen henkilökohtaisia päämääriään ja tavoitteitaan. Esimerkiksi eteneminen työuralla, tieteellinen kunnianhimo ja taloudellinen menestyminen ovat arvoja, jotka motivoivat ahkeroimaan työssä ja kehittymään siinä.

Monia erilaisia arvoja voi toteuttaa rinnan toistensa kanssa. Taloudellisesti menestyksekäs lääkärintoiminta ei ole ristiriidassa sen kanssa, että lääkäri pyrkii edistämään potilaan hyvää. Tieteellisten ambitioiden toteuttaminen voi johtaa tuloksiin, jotka ovat merkittäviä kärsimyksen lievittäjinä.

Arvojen moneus tukee laaja-alaista eettistä harkintaa, mutta voi lisätä hämmennystä, kun erilaiset arvot ohjaavat päätöksentekoa eri suuntiin. Tilanne ilmenee eettisenä ongelmana, jota voi selvittää pohtimalla arvojen keskinäistä suhdetta. Arvot muodostavat hierarkian, jossa lääkärin tehtävästä nousevat eettiset arvot ovat keskeisimmät. Jos ne joutuvat ristiriitaan lääkärin henkilökohtaisten tavoitteiden kanssa, ammatin harjoittamisen edellytykset heikentyvät.

Arvojen väliset ongelmat eivät aina ratkea helposti, ja eri ihmiset voivat päätyä perustellusti erilaiseen lopputulokseen. Usein tämä johtuu toisistaan poikkeavista arvojärjestyksistä tai siitä, että ihmiset korostavat tiedossa olevien tosiasioiden merkitystä eri tavalla.

Koska lääkärit ovat yhteiskunnan kouluttamia ja auktorisoimia ja toimivat yhteiskunnan kannalta tärkeissä tehtävissä, yhteiskunnalla on intressi ja halu hyödyntää lääkärien ammattitaitoa ja osaamista tarkoituksiin, joita poliittiset päättäjät kulloinkin pitävät tärkeinä. Terveydenhuollon politiikkaohjelmissa listataan, millaisia yhteiskunnallisia päämääriä lääkärien olisi toiminnallaan toteutettava ja kuinka heidän olisi järjestettävä työnsä, jotta erilaisia yhteiskunnallisia tavoitteita voitaisiin saavuttaa.

Asetelma synnyttää vääjäämättä arvoristiriitoja, jos ja kun lääkäri näkee potilaan edun edellyttävän sellaista, mitä ei poliittisten tai taloudellisten päätösten nojalla ole mahdollista toteuttaa ja jos julkinen valta tai oma työnantaja velvoittavat lääkärin toimimaan tavalla, joka ei lääkärin arvion mukaan ole perusteltua potilaan hyvän kannalta. Ei ole tavatonta, että johtavassa asemassa olevat mieltävät poliittisten ja hallinnollisten päätösten ja niistä johdettujen toimintanormien tavoitteet ja vaikutukset toisin kuin varsinaista potilastyötä tekevät lääkärit. 

Poliittiset tavoitteet, jotka valjastavat lääkärin ensisijaisesti yhteiskunnallisten päämäärien toteuttajaksi sivuuttamalla näkökohdat, joiden lähde on lääkärin velvollisuus potilasta kohtaan, voivat luoda jännitteitä suhteessa lääkärin työtä määrittäviin perusarvoihin. Jotta näin ei pääsisi käymään, lääkärien on ammattikuntana pidettävä jatkuvasti julkisesti esillä työtään kannattelevaa etiikkaa ja keskusteltava siitä sekä omassa piirissään että laajemmilla yhteiskunnallisilla areenoilla.

LÄÄKÄRIN TOIMINTAA OHJAAVAT NORMIT JA VELVOLLISUUDET

Lääkärin työhön liitetään poikkeuksellisen voimakkaasti eettisiä vaatimuksia, ja lääkärin toimintaa ohjaavat ihanteet on muotoiltu varhemmin kuin yhdenkään toisen ammattikunnan arvot. Pelkkä arvojen kirjaaminen ei kuitenkaan riitä silloinkaan, kun niistä voidaan olla yhtä mieltä. Ihanteita on myös toteutettava käytännössä. Usein silta arvojen ja käytännön välille rakennetaan muotoilemalla toimintaa ohjaavia normeja ja velvollisuuksia.

Lääkärin toiminnan tavoite on parantaa ja hoitaa sairauksia, lievittää kärsimystä ja kohentaa hyvinvointia. Käsitykset sairauksista ja niiden hoidosta muuttuvat ajan myötä tutkimuksen edetessä ja hoitomenetelmien kehittyessä. Lääkäri on oman alansa asiantuntija, jonka ammatillista ajattelua ja toimintaa lääketiede ohjaa. Tutkimustietoa ei voida tuottaa eikä käyttää ilman tieteen normien omaksumista ja harjaantumista tieteelliseen ajatteluun.

Lääketieteessä vallitsee kunakin aikana myös kilpailevia käsityksiä, joihin lääkäri joutuu ottamaan kantaa tehdessään hoitopäätöksiä. Tällaisten ratkaisujen tekeminen ei ole mahdollista ilman riittävää tietopohjaa. Vastuunsa tunteva lääkäri pitää huolta ammattitaidostaan täydentämällä ja ajantasaistamalla sitä. Tärkeää on myös tuntea ja tunnustaa omien tietojensa ja osaamisensa rajat. Muiden apuun turvautuminen ei ole huonouden osoitus, ja virheistä voi oppia vain myöntämällä ne ja käyttämällä niitä oman kehittymisensä tukena.

Lääketieteen nopea edistyminen ei ole vaikuttanut lääkärintyön perinteisiin tavoitteisiin, mutta se saa kysymään, miten lääkärin velvoitetta parantaa, hoitaa ja lievittää on toteutettava nykylääketieteen avulla. Jos on olemassa jokin lääke, toimenpide tai hoito, joka kohentaa ainakin joidenkin ihmisten vointia tai elämänlaatua, onko lääketieteen tehtävä tarjota sitä?

Kysymykseen voidaan joutua vastaamaan eri tavoin sen mukaan, kuka kuluista kulloinkin vastaa. Julkisin varoin kustannettavassa hoidossa ei aina voida tehdä kaikkea, mitä lääkäri oman ammattitaitonsa valossa pitää potilaan kannalta tarpeellisena. Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon etääntyminen toisistaan voi saattaa lääkärin hankalaan tilanteeseen. Yksityisessä sairaanhoidossa asiakkaiden varallisuuserot määrittävät sen, millaista hoitoa heille voidaan tarjota. Hoidon kaupallistuminen voi myös pakottaa pohtimaan, onko lääkärin tehtävä kaikki, mitä maksava asiakas haluaa.

Lääketieteen tehtävästä ja rajoista käydään jatkuvasti julkista keskustelua, johon osallistuvat niin poliittiset päätöksentekijät, talouden asiantuntijat kuin potilaiden edustajatkin. Lääkäreillä on oman tietonsa, kokemuksensa ja ammattiasemansa nojalla erityinen vastuu tässä keskustelussa. Lääkärin tehtävän luovuttamaton lähtökohta on, että lääkärille asetettujen velvollisuuksien on oltava sopusoinnussa lääkintäetiikan perimmäisten päämäärien kanssa. Sen paremmin julkinen valta, kaupalliset toimijat kuin yksittäiset potilaat tai heidän edustajansakaan eivät voi sanella, mitä lääkärin on tehtävä. Tämä ammatillinen autonomia takaa lääkärille hänen työnsä kannalta välttämättömän vapauden ja turvaa hänen eettisen integriteettinsä.

Mutkikkaassa maailmassa, erilaisten vaatimusten ristipaineessa on välillä hyvä palata yksinkertaisiin perusasioihin. Yksi niistä on länsimaisen etiikan perusnormi, joka tunnetaan kultaisena sääntönä: ”Kaikki minkä tahdotte ihmisten tekevän teille, tehkää te heille.” Tämä eri uskonnoille ja katsomusperinteille yhteinen kehotus muistuttaa ihmisten perustavanlaatuisesta yhdenvertaisuudesta ja vastavuoroisuuden vaatimuksesta. Kultaisen säännön mukaan toimiva lääkäri muistaa olevansa ihminen toinen toisiinsa riippuvuussuhteessa olevien ihmisten yhteisössä. Omien ratkaisujen eettistä kestävyyttä voi testata yksinkertaisimmillaan kysymällä, mitä ihmiselle tapahtuu, ja miettimällä, voisiko hyväksyä kaavailemansa päätöksen, jos se koskisi omia vanhempia, rakastettua, lapsia tai lähimpiä ystäviä.

PERIMMÄISET SITOUMUKSET – LÄÄKÄRIN PERSOONA

Lääkäri on lääketieteellisen koulutuksen saanut, viranomaisnormien ohjaamana työskentelevä toimija, mutta hän on myös ihminen, jolla on omanlaisensa lähtökohdat, elämänhistoria, maailmankatsomus, tavoitteet ja unelmat. Pitkä opiskeluaika, profession jäseneksi integroituminen ja lääkärinä toimiminen jättävät nekin jälkensä.

Lääkäriys on myös määre, jota ei voi halutessaan irrottaa itsestään: lääkäri on velvollinen käyttämään tietojaan ja taitojaan muiden hyväksi aina ja kaikkialla, kun tilanne sitä edellyttää. Kysymystä, onko täällä lääkäriä, ei voi torjua sanomalla olevansa paikalla vain yksityishenkilönä. Lääkäriksi tuleminen ei rajoitu ainoastaan siihen, että ihminen opiskelee lääkäriksi, vaan syvimmiltään lääkäriksi tuleminen on sitä, että elää elämänsä lääkärinä.

Usein kuulee sanottavan, että lääkäri tekee työtä persoonallaan. Muotoilu voi johtaa harhaan, koska se välittää käsityksen, jonka mukaan oma persoona olisi lääkärin työväline tai että toimiakseen lääkärinä ihmisen olisi pantava itsensä jollain erityisellä tavalla likoon. Työn tekeminen persoonallaan tarkoittaa ennemmin sitä, että voidakseen toimia parhaalla tavalla jokaisen lääkärin on opittava tuntemaan itsensä ja harjaannuttava käyttämään monipuolisesti ja luovasti itselleen ominaisia valmiuksia ja kykyjä työssään. Jokaisella on juuri hänelle tyypilliset vahvuudet mutta myös vähemmän kehittyneitä puolia.

Hyvä lääkäri kykenee hyödyntämään persoonansa eri piirteitä ja ominaisuuksiensa koko kirjoa ja oppii välttämään toimintatapoja, joissa hänen heikkoutensa vaikeuttavat asioiden hoitamista ja tavoitteiden saavuttamista. Näin menetellessään lääkäri ei hyödynnä ainoastaan tiedollisia ja taidollisia resurssejaan vaan käyttää työssään hyväksi myös omia tunnevarantojaan ja sosiaalisia taitojaan. Tästä näkökulmasta ammattitaidon kehittämiseen kuuluvat tiedollisen ja menetelmällisen kouluttautumisen lisäksi myös vuorovaikutustaitojen ja itsereflektiokyvyn jatkuva parantaminen.

Tarve puhua persoonasta työvälineenä johtunee myös siitä, että lääkäri joutuu työssään psyykkisesti kuormittaviin tilanteisiin, jotka vääjäämättä koskettavat häntä ihmisenä eivätkä vain ammattihenkilönä. Terveyden menettäminen ja vakavat sairaudet saavat potilaan taantumaan ja kohdistamaan lääkäriin myös sellaisia odotuksia ja vaatimuksia, joihin tämän ei ammattikuvansa perusteella tarvitse vastata. Vaikeassa elämäntilanteessa olevan potilaan ahdistus, avuttomuus ja vihantunteet kohdistuvat myös lääkäriin.

Lääkäri ei voi samastua potilaaseen eikä ottaa kantaakseen tämän tunnekuormaa, muuten hän palaa nopeasti loppuun. Uupunut lääkäri ei kykene hoitamaan ketään. Potilaan tilanne voi käynnistää lääkärissä kuormittavia psyykkisiä prosesseja, jotka vaikeuttavat hänen kykyään kommunikoida potilaan kanssa. Jos lääkäri kieltäytyy kohtaamasta oman mielensä kipupisteitä, eikä hänellä ole valmiuksia selvittää itselleen niiden taustalla olevia tekijöitä, on olemassa riski, että hän ei kykene hoitamaan potilasta hyvin. Psyykkisesti kuormittavalle potilaalle on helppo kääntää selkänsä, lakata kuuntelemasta häntä ja olla paneutumatta hänen asioihinsa. Lääkäri, joka ei ole selvillä oman persoonansa haavoittuvista kohdista, on vaarassa alkaa hoidattaa itseään potilaillaan.

Lääketiede on viime vuosikymmeninä edistynyt valtavasti. Monia aiemmin kuolemaan johtavina pidettyjä sairauksia voidaan parantaa, ja hoidon avulla voidaan kohentaa elämänlaatua ja lykätä elämän päättymistä. Lääketieteen saavutuksista uutisoidaan usein näyttävästi, minkä vuoksi suuri yleisökin saa tietää uusista mahdollisuuksista. Potilaat voivat nykyään myös itse ottaa selvää asioista erilaisten verkkosivujen avulla.

Tiedon saatavuus on johtanut siihen, että potilaista on tullut entistä vaativampia mutta samalla yksittäisen lääkärin osakseen saama arvonanto on vähentynyt. Muuttunut yhteiskunnallinen tilanne edellyttää, että lääkäri sovittaa toimintatapansa sen mukaan, mikä palvelee parhaiten potilaan hyvää ja täyttää lääkärin tehtävään kuuluvat velvollisuudet. Lääkäri ei voi enää toimia vain potilaalle ohjeita sanelevana auktoriteettina vaan hänen on oltava myös valmentaja, joka rohkaisee ja haastaa potilaat ottamaan vastuuta omasta terveydestään ja elintavoistaan.

Lääketieteen mahdollisuuksista ja lääkärin työstä ollaan kiinnostuneita, niitä arvostetaan ja niihin luotetaan. Tämä tarjoaa hyvän pohjan lääkärin toiminnalle, mutta virittää sitä kohtaan myös suuria odotuksia. Todellisuus on usein toisenlainen kuin fiktion lumetodellisuus. Parhaassakin terveydenhuollossa tehdään virheellisiä diagnooseja, hoidon aloittaminen viivästyy, koetuloksia tulkitaan väärin ja määrätään tehotonta hoitoa. Lääkärin virheet voivat olla potilaan kannalta kohtalokkaita, mutta ne voivat suistaa myös lääkärin raiteiltaan.

Ammattikunnan sisäinen kollegiaalisuus suojaa lääkärinä toimimisen yleisiä edellytyksiä ja profession perustehtävää, eikä sitä voida käyttää kollegan tekemän virheen salailuun ja peittelyyn. Virheistä ja epäonnistumisista selvitään vähimmin vaurioin, kun keskitytään lääkärintyön perustehtävään ja huolehditaan potilaasta kaikissa tilanteissa.

Eettisesti kestävän toiminnan edellytys on myöntää, että myös kaikkien muiden ihmisten tavoin lääkäritkin erehtyvät, epäonnistuvat ja tekevät virheitä. Vaikka epäonnistuminen on raskasta, myös sitä voidaan käyttää työn kehittämisen resurssina. Virheestä, jota ei tunnisteta eikä tunnusteta, ei voida oppia mitään.

Virheitä pidetään usein yksilön epäonnistumisina, vaikka niiden syntymiseen ja esiintyvyyteen vaikuttavat yleensä merkittävästi työyhteisön omaksumat tavat ja käytännöt. Kun tämä otetaan lähtökohdaksi, virheiden käsitteleminen ei merkitse syyllisten etsimistä vaan mahdollisuutta tarkistaa yhteisiä menettelytapoja ja säännöksiä. Päästään kysymään, mikä johti virheeseen ja kuinka vastaavanlaiset tapaukset voitaisiin välttää. Samalla työyhteisö kantaa yhteistä vastuuta toiminnastaan, eikä ketään jätetä yksin.

Elämäkertakirjallisuudessa on monia lääkärien kirjoittamia teoksia. Ne avaavat kiehtovan näköalan paitsi lääketieteen ja hoidon historiaan myös siihen, millaisen elämän vain lääkäri voi elää. Työn antama syvä tyydytys on läheisessä yhteydessä lääkärin perustehtävän toteuttamiseen. Muita auttaessaan lääkäri elää todeksi sen, mitä etiikka pohjimmiltaan on lääkärin työssä.

LISÄTIETOJA
Cassell E. The Nature of Suffering and the Goals of Medicine. New York. Oxford University Press 1991.
Charon R. Narrative Medicine: Honoring the Stories of Illness. New York. Oxford University Press 2006.
Drane J.F. Becoming a Good Doctor: The Place of Virtue and Character in Medical Ethics. 2nd ed. New York. Sheed & Ward 1995.
Fulford Kenneth W. M. Moral Theory and Medical Practice. Cambridge and New York. Cambridge University Press 1989.
Hallamaa, Jaana, Yhdessä toimimisen etiikka. Helsinki: Gaudeamus. 2017.
Jonsen, Albert & Siegler, Mark & Winslade, William J., Clinical ethics. A practical approach to ethical decisions in clinical medicin. 8th edition. New York: McGraw-Hill Education. 2015.
Pasternack, Amos & Puustinen, Raimo & Hallamaa, Jaana (toim.) Lääkäriprofessio. Professionaalisuus lääkärin työssä. Helsinki: Duodecim. 2017.
Reiman, Teemu & Oedewald, Pia, Turvallisuuskriittiset organisaatiot. Onnettomuudet, kulttuuri ja johtaminen. Helsinki: Edita. 2008.
Tomlinson, Tom, Methods in medical ethics. Critical perspectives. New York: Oxford University Press. 2012.