Päivittäinen vankiluku on ollut Suomen vankiloissa viime vuosina noin 3 000. Vankilajaksoista 40 prosenttia on alle kolmen kuukauden mittaisia. Vankilakierteeseen joutuu ensikertalaisista runsas kolmannes. Vankiloissa olevista vangeista yli puolet on moninkertaisia uusijoita. Valtaosa vankilaan päätyneistä viettää suurimman osan elämästään vankiloiden ulkopuolella. Tässä mielessä vangin terveydenhuolto on vain lyhytaikainen osa hänen tarvitsemiaan terveyspalveluita, jotka yleensä järjestetään kotikunnassa. Moni vanki on vailla monialaisia palveluita, joten yhdessä vankeuteen liittyvien terveysriskien kanssa vankien terveydenhuollon merkitys korostuu.

Urautuneet vangit ovat sairain ja syrjäytynein väestönosa. Vuosina 2005–2007 toteutetun vankien terveystutkimuksen mukaan lähes 90 prosentilla vangeista oli elämänaikainen päihdehäiriö ja kahdella kolmasosalla jokin persoonallisuushäiriö. Jokin ajankohtainen mielenterveyden häiriö todettiin noin kolmella neljäsosalla ja elämänaikainen häiriö runsaalla 90 prosentilla. Myös erilaiset kehitykselliset ja hankinnaiset neurologiset ja neuropsykiatriset ongelmat ovat yleisiä. Yli 40 prosentilla vangeista oli todettu C-hepatiitti. A-hepatiitti oli todettu lähes kymmenellä prosentilla, B-hepatiitti hieman harvemmalla ja HIV-positiivisia oli yksi prosentti vangeista.

Vapautuneiden vankien suurimpia yksittäisiä kuolemansyitä ovat itsemurhat, päihteisiin liittyvät kuolemat ja liikennetapaturmat. Vuosina 1993–2002 vapautuneiden vankien kuolemanriski oli ensimmäisenä vapautumisen jälkeisenä vuonna keskimäärin kahdeksankertainen verrattuna vastaavan ikäiseen muuhun väestöön. Vankilasta vapautuneiden vankien keskimääräinen kuolinikä oli selvästi alle 50 vuotta.

PERUSPERIAATTEET

Säännösten mukaan vankiloiden terveydenhuolto on järjestettävä siten, että vangilla on muun väestön kanssa yhdenvertainen mahdollisuus terveytensä edistämiseen, sairauksien ehkäisyyn ja riittäviin terveydenhuollon palveluihin. Pidätettyjä ja vangittuja hoitava lääkäri on aina ensisijaisesti potilaansa lääkäri ja kliinikko, joka kunnioittaa potilaan oikeuksia samalla tavoin kuin missä tahansa muussa potilas–lääkärisuhteessa.

Hallinnolliset rakenteet saattavat uhata lääkärin autonomiaa, ja taipumus samaistua toimintaorganisaatioon voi koetella ammatti-identiteettiä. Hallinto ja potilaat kohdistavat vankilalääkäriin usein ristiriitaisia odotuksia. Myös potilaiden persoonallisuushäiriöt, heidän tekemiensä rikosten aiheuttamat vastatunteet sekä lääketieteellinen moniongelmaisuus asettavat lääkärin ammatillisuuden ja ammattitaidon jatkuvasti koetukselle. Siksi on erittäin tärkeää, että vankilan terveydenhuollossa työskentelevä lääkäri tuntee terveydenhuollon eettiset periaatteet, tukeutuu niihin ja huolehtii erityisen tarkasti ammattitaitonsa ja henkisen riippumattomuutensa säilyttämisestä sekä työnohjauksensa riittävyydestä.

VANKIEN LÄÄKÄRIN ERITYISHAASTEET

Lääkärin velvollisuutena on valvoa, että vangittujen ulkoiset olosuhteet ja heille määrätyt rajoitukset tai rangaistukset eivät vahingoita vankien fyysistä terveyttä tai mielenterveyttä. Lääkärin on myös huolehdittava siitä, että vangit saavat tarvitsemansa sairaanhoidon ilman tarpeetonta viivytystä. Lääkäri ei missään oloissa saa osallistua eikä myötävaikuttaa vapaudenriiston kohteeksi joutuneen ihmisen epäinhimilliseen, alentavaan tai julmaan kohteluun. Lääkäri ei saa lääkitä potilasta tämän tietämättä tai vastoin tämän tahtoa esimerkiksi maasta karkottamisen helpottamiseksi tai muussa vastaavassa tilanteessa.

Vangin hoidon kulmakivi on ehdoton luottamuksellisuus. Viranomaisten tai vankeinhoitohenkilökunnan pyytäessä lausuntoja tai muita tietoja lääkärin on otettava huomioon salassapitovelvollisuutensa. Lausunnon tai tietojen antaminen on mahdollista vain potilaan suostumuksella, lukuun ottamatta laissa säädettyjä ja tarkoin perusteltuja poikkeuksia. Lääkärillä, jonka antama lausunto on johtanut vangin eristämiseen, rankaisemiseen tai vapautumisen lykkääntymiseen, on huonot lähtökohdat luottamuksellisen hoitosuhteen luomiselle tai jatkamiselle.

Mielentilatutkimuksen tai väkivaltariskiarvion vangille tehnyt lääkäri (lähinnä oikeuspsykiatri) ei toimi potilaan hoitavana lääkärinä muuten kuin korkeintaan tilapäisesti, pakottavissa olosuhteissa. Näitä tutkimuksia ja arvioita tehdessään lääkäri toimii oikeuden asiantuntijana. Lääkärin tehtävänä ei ole antaa lausuntoa siitä, kestääkö vanki rangaistuksen, eikä hänen pidä osallistua vangin vankeinhoidollisia etuuksia tai rangaistuksia koskevaan päätöksentekoon. Hänen on pidättäydyttävä antamasta yksittäistä vankia koskevia lausumia, jotka eivät edellytä lääketieteellistä asiantuntemusta.

Lääkäri ei voi hoitosuhdetta vaarantamatta ryhtyä lääketieteellisiin toimenpiteisiin, joilla on muita tarkoituksia kuin vangin terveydentilan arvioiminen, suojeleminen tai parantaminen. Tällaisia ovat muun muassa pakkokeinolaissa (450/1987) mainittuun henkilönkatsastukseen kuuluva kehon onteloiden tutkiminen tai röntgen- tai laboratoriotutkimusten ottaminen ja tulkitseminen. Vankilan lääkärin ei pidä myöskään osallistua vankiloissa tehtäviin valvonnallisiin huumeseulontoihin sillä tavoin, että potilaiden luottamus hänen toimintaansa hoitavana lääkärinä vaarantuu.

Vankien itsemääräämisoikeutta rajoittaviin toimiin saa ryhtyä vain samoin perustein kuin muitakin potilaita hoidettaessa, esimerkiksi kun on kysymys mielenterveyshäiriöstä tai yleisvaarallisesta tartuntataudista. Jos vanki yrittää ajaa tavoitteitaan esimerkiksi kieltäytymällä ruoasta tai lääkityksestä, on lääkärin Maailman lääkäriliiton hyväksymissä Tokion ja Maltan julistuksissa kuvatuin tavoin varmistuttava siitä, että potilaalla on riittävästi tietoa päätöksensä vaikutuksista ja että hän on kykenevä päättämään asiasta. Potilaalla on halutessaan oikeus tarpeelliseen lääketieteelliseen seurantaan ja muuhun lääketieteellisesti perusteltuun hoitoon. Vain lääkäri voi päättää, onko edellytyksiä ja tarvetta ryhtyä toimiin potilaan hoitamiseksi tämän tahdosta riippumatta.

VANKILA JA MUU YHTEISKUNTA

Monet vankilaan joutuvat käyttäytyvät riskialttiisti veri- ja seksiteitse tarttuvien tautien, erityisesti hepatiittien ja HIV-infektion, suhteen. Vankilan olot ja rajoitukset voivat myös edistää riskikäyttäytymistä. Lääkärin on huolehdittava siitä, että vangeilla on samat mahdollisuudet suojautua tarttuvilta taudeilta kuin muillakin ja että tartunnan saaneilla on samat oikeudet pitää tartuntansa salassa.

Kun vanki tarvitsee ulkopuolisen terveydenhuoltoyksikön palveluja, hänellä on yleensä saattajanaan poliisi tai vanginvartija. Nämä saattajat ovat hoitosuhteessa sivullisia. Tutkimustilanne on pyrittävä järjestämään turvalliseksi mutta samalla sellaiseksi, että potilas–lääkärisuhteen luottamuksellisuus ei vaarannu. Käytännössä tämä merkitsee tutkimuksen järjestämistä ainakin kuuloyhteyden ja mieluummin myös näköyhteyden ulottumattomissa. Saattajalle voidaan antaa potilasta koskevia salassa pidettäviä tietoja vain potilaan suostumuksella. Jos tutkimustilanteessa tarvitaan turvallisuussyistä toista henkilöä, mukaan pitäisi ottaa hoitohenkilökunnan edustaja eikä vankilan tai poliisin edustaja.

Vangit ja muut vapautensa menettäneet on katsottu lääketieteellisessä tutkimuksessa erityisen haavoittuvaksi ryhmäksi, koska aidon suostumuksen varmistaminen on haasteellista. Maailman lääkäriliiton Helsingin julistuksessa ja lääketieteellistä tutkimusta koskevassa lainsäädännössä kuvataan periaatteet, joita noudattaen tällaisten henkilöiden osallistuminen kliiniseen lääketutkimukseen tai muuhun lääketieteelliseen tutkimukseen on mahdollista.

Vankien terveydenhuollon kannalta keskeisiä ohjeita ja eettisiä suuntaviivoja on potilaslaissa (785/1992), terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994), mielenterveyslaissa (1116/1990), tartuntatautilaissa (1227/2016) ja työterveyshuoltolaissa (1383/2001). Lisäksi asiaa on käsitelty esimerkiksi Maailman lääkäriliiton (WMA), Euroopan neuvoston kidutuksen vastaisen komitean (CPT) sekä Euroopan neuvoston ministerikomitean raporteissa ja julkilausumissa. Nelson Mandela -säännöt ovat YK:n määrittämät vankeinhoidon vähimmäissäännöt: 122-kohtainen luettelo, jolla pyritään varmistamaan vankien mahdollisimman ihmisarvoinen kohtelu. Haavoittuvan ryhmän oikeuksia halutaan turvata myös Istanbulin pöytäkirjan avulla. Se on kansainvälinen käsikirja kidutuksen ja muun julman, epäinhimillisen tai halventavan kohtelun tai rangaistuksen tutkimiseksi ja dokumentoimiseksi.

Suomessa sekä Valvira että aluehallintovirastot valvovat vankiloiden terveydenhuoltotoimintaa tarkasti. YK:n kidutuksen ja muun julman, epäinhimillisen tai halventavan kohtelun tai rangaistuksen vastaisen yleissopimuksen valinnaisen pöytäkirjan mukainen kansallinen valvoja (OPCAT) on eduskunnan oikeusasiamies, joka tarkastelee vapautensa menettäneiden henkilöiden olosuhteita ja kohtelua. Oikeusasiamiehen verkkosivuilla on hyödyllisiä jo ratkaistuja tapauksia, jotka ohjaavat eettistä päätöksentekoa vaikeissa tilanteissa.

LISÄTIETOJA
Istanbulin pöytäkirja. Ulkoministeriö 2015.
Kidutetun kohtaamiseen tarvitaan koulutusta. Suomen Lääkärilehti 2016;71:866.
Nelson Mandela -säännöt. www.rikosseuraamus.fi
OPCAT. https://www.oikeusasiamies.fi/fi/kansallinen-valvontaelin-opcat-
Principles of Medical Ethics Relevant to the Role of Health Personnel, Particularly Physicians, in the Protection of Prisoners and Detainees against Torture and Other Cruel, Inhuman and Degrading Treatment or Punishment: Adopted by the General Assembly of the United Nations by its resolution 37/194 of 18 December 1982. www.un.org
Recommendation No. R (98) 7 of the Committee of Ministers to member states concerning the ethical and organisational aspects of health care in prison. Council of Europe 1998.
Vankilatyön verkosto. https://wephren.tghn.org/
WMA Declaration of Malta on Hunger Strikers. (1991) 2017.
https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-malta-on-hunger-strikers/
WMA Declaration of Tokyo - Guidelines for Physicians Concerning Torture and other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment in Relation to Detention and Imprisonment (1975) 2006. https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-tokyo-guidelines-for-physicians-concerning-torture-and-other-cruel-inhuman-or-degrading-treatment-or-punishment-in-relation-to-detention-and-imprisonment/
WMA Resolution on the Responsibility of Physicians in the Documentation and Denunciation of Acts of Torture or Cruel or Inhuman or Degrading Treatment (2003) 2007. https://www.wma.net/policies-post/wma-resolution-on-the-responsibility-of-physicians-in-the-documentation-and-denunciation-of-acts-of-torture-or-cruel-or-inhuman-or-degrading-treatment/