MIHIN VAKUUTUSLÄÄKÄREITÄ TARVITAAN?

Yleisten oikeusperiaatteiden mukaisesti etuuden myöntäjällä on oikeus itse varmistua maksun aiheellisuudesta. Tämä koskee niin vakuutuksen hakemista kuin korvauksen maksamistakin, ja yhtä hyvin julkista sosiaalivakuutusta kuin yksityistä vakuutustoimintaa. Vakuutus- ja korvausratkaisuissa osapuolina ovat vakuutuksen hakija, vakuutettu tai vahingonkärsijä ja vakuutuslaitos. Hoitava lääkäri ja vakuutuslääkäri ovat asiantuntija-asemassa. Vakuutuslaitoksen tai -yhtiön päätös perustuu lakeihin ja vakuutusehtoihin ja on viime kädessä juridinen.

Hoitavan lääkärin ja vakuutuslaitoksen asiantuntijalääkärin työnjaolla varmistetaan, ettei hoitava lääkäri joudu vaihtamaan roolia potilaansa auttajasta hänen vakuutusetuuksiensa ratkaisijaksi. Vakuutuslääkärin tehtävänä on suhteuttaa saatu lääketieteellinen tieto kulloinkin sovellettaviin säädöksiin.

Vakuutustoiminta tarvitsee lääketieteellisiä tietoja ratkaisujen pohjaksi. Vaikka hoitavalla lääkärillä on parhaat edellytykset arvioida potilaansa lääketieteellistä tilaa ja hoitoa, hän ei voi eikä hänen tarvitse hallita kaikkia vakuutuksiin liittyviä vaatimuksia. Kuhunkin vakuutus- tai korvauslajiin erikoistuneet vakuutuslääkärit sen sijaan tuntevat sovellettavat säännökset ja vakiintuneen ratkaisukäytännön ja voivat hoitavan lääkärin antamien tietojen pohjalta antaa asiantuntija-arvionsa ratkaisijoiden käyttöön. Näin varmistetaan asiakkaiden yhdenvertainen kohtelu.

MITÄ VAKUUTUSLÄÄKETIEDE ON?

Vakuutuslääketieteessä sovelletaan lääketieteellistä tietoa lakisääteisen ja vapaaehtoisen vakuutuksen oikeudellisiin käsitteisiin. Säännöstöt ovat monimutkaisia, ja vakuutuslääkärit ovat yleensä erikoistuneet tiettyyn vakuutuslajiin tai -lajeihin. He arvioivat vakuutuslajin mukaisesti neljää asiakokonaisuutta: työ- ja toimintakykyä (työkyvyttömyys), syy–seuraussuhdetta (vahinkovakuutus), riskiä (sairauskulu- ja henkivakuutus) ja haittaa (tapaturma- ja liikennevakuutus).

MITEN VAKUUTUSLÄÄKÄRIT KOULUTETAAN?

Vakuutuslaitokset tarvitsevat lääketieteen erikoisalojen tietämystä yhdenmukaisen ratkaisukäytännön pohjaksi. Vakuutuslaji vaikuttaa siihen, mitä asiantuntemusta tarvitaan. Esimerkiksi tapaturmavakuutuksessa valtaosa vakuutuslääkäreistä on ortopedian ja traumatologian erikoislääkäreitä. Työkyvyttömyyden arvioinnissa tarvitaan usean erikoisalan osaamista. Työterveyshuollon rooli on korostumassa, kun lainsäädännön keinoin pyritään jäljellä olevan työkyvyn parempaan hyödyntämiseen ja työurien pidentymiseen. Kussakin vakuutuslajissa on omat erityispiirteensä, joihin vakuutuslaitoksissa työskentelevät lääkärit perehdytetään työpaikallaan.

Suomen Lääkäriliiton vuodesta 1994 myöntämä vakuutuslääketieteen erityispätevyys syventää erikoislääkärin vakuutusosaamista.

LÄÄKÄRIEN TYÖ VAKUUTUSLAITOKSISSA

Lääkärin työtä vakuutuslaitoksessa ohjaavat samat eettiset periaatteet kuin muitakin lääkäreitä.

Vakuutuslääkäri toimii vakuutus- ja korvausprosessissa asiantuntijana. Lääketieteellisen asiantuntemuksen merkitys voi vakuutuslajin ja sairauden tai vamman vaikeusasteen mukaan olla hyvin ratkaiseva, ja virallisen päätöksentekijän rooli on silloin lähes muodollinen. Esimerkiksi vaikean sairauden tai vamman aiheuttama työkyvyttömyys ei juuri riipu sovellettavasta lakipykälästä, eikä näissä tapauksissa yleensä esiinny erimielisyyttä hoitotahon kanssa. Myös Kelan lääkekorvaukset ovat pääosin lääketieteellisin perustein ratkaistavissa, vaikka säädökset saattavat poiketa esimerkiksi Käypä hoito -suosituksista.

Lääkärin tehtävänä vakuutuslaitoksessa on varmistaa, että ratkaisut noudattavat lääketieteellisesti vakiintunutta ratkaisukäytäntöä siten, että yksittäistapauksissa samat tosiasiat johtavat samaan ratkaisuun. Tämä erityisosaaminen korostuu erityisesti silloin, kun ratkaisuun vaikuttavat muutkin kuin lääketieteelliset seikat, kuten työkyvyttömyyttä arvioitaessa.

MITEN RIIPPUMATTOMUUS TURVATAAN?

Vakuutuslääkäriä koskevat hallintolain (434/2003) ja muun lainsäädännön esteellisyysmääräykset. (Ks. Lääkärin esteellisyys) Objektiivisuuden turvaamiseksi lääkäri ei voi antaa lausuntoa tai olla päättämässä oman potilaansa asiassa eikä käsittelemässä omasta ratkaisustaan tehtyä valitusta muutoksenhakuelimissä. Lääkärin tulee jäävätä itsensä, jos hän kokee olevansa tai arvioi ulkopuolisen katsovan hänen olevan esteellinen.

Vuoden 2020 alussa tuli voimaan terveydenhuoltolain (1236/2010) muutos, jonka tarkoituksena on osaltaan lisätä lääketieteellisten asiantuntijalausuntojen riippumattomuutta. Uuden 68 a §:n mukaan yliopistollista sairaalaa ylläpitävät sairaanhoitopiirit vastaavat yhdessä tuomioistuimen pyytämien lääketieteellisten asiantuntijalausuntojen antamisesta. Lausuntojen antamista varten on asiantuntijaryhmä, jonka toiminnan hallinnoinnista vastaa Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri. Toiminnan kustannukset maksetaan valtion varoista.

NÄKYMÄTTÖMÄT VAKUUTUSLÄÄKÄRIT

Suurin osa vakuutuslääkäreistä on osa-aikaisia, koska he työskentelevät lisäksi kliinisessä työssä. Hakijoiden kyselyihin vastaa yleensä laitoksen ylilääkäri. Hoitavan lääkärin kanssa voidaan keskustella vain vakuutetun suostumuksella. Etuuden hakijalla on halutessaan mahdollisuus saada vakuutuslaitoksen ratkaisuun osallistuvien lääkärien nimet sekä kopiot ratkaisumerkinnöistä. Muutoksenhakuelinten ja tuomioistuinkäsittelyn sisäiset neuvottelut ovat salaisia, mutta päätöksessä kerrotaan kaikkien ratkaisuun osallistuneiden nimet. Kielteiset päätökset perustellaan mahdollisimman huolellisesti.

TAVOITTEENA AVOIMUUS

Kokonaisvaltaista harkintaa edellyttävissä tapauksissa ratkaisu määräytyy kulloinkin noudatettavan lainsäädännön ja vakiintuneen ratkaisukäytännön mukaan. Menettelyä ohjaavat myös muutoksenhakuelinten ja tuomioistuinten päätökset. Lainsäädäntö ja sen perustelut ovat kaikkien saatavissa, mutta järjestelmän ulkopuolisen on vaikeaa tuntea vakiintunutta ratkaisukäytäntöä. Avoimuuteen pyrkivässä yhteiskunnassa tämä on haaste. 

Vakuutuslääketieteellisten ratkaisujen perusteet voivat näyttäytyä epätyydyttävinä, kun ratkaisujen lakiperusteet ja käytännöt eivät ole tuttuja. Hylättyjen hakemusten suuri osuus erityisesti työkyvyttömyyseläkehakemuksissa koetaan yhteiskunnallisena ongelmana ja usein myös lääkäreiden välisenä ristiriitana. Tilannetta on yritetty helpottaa muun muassa työkyvyttömyyden arviointiprosessia, hylkäyksen perusteluita ja kuntoutusta kehittämällä. Avoimuutta ja ymmärrettävyyttä pyritään lisäämään myös entistä yksityiskohtaisemmilla säännöksillä ja lainsäädäntöä uudistamalla. Vuoden 2020 syksyllä eduskunnan käsittelyssä oli hallituksen esitys (HE 213/2020) eräiden vakuutuslakien muuttamiseksi. Lakeihin ehdotetaan lisättäväksi aiempaa yksityiskohtaisemmat säännökset siitä, millä tavalla vakuutuslaitosten asiantuntijalääkäreiden edellytetään ottavan kantaa laitosten käsiteltäväksi toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Kannanotot olisi laadittava selkeästi ja yhdenmukaisesti, jotta niitä voitaisiin käyttää vakuutuslaitoksen antaman lääketieteellisiin seikkoihin perustuvan päätöksen perusteluina siten kuin eri etuuslaeissa säädetään. Samassa yhteydessä on ehdotettu, että asiantuntijalääkärin kannanotto vahvistettaisiin sanoin ”käytettävissä olevien tietojen, asiantuntemukseni ja omantuntoni kautta”.

HOITAVAN LÄÄKÄRIN JA VAKUUTUSLÄÄKÄRIN TYÖNJAKO

Vakuutuslääketiedettä kritisoidaan avoimuuden puutteesta. Kritiikin mukaan vakuutusjärjestelmä asettaa hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin roolit vastakkain. Potilaan tutkivalla ja hoitavalla lääkärillä on parhaat edellytykset sekä todeta että dokumentoida sairaudet, vammat ja niiden aiheuttamat toiminnalliset rajoitukset. Kliinisen lääkärintyön yksi välttämätön elementti on lääketieteellisten havaintojen täsmällinen kirjaaminen. Lääkärinlausunnon tarkoituksena on tiivistää olemassa oleva tieto kulloinkin esillä olevaan tarpeeseen ilman, että asiaan kuulumatonta tietoa välitetään. Tämän dokumentaation pohjalta vakuutuslääkäri soveltaa tietoa vakuutuslajin ratkaisukäytäntöön.

Esimerkiksi työkyvyttömyyttä arvioitaessa hoitava lääkäri kuvaa potilaansa sairaudet ja vammat sekä niistä aiheutuvan toimintakyvyn heikentymän. Vakuutuslääkärin tehtävänä on suhteuttaa tämä tieto kulloinkin sovellettavaan ratkaisukäytäntöön, joka perustuu muihinkin kuin lääketieteellisiin tietoihin. Työkyvyttömyys määritellään eri laeissa noin seitsemällä eri tavalla, ja sen vuoksi ratkaisujen juridiset perusteet voivat olla erilaisia samassakin lääketieteellisessä tilassa. Yleistyvä käytäntö on, että kliininen erikoislääkäri kuvaa sairauden ja sen aiheuttamat rajoitteet ottamatta kantaa työkykyyn. Työkyky arvioidaan työterveyshuollossa, joka suhteuttaa sairauden aiheuttamat rajoitteet työn sopeuttamismahdollisuuksiin ja ammatillisen kuntoutuksen tarpeeseen. Varsinainen työkyvyttömyysratkaisua puoltava lausunto kirjoitetaan vasta, kun kuntoutusmahdollisuudet on selvitetty. Näin kukin lääkäri voi keskittyä omaan osaamisalueeseensa, ja lopputulos on useimmiten myös hakijan kannalta paras mahdollinen.

TIEDONSAANNIN HAASTEET

Lakisääteisessä sosiaalivakuutuksessa vakuutuslaitoksen oikeus saada ratkaisussa tarvittavat tiedot on varmistettu lailla. Sen sijaan yksityisvakuutuksen puolella vakuutuslaitoksen on joissakin tapauksissa vaikeaa saada tietoa. Näissä tilanteissa näyttää olevan ristiriita potilaan oikeuksien ja lääkärin salassapitovelvollisuuden kanssa. Erityisesti sairauskuluvakuutuksissa syntyy hankalia tilanteita, kun vakuutuksesta haetaan korvausta sairaudesta, joka on vakuutussopimusta solmittaessa jätetty ilmoittamatta. Tässä vakuutuslajissa ei ole harvinaista, että vakuutusta ostettaessa aiemmat sairaudet unohtuvat, kun tiedossa on, että niiden ilmoittaminen rajoittaisi korvauspiiriä tai peräti johtaisi vakuutushakemuksen hylkäämiseen. Jos vakuutuslaitoksen tiedonsaantioikeutta vakavasti rajoitettaisiin, tällaisten vakuutusten myöntäminen kävisi mahdottomaksi. Tässä, kuten monessa muussa yhteiskunnallisessa kysymyksessä, joudutaan punnitsemaan vastakkain kahta tärkeää oikeutta, salassapitoa ja tiedonsaantia, eikä yksiselitteistä vastausta ole.

RATKAISUJEN LAADUNVALVONTA

Etuuslainsäädäntö kuuluu sosiaali- ja terveysministeriölle. Ministeriön verkkosivuille on koottu tietoa vakuutustoiminnan valvonnasta. Vakuutuslääkärit ovat terveydenhuollon ammattihenkilöitä, joiden valvonta on yleisesti Valviran ja aluehallintoviranomaisten vastuulla.

Vakuutuslääkärien toimeksiantaja on vakuutuslaitos eikä hoitojärjestelmä tai vakuutettu. Korkein hallinto-oikeus on vuonna 2014 linjannut, että vakuutuslääkäreiden nimet ovat julkisia. Vakuutusyhtiöiden on hakijan niin pyytäessä kerrottava asiantuntijalääkäriensä nimet.

Vakuutusyhtiöt ja -laitokset seuraavat omaa toimintaansa laatujärjestelmiensä mukaisesti. Kehittyneet tietojärjestelmät mahdollistavat sisäisen valvonnan, kun ratkaisut on dokumentoitu ja voidaan arvioida jälkikäteen. Seurannan kohteena ovat erityisesti valitukset ja muutoksenhaun päätökset.

Lääkäreitä toimii myös muutoksenhakulautakunnissa ja vakuutusoikeudessa, joissa he toimivat tuomarinvalan vannoneina jäseninä. Tässä ominaisuudessa he osallistuvat täysivaltaisesti koko päätöksentekoon. Heitä koskevat myös tuomareita koskevat säädökset muun muassa esteellisyydestä. Sama lääkäri ei esimerkiksi voi ratkaista asiaa sekä vakuutuslaitoksessa että muutoksenhakuelimissä. Esteellisyyden tulkinta on tiukentunut siten, ettei ratkaisuun osallistuva jäsen saa objektiivisesti arvioiden edes näyttää esteelliseltä. Kyseessä on hakijan kannalta tärkeä oikeusperiaate, mutta liiallisuuksiin vietynä se voi aiheuttaa ongelmia asiantuntemuksen saatavuudessa.

LISÄTIETOJA
Juntunen J jne. Syrjäytyneet kansalaiset vakuutuslääketieteen näkökulmasta. Suomen Lääkärilehti 2002;57:5207–13.
Korkeimman hallinto-oikeuden päätös:https://www.kho.fi/fi.index/paatoksia/vuosikirjapaatokset/vuosikirjapaatos/1400242517419.htmlTakala, Aro ym. Vakuutusratkaisut potilaan tukena. Kustannus Oy Duodecim 2019.
Tiililä U. Auttajista lausuntoautomaateiksi? Lääkäreillä keskeinen rooli etuuksista päätettäessä. Duodecim 2008;124:896–901.