Terveydenhuollon eettiset kysymykset kiinnostavat perustellusti paitsi lääkäreitä myös potilaita, poliitikkoja ja filosofeja. Yksinkertaistaen voi sanoa, että potilasta kiinnostaa hänen arvojensa ja tarpeittensa mukainen lopputulos, poliitikkoa poliittisesti hyväksyttävä ratkaisu ja filosofia kysymyksen perusteellinen analyysi. Lääkäri on ainutlaatuisessa asemassa siksi, että hänen kiinnostuksensa etiikkaan on usein käytännöllistä: miten hoidan tätä yksittäistä, vastuullani olevaa potilasta? Lääkäri ei voi lopettaa pohdintaansa kuten filosofi: ”Olipa kiinnostava ja vaikea ongelma! Saanko seuraavan?”

Erilaiset tavat ratkaista lääketieteen etiikan ongelmia pitää suhteuttaa siihen, kuka ongelmaa on ratkaisemassa ja paljonko aikaa on käytettävissä. Jälleen yksinkertaistaen: jos hoitopäätös pitää tehdä viidessä minuutissa, tarvitaan melko yksinkertaisia päättelysääntöjä, joilla voidaan löytää mahdollisimman hyvä ratkaisu. Jos aikaa on kuukausi, voidaan käyttää kaikkia eettisen argumentaation keinoja, pohtia soveltavan etiikan periaatteita ja etiikan teorioita sekä osallistaa muita ihmisiä varmistamaan ratkaisun hyväksyttävyys. Käytännössä tarvitaan molempia, koska perusteellista aikaa päätösten erittelylle ja valintojen pohdinnalle on usein vasta jälkikäteen.

Jokaisella lääkärillä lienee kokemusta siitä, miten on jälkikäteen joutunut miettimään omien hoitoratkaisujensa oikeellisuutta ja perusteluja. Ääritapauksessa tämän joutuu tekemään kirjallisesti asioiden mentyä jollakin tavalla pieleen. Omien päätösten pohdinta jälkikäteen myös eettiseltä kannalta on osa ammatillista kasvua: ideaalitapauksessa kokemuksen karttuessa myös oma arvomaailma ja lääkärin identiteetti selkeytyvät, ratkaisut ja niiden perustelut kirkastuvat ja päätöksenteko samankaltaisissa tapauksissa helpottuu. Eettisesti ongelmalliseksi koettujen päätösten määrä näyttääkin vähentyvän lääkärin kokemuksen karttuessa.

LOOGINEN ARGUMENTAATIO SOVELTAVASSA ETIIKASSA

Eettisessä pohdinnassa voidaan vedota monenlaisiin teorioihin ja periaatteisiin ja liikkua erilaisilla abstraktiotasoilla. Yksi tasoista on argumentaation loogisuus. Lääketieteen eettisten ongelmien ratkomisessa on lääketieteellisten tosiasioiden, eettisten periaatteiden ja teorioiden tuntemisen lisäksi kyettävä myös loogiseen pohdintaan. Jos argumentaation perusteet ovat keskenään ristiriitaisia tai päättelyketju virheellinen, ei johtopäätöksiäkään voi pitää uskottavina.

Looginen ja perusteltu kokonaisuus on eettisen argumentaation tavoitteena samankaltainen kuin lääketieteen tieteellisessä päättelyssä yleensä. Siihen sisältyy kuitenkin etiikan kannalta merkittävä linjaus: puhtaasti omiin mielipiteisiin tai tunteisiin vetoaminen ei ole riittävä peruste eikä kelpaa yksin argumentaation tavaksi. Aivan kuten näyttöön perustuvassa lääketieteessä, eettisen argumentaation perusteiden pitää olla perusteltavissa väitteen esittäjän ”pään ulkopuolisilla” asioilla – eli sellaisilla perusteluilla, jotka ovat muidenkin ihmisten nähtävissä ja kyseenalaistettavissa.

Virheellisen argumentaation syyt voivat olla moninaisia, ja koko virhepäättelyn teemaa voidaan käsitteellistää eri tavoin. Jo antiikin ajoilta tutkitun retoriikan eli puhetaidon yksi määritelmä on, että argumentaation tavoitteena on keskustelukumppanien vakuuttaminen ja taivuttelu omien mielipiteiden suuntaan, totuudesta piittaamatta. Retorisia keinoja ja virheellisiä mutta vakuuttavia argumentaatiotapoja voidaankin käyttää enemmän tai vähemmän tietoisesti toisiin ihmisiin vaikuttamiseen. Argumentaatiovirheiden välttämiseksi on tärkeää tunnistaa tavanomaisimmat retoriset keinot ja virhepäättelyn lajit. Lisäksi on hyvä tunnistaa omat motivaatiotekijänsä – etsitäänkö keskustelussa totuutta, yhdessä löydettävää konsensusta vai oman mielipiteen läpimenoa?

Filosofisessa argumentaatioanalyysissä pyritään erittelemään ja kuvaamaan käsillä oleva kysymys ja sen tueksi tai sitä vastaan esitettävät argumentit mahdollisimman selkeästi, yksiselitteisesti ja johdonmukaisesti. Tekemällä argumentaation taustalla olevat perustelut mahdollisimman läpinäkyviksi voidaan tunnistaa ja erotella subjektiiviset mielipiteet, kulttuurilliset ennakkoluulot ja monet muut ongelmalliset perustelut kestävistä. Toisaalta perustelujen ja niistä vedettävien päätelmien koko ketjun tekeminen läpinäkyväksi mahdollistaa sen, että muut keskustelun osapuolet voivat arvioida paitsi perustelujen hyväksyttävyyttä myös koko päättelyketjun loogisuutta. Käytännön elämään siirrettynä tavoitteena on paitsi kaikkien asian osapuolten (esimerkiksi lääkärin, potilaan ja omaisten) yhteisesti hyväksymä toimintalinja, myös yhteinen käsitys siitä, miksi tämä linja on valittu.

Viime vuosikymmeninä virhepäätelmiä on eri tieteenaloilla enenevästi tutkittu kognitiivisen vinouman käsitteen kautta. Taustalla on empiirinen tutkimus siitä, että ihmisillä on tapana painottaa tulkintojaan havainnoistaan tietyillä tavoilla. Nämä tavat eivät useinkaan ole rationaalisia (perustu edellä kuvattuun argumentaatioanalyysin ideaaliin), mutta eivät myöskään yksilöllisesti vaihtelevia tai satunnaisia, vaan systemaattisesti vinoutuneita. Toisin sanoen ihmisaivoihin on sisäänrakennettu taipumuksia tietynlaisiin päättelyprosesseihin, joista osa on epäloogisia.

Ihmisen taipumusta kognitiivisiin virhepäätelmiin, hämäriin ajatuksiin tai kiusaukseen manipuloida muita ei pidä kieltää. Lääketieteellisen etiikan ratkaisu kaikkiin näihin lähestymistapoihin on sama: tavoitteena on kuvata erilaisia toimintatapoja tukevat argumentit mahdollisimman selkeästi ja kattavasti ja sitten punnita eri argumentteja keskenään loogisesti ja niin, että ratkaisu on kaikkien keskeisten osapuolten hyväksyttävissä.

EETTISTEN ONGELMIEN RATKAISUN VAIHEET

Rationaalista ja johdonmukaista eettisten ongelmien käsittelyä voidaan tukea käyttämällä systemaattista ongelmanratkaisuprosessia. Tämä on erityisen hyödyllistä, kun aikaa on käytettävissä vähän. Erilaisia ”algoritmejä” eettisten ongelmien ratkomiseen on kehitetty useita. Etiikan luonteesta johtuen nämä ”algoritmit” eivät kuitenkaan automaattisesti ratkaise eettisiä ongelmia, vaan auttavat ensisijaisesti pohtimaan oikeita kysymyksiä oikeassa järjestyksessä.

Glover on tiivistänyt eettisen kysymyksen pohdinnan seuraaviin askeleisiin:

1. Ongelman kuvaus ja määrittely: hypoteesi
2. Ongelman kartoittaminen ja ehdotettujen ratkaisujen tutkiminen
3. Parhaan ratkaisun etsiminen
4. Ehdotetun ratkaisun hyväksymisen varmistaminen

Ongelman kuvauksessa keskeistä on lääketieteellisten ja arvokysymysten erottaminen toisistaan siinä määrin kuin mahdollista. Joskus hoitopäätös voi tuntua eettiseltä ongelmalta vain siksi, että ei tunneta erilaisten hoitovaihtoehtojen lääketieteellisesti todennäköisimpiä seurauksia, tai potilaan mielipidettä ei ole ehditty kysyä. Keskeistä on siis tunnistaa se aidosti eettinen osa ongelmaa, jota ei voida ratkaista esimerkiksi perehtymällä syvemmin lääketieteelliseen kirjallisuuteen.

Ehdotettujen ratkaisujen tutkiminen edellyttää ymmärrystä mm. lainsäädännön vaatimuksista, hoitosuosituksista ja erilaisista eettisistä ohjeista, joita tässäkin kirjassa esitetään. Filosofisempi analyysi suoraan erilaisista etiikan periaatteista tai teorioista käsin voi myös tulla kyseeseen, jos lääkärillä on aikaa ja halua pohtia asiaa syvällisemmin.

Parhaan ratkaisun etsiminen tarkoittaa erilaisten ratkaisuvaihtoehtojen ja niiden perusteiden mahdollisimman läpinäkyvää, rehellistä ja ennakkoluulotonta punnintaa keskenään. Juuri kognitiivisten vinoumien vuoksi muiden ihmisten apu voi tässä kohdin olla erittäin arvokasta.

Ratkaisun hyväksyminen on tärkeää varmistaa siksi, että joskus täysin rationaaliselta vaikuttava päättelyketju voi johtaa käytännössä absurdeihin lopputuloksiin. Esimerkiksi terveydenhuollossa tuotetun terveyshyödyn maksimointi on laajasti hyväksytty periaate – mutta siitä ei voi vetää johtopäätöstä, että terminaalisesti sairaan potilaan surmaaminen elinsiirtojen mahdollistamiseksi olisi hyväksyttävää. Johtopäätösten hyväksyttävyyden varmistaminen auttaa siis estämään virhepäätelmiä sekä korjaamaan argumentaatiota monipuolisemmaksi.

Lähestyttäessä asiaa yksittäisen lääkärin näkökulmasta, voi ideaalin ratkaisun etsintä Lindqvistin mukaan sisältää seuraavat vaiheet ja kysymykset:

1. Mikä on toimintani motiivi?
2. Mihin ratkaisullani erityisesti pyrin?
3. Millaiset toimintatavat ovat hyväksyttäviä tässä tilanteessa?
4. Mitä seurauksia ratkaisustani aiheutuu?

Oman motivaatiopohjan ja hoidon tavoitteiden pohtiminen on eettisen pohdinnan osana aina tärkeää. Onko motiivinamme potilaan auttaminen vai jokin muu, esimerkiksi valitusprosessin lopettaminen? Onko hoidon tavoitteena potilaan taudin parantaminen, kärsimyksen lieventäminen vai potilaan autonomian tukeminen? Pohdinta liittyy siihen, minkälaisen ammattiroolin lääkäri on itselleen sisäistänyt.

Hyväksyttävien toimintatapojen valikoima taas rajaa ratkaisun vaihtoehdot tiettyyn, yleensä aika pieneen vaihtoehtojen joukkoon. Tämä perustuu lääketieteellisiin tosiasioihin (mitä mistäkin hoidosta seuraa, mistä voisi olla potilaalle hyötyä), juridisiin normeihin (potilaan päätöstä kieltäytyä hoidosta tulee noudattaa, ja hänelle tarjota muita vaihtoehtoja) sekä eettisiin periaatteisiin (esimerkiksi autonomian kunnioittaminen, hyötyjen tuottaminen ja haittojen välttäminen sekä oikeudenmukaisuus).

ARVO- VAI ASIAKYSYMYS?

Arvokysymysten ja tosiasioiden erottelu on usein vaikeaa. Se on kuitenkin keskeisen tärkeää, jotta ongelmaa ratkaistaan oikealla tavalla. Lääketieteellisiä, empiirisellä tiedolla ratkaistavissa olevia ongelmia ei pidä ratkoa eettisellä pohdinnalla.

Asia on yhtä tärkeä myös toiseen suuntaan. David Humen jo 1739 julkaiseman periaatteen mukaisesti siitä miten asiat ovat ei voi päätellä sitä, miten asioiden pitäisi olla. Kuten eettisistä periaatteista ei voi johtaa lääketieteellistä tietoa, ei myöskään lääketieteellisistä tosiasioista voi johtaa eettisiä normeja tai moraalisia väitteitä. Tämä ”Humen laki” selittää esimerkiksi sen, miksi hoitosuositus on teoriassakin vain suositus: lääketieteen tosiasiat kertovat sen, minkälaisia vaikutuksia milläkin hoidoilla todennäköisesti on, mutta eivät sitä, miten yksittäistä potilasta tulisi hoitaa. Hoitopäätös edellyttää aina moraalisen arvostelman siitä, minkälaiset lopputulokset ovat potilaalle, lääkärille ja terveydenhuoltojärjestelmälle tärkeitä. Potilas saa kieltäytyä hoidoista omien arvojensa pohjalta, eivätkä luonnontieteelliset tosiasiat voi tehdä tätä päätöstä moraalisesti vääräksi.

Koska arvo- ja faktakysymysten erottaminen on niin tärkeää, on usein perusteltua avata tätä osaa päättelyprosessissa tarkemmin. Päättelyketju voi BMA:n mukaan näyttää esimerkiksi seuraavalta:

1. Tunnista tilanne sellaiseksi, jossa on kyse eettisestä ongelmasta eikä vain kliinisestä epäselvyydestä oikean hoitolinjan suhteen.
2. Pyri erittelemään ja kuvaamaan ongelma mahdollisimman selkeästi. Mistä eettisestä ongelmasta on kysymys?
3. Hanki tarvittavat lisätiedot, kerää muun muassa tarvittavat empiiriset tosiasiat sekä potilaan ja mahdollisesti kollegoiden mielipide asioista.
4. Selvitä asiaan liittyvät normit, muun muassa lainsäädäntö, eettiset ohjeet ja hoitosuositukset.
5. Pohdi asiaa uudestaan: onko asia ratkaistavissa näillä tiedoilla?
6. Jos kyllä, perustele päätöksesi mahdollisimman selkeästi itsellesi ja tarvittaessa muille.
7. Jos ei, aloita kysymyksen analysointi etiikan periaatteiden avulla vasta tässä vaiheessa.

Mallin keskeinen ajatus on käytännönläheisyys: hoitopäätökset kannattaa ratkaista mahdollisimman selkeällä ja yksinkertaisella argumentaatiolla ja siirtyä monimutkaisempaan eettiseen pohdintaan vasta, kun se on välttämätöntä.

YHTEENVETO

Lääkäri joutuu joskus ratkomaan monitahoisia eettisiä ongelmia kliinisen työn paineessa. Tällöin on hyvä pitää mielessä yksinkertainen päättelykehikko, jonka avulla ongelmaa voi lähestyä. Päätösten oikeellisuutta on ammatillisen kehittymisen takia hyvä miettiä jälkikäteen ajan ja eettisten periaatteiden kanssa.

Eettisiä ongelmia analysoidaan käyttämällä perusteina erilaisia eettisiä teorioita ja periaatteita. Ilman johdonmukaista ajattelua, läpinäkyvää päättelyketjua ja toisten ihmisten näkemyksiä näistä teorioista voidaan kuitenkin käytännössä johtaa mitä mielikuvituksellisempia päätelmiä. Eettisen argumentaation kehittämisessä keskeistä on avoin vuorovaikutus muiden ihmisten kanssa: yhdessä pohtien on helpompi löytää päätöksenteolle kestävät perusteet, johdonmukainen argumentaatio ja kaikkien kannalta hyväksyttävä lopputulos.

LISÄTIETOJA
Jonathan Glover. Causing Death and saving lives. Penguin books 1977.
Medical Ethics Today. The BMA’s handbook of ethics and law, 2nd ed. BMJ publishing group 2004.
Lista tavallisimmista retoriikan keinoista eli argumentaatiovirheistä. https://fi.wikipedia.org/wiki/Argumentointivirhe
Martti Lindqvist 1996: Etiikan merkitys lääkärin työssä. Teoksessa: Lääkärin etiikka, Suomen Lääkäriliitto 1996.