Terveydenhuolto voi olla julkista tai yksityistä rahoituksen, järjestämisen tai tuottamisen osalta. Suomen lainsäädäntö edellyttää maan julkisessa terveydenhuollossa pääosin julkista rahoitusta ja järjestämisvastuuta, mutta sallii rajoitetusti tuottamisen vapauden. Euroopassa erityisesti perusterveydenhuolto tuotetaan yleensä yksityisesti ja erikoissairaanhoitokin useissa maissa, vaikka yhteiskunta säätelee niiden järjestämistä ja rahoitusta tarkasti.

Suomen terveydenhuollossa on perinteisesti ollut selkeä jako julkiseen kunnalliseen sektoriin ja sairausvakuutuksen kautta osittain julkisesti korvattavaan yksityiseen sektoriin. Yksityinen sektori on osin täydentänyt julkisen sektorin palveluita, osin tuottanut merkittävän osuuden joidenkin erikoisalojen (esimerkiksi gynekologia, silmätaudit, psykiatria) ja suun terveydenhuollon palveluista. Osa julkisen sektorin palveluksessa olevista lääkäreistä on pitänyt osa-aikaista yksityisvastaanottoa. Tilanne on kuitenkin muuttumassa: yksityisen ja julkisen sektorin erottaminen toisistaan ei ole enää yhtä selkeää ja yksinkertaista, koska niiden yhteistoiminta lisääntyy.

Julkisessa terveydenhuollossa työskennellessään lääkäri on aiempaa useammin yksityisen yrityksen palveluksessa tai voi toimia jopa yksityisenä ammatinharjoittajana, kun kunnallinen palveluiden järjestäjä vuokraa työvoimaa yksityisiltä yrityksiltä. Kunta voi esimerkiksi ulkoistaa terveysaseman yksityiselle yritykselle tai järjestämisvastuunsa takia tarjota palveluseteleitä yksityisesti tuotettujen palvelujen hankkimiseen. Tilaaja- ja tuottajatoiminnan erottaminen toisistaan näyttää yleistyvän julkisessa terveydenhuollossa. Terveyspalvelujen tuotantoa myös liikelaitostetaan ja yhtiöitetään. Julkiset tuottajat ovat lisäksi perustaneet yhtiömuotoisia tuotantoyksikköjä. Tällaisia ovat esimerkiksi Tekonivelsairaala Coxa Oy ja Hyksin Oy, jotka tuottavat myös yksityisesti rahoitettuja palveluja esimerkiksi vakuutusyhtiöille tai itse maksaville potilasasiakkaille. 

Joulukuussa 2020 eduskunnalle annettu sote-lainsäädäntöehdotus (HE 241/2020) määrittelee tarkemmin sosiaali- ja terveydenhuollon ostopalvelujen yleiset edellytykset. Esitys rajaa hyvinvointialueen tehtäviksi esimerkiksi järjestämisvastuuseen tai julkiseen hallintotehtävään liittyvät tehtävät sekä terveydenhuollon ympärivuorokautisen päivystyksen, eikä näitä voi hankkia yksityiseltä palveluntuottajalta. 

On tarkoituksenmukaista puhua erikseen järjestämisestä, rahoituksesta ja tuottamisesta sen mukaan, mikä näistä toiminnoista on julkista, mikä yksityistä toimintaa. Julkisessa terveydenhuollossa potilaan maksuosuus määräytyy yleensä asiakasmaksulain perusteella. Tuottaja on julkinen, jos se on pääosin julkisesti omistettu.

Yksityisten ja julkisten tuottajien yhteistoimintaan terveydenhuollossa liittyy eettisiä haasteita, jotka todennäköisesti voimistuvat yhteistyön ja toimijoiden välisen kilpailun lisääntyessä. Kilpailun odotetaan parantavan terveydenhuollon tehokkuutta, lisäävän potilaan valinnanvapautta ja monipuolistavan palvelujen tarjontaa.

Yksityisten terveyspalveluita tuottavien yritysten siirtyminen lääkärien omistuksesta kansainvälisten sijoittajien omistukseen korostaa entisestään eettisten näkökulmien pohtimisen tärkeyttä.

JULKISEN JA YKSITYISEN TERVEYDENHUOLLON EETTISET HAASTEET

Lääkärin juridiset velvoitteet eroavat hieman toisistaan sen mukaan, toimiiko lääkäri julkisessa vai yksityisessä terveydenhuollossa, toimiiko hän virkamiehenä, itsenäisenä ammatinharjoittajana vai yksityisen yrityksen työntekijänä. Eettiset velvoitteet pysyvät samoina, mutta niiden toteuttamisen haasteet voivat olla erilaisia.

Lääkärin on työssään käytettävä vain lääketieteellisen tutkimuksen tai kokemuksen hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä. Eettinen haaste on noudattaa kansallisten hoitosuositusten mukaisia hoitoindikaatioita sekä yksityisessä että julkisessa terveydenhuollossa. Kansalliset hoitosuositukset koskevat kaikkia potilaita. (Ks. Tieteellinen näyttö ja hoitopäätökset) Yksittäisessä hoitopäätöksessä lääkärillä on kliininen autonomia toimia potilaan parhaaksi ilman, että taloudelliset seikat johtavat epätarkoituksenmukaiseen hoidon valintaan. Lääkärin on pidettävä kiinni autonomiastaan päättää tutkimuksista ja hoidoista oman ammattietiikkansa mukaisesti riippumatta siitä, missä hän työskentelee. Lääkärin, hänen työnantajansa tai lääkärin muiden sidosryhmien taloudelliset intressit eivät saa ohjata hoitoprosessia epätarkoituksenmukaisesti. Yksityisessä terveydenhuollossa eettisiä haasteita voivat kuitenkin aiheuttaa potilaan maksukyvystä johtuvat rajoitteet.

Julkisen terveydenhuollon resurssipaineet voivat johtaa hoitojen saatavuuden rajoittamiseen kustannussyistä. Lääkäri voi joutua eettiseen ongelmatilanteeseen, jos hän ei kykene hoitamaan potilaitaan niin hyvin kuin haluaisi, eikä niin hyvin kuin näkee oikeaksi yhteiskunnallisen oikeudenmukaisuuden näkökulmasta. (Ks. Potilas ja lääkäri muuttuvassa yhteiskunnassa) Julkisen terveydenhuollon on pyrittävä turvaamaan riittävät hoitoresurssit. Sekä julkisessa että yksityisessä terveydenhuollossa voimavarat ovat kuitenkin aina rajalliset, joten tämä hoitotapahtuman ulkopuolelta määrittyvä reunaehto joudutaan aina ottamaan huomioon jollakin tavalla. (Ks. Priorisointi terveydenhuollossa)

Julkisessa terveydenhuollossa potilaiden painostus ja virheiden pelko voivat houkutella liiallisiin tutkimuksiin ja ylihoitoon, koska potilaan maksut eivät lisäänny ylihoidosta. Yksityisessä terveydenhuollossa lääkärillä on moraalinen vastuu pitää kiinni lääketieteellisesti perustelluista hoitoindikaatioista ja hoidon laadusta, vaikka potilaskäyntien ja tutkimusten määrät vaikuttavat omaan, työnantajan ja lääkärikeskuksen tulovirtaan. On epäeettistä tehdä turhia tutkimuksia, toimenpiteitä ja potilaskäyntejä, vaikka se miellyttäisi sekä potilasta, lääkäriä että työnantajaa. Myös tasa-arvon ja oikeudenmukaisuuden vaatimukset velvoittavat lääkäriä ottamaan huomioon, minkälaisia kustannuksia ja kenelle hänen päätöksistään seuraa. Tämä on tärkeää ottaa huomioon myös lääkärikunnan ja terveydenhuollon uskottavuuden sekä sairausvakuutusjärjestelmän kestävyyden vuoksi. Sama koskee yksityisellä vakuutuksella korvattavaa hoitoa. Palvelujen liikakäytön vuoksi joissakin maissa on pyritty monin tavoin rajoittamaan lääkärien ja potilaiden autonomiaa. Suomessa tämä voidaan toivottavasti välttää toimimalla lääketieteellisesti perustellusti ja eettisesti oikein, edellä mainitut periaatteet huomioon ottaen.

Vaikea eettinen periaatekysymys on, pitäisikö potilaalla olla oikeus ostaa omalla kustannuksellaan mitä tahansa lääketieteellisesti tarpeettomia tutkimuksia tai toimenpiteitä. Tätä ei yleensä pidetä hyväksyttävänä muun muassa epätasa-arvon, terveydenhuollon resurssien tuhlauksen ja medikalisaatiokehityksen vuoksi. Entistä haastavammaksi asian tekee terveydenhuollon markkinaehtoistuminen ja ihmisten autonomian korottaminen eettisesti tärkeimmäksi periaatteeksi. Kehitys ei ole lääketieteen tavoitteiden tai lääkärin etiikan mukaista, eikä lääkäreiden pidä edistää sitä toiminnallaan. (Ks. Konsumerismi, Medikalisaatio)

Julkinen ja yksityinen terveydenhuolto suhtautuvat eri tavoin myös oikeudenmukaisuuteen. Julkisen terveydenhuollon tavoitteena on tuottaa kaikille tasa-arvoisesti heidän tarvitsemiaan palveluita. Yksityisessä terveydenhuollossa tämänkaltaista tavoitetta ei periaatteessa ole, sillä palvelut perustuvat potilaiden vapaaehtoiseen hoitoon hakeutumiseen. Käytännössä ero ei ole näin selvä, koska julkiset palvelut eivät aina ole riittäviä. Lisäksi sairausvakuutuskorvaukset sitovat yksityisen terveydenhuollon osaksi julkisesti rahoitettua terveydenhuoltoa. Yksityisen terveydenhuollon palvelut ovat potilaalle huomattavasti kalliimpia kuin julkiset, joten ne jakautuvat sosioekonomisesti epätasaisemmin. Ne jakautuvat myös maantieteellisesti epätasaisemmin. Koska terveyspalveluja voidaan pitää ihmiselle välttämättöminä peruspalveluina, niiden mahdollisimman tasa-arvoinen jakautuminen on eettisesti perusteltua.

KILPAILU TERVEYDENHUOLLOSSA

Julkisessa terveydenhuollossa avoimen kilpailuasetelman syntymistä on rajoittanut julkisen toimijan – kunnan tai kuntayhtymän – toiminta samanaikaisesti sekä järjestäjänä ja rahoittajana että tuottajana. Käytännössä julkinen terveydenhuolto on ollut alueellaan monopolistinen toimija. Asetelmaa on muuttamassa kansalaisen itsemääräämisoikeuden korostuminen arvona. Potilaan valinnanvapautta lisätään, palveluseteleitä otetaan käyttöön, julkisten palvelujen tilaaja ja tuottaja erotettaneen ja palveluiden tuotantoa ulkoistettaneen entistä enemmän. Kilpailu julkisessa palvelutuotannossa lisääntynee entisestään. Tuottajien välinen taloudellinen kilpailu on voimistunut myös työterveyshuollossa ja yksityisesti rahoitetussa terveydenhuollossa.

Palvelujen tuottajien välisen kilpailun lisääntymiseen liittyy terveyspalvelujen erityisen luonteen takia hyötyjen lisäksi erityisongelmia, jotka koskevat sekä yksityisiä että julkisia tuottajia. Terveyspalveluja ei voi ongelmitta rinnastaa muihin palveluihin ja tuotteisiin vapailla markkinoilla, koska

• Potilaan luottamus lääkäriin perustuu siihen, että lääkäri sitoutuu moraalisesti käyttämään ammattitaitoaan potilaan parhaaksi eikä ensisijaisesti omaksi tai edustamansa organisaation eduksi.
• Terveyspalvelut ovat palveluita, jotka voivat olla ihmisille elintärkeitä ja joiden saamisen voidaan katsoa kuuluvan ihmisoikeuksiin.
• Terveyspalveluiden kustannuksista huomattava osa katetaan julkisista varoista.
• Terveyspalvelut on turvallisuuskriittinen toimiala, jossa huonolaatuisilla palveluilla voi olla potentiaalisesti hyvin negatiivinen vaikutus potilaiden terveyteen.
• Hoitoprosessit ovat monesti pitkiä ja vaativat useiden tuottajien välistä saumatonta yhteistoimintaa.

Jos kilpailuajattelu viedään terveydenhuollossa liian pitkälle, on riskinä, että syntyy hoidon laatua ja tehokkuutta heikentäviä eettisiä vinoutumia. Tämä voi ilmetä palveluiden ylitarjontana tai tarpeettomien palveluiden tuottamisena. Toisaalta kilpailu voi johtaa huonolaatuisiin ja riittämättömiin palveluihin – alihoitoon – kun taloudellisen voiton tavoittelusta seuraa liian tiukka kustannusten minimointi. Hoidon jatkuvuus ja potilaiden oikeus valita lääkärinsä voivat kärsiä, kun valitaan halvimmat potilaskäynnit lupaava tuottaja. Potilaiden luottamus lääkäreihin ja lääkäreiden sitoutuminen työhönsä rapautuvat, jos työn päämotivaationa ovat – tai edes kuvitellaan olevan – vain taloudelliset seikat. Siksi terveydenhuollon kilpailun on perustuttava terveydenhuollon perusarvoihin eikä puhtaasti kustannustekijöihin tai voiton tavoitteluun.

Suomen Lääkäriliiton vahvistamat lääkärien kollegiaalisuus- ja markkinointiohjeet pyrkivät ehkäisemään epätervettä kilpailua. Markkinointiohjeet ovat myös Hammaslääkäriliiton vahvistamat. Näiden ohjeiden on tarkoitus toimia eräänlaisina reilun pelin sääntöinä ja yhteisesti sovittuina kilpailunrajoituksina.

LISÄTIETOJA
Pasternack A. Lääkärintyö muuttuu – miten käy profession? Duodecim 2003;119:689–90.
Saarni S, Vuorenkoski L. Terveydenhuollon säännöstely, markkinatalous ja lääkärin rooli. Duodecim 2003;119(10):993–1000.
Suomen Lääkäriliitto: Kollegiaalisuusohjeet. https://www.laakariliitto.fi/laakarin-tietopankki/kuinka-toimin-laakarina/kollegiaalisuusohje/
Suomen Lääkäriliitto: Lääkäreitä ja lääkärinpalveluja koskevat markkinointiohjeet. https://www.laakariliitto.fi/laakarin-tietopankki/kuinka-toimin-laakarina/laakareita-ja-laakarinpalveluita-koskevat-markkinointiohjeet/