Sairausloman tarpeen arviointi on lääkärin työssä niin jokapäiväistä, ettei sen merkitystä työkyvyttömyyden kehittymiselle tule aina pohdituksi. Sairausloma on osa hoitoa, jolla on indikaatiot, haitat, kontraindikaatiot, sisältö, oikea annostus ja odotettu hoitotulos. Työhön paluun suunnittelu on osa hyvää hoitoa. Sairausloma ei aina ole yksiselitteisesti hyväksi. Etenkin pitkittyvällä sairauslomalla on haittavaikutuksia, joten työssä jatkamisen pitäisi olla hoidon tavoite kliinisen paranemisen rinnalla. Hoidon ja kuntoutumisen kannalta on usein parempi olla työssä, jos sitä voidaan muokata niin, että haitallisia tai liikaa kuormittavia työvaiheita vähennetään.

Suomessa työkyvyttömyyttä on totuttu ajattelemaan mustavalkoisesti: työntekijä on joko työkykyinen tai työkyvytön. Viime vuosina työpaikoille on kehitetty työkyvyn varhaisen tuen ja sairauspoissaolojen toimintamalleja. Ne mahdollistavat työhön paluun ja työssä jatkamisen kevennetyssä tai muokatussa työssä silloin, kun se ei vaaranna tai jopa parantaa terveyttä tai toipumista. Myös työehtosopimuksiin on otettu mahdollisuus ns. korvaavaan työhön tilanteissa, joissa työntekijän työkyky on heikentynyt rajallisesti. Paluuta työhön voidaan tukea osasairauspäivärahalla tai työeläkejärjestelmän työkokeiluilla.

Työkyvyttömyyttä arvioidessaan lääkäri tekee merkittävän kannanoton, joka koskettaa monia osapuolia. Työkyvyttömyyden arviointi on kliininen kannanotto, jolla on merkitystä sekä kansantalouden että yksittäisen työnantajan ja potilaan talouden kannalta. Erityisesti pitkittyvä sairausloma saattaa hidastaa toipumista, mikä voi johtaa pysyvään työkyvyttömyyteen ja pahimmillaan sosiaaliturvaongelmiin.

Jokaisen lääkärin on tunnettava sosiaaliturvajärjestelmän perusasiat. Sairausvakuutuslain mukaista eli alle vuoden kestävää työkyvyttömyyttä arvioidaan suhteessa työntekijän omaan työhön, kun taas työkyvyttömyyseläkettä harkittaessa otetaan huomioon työntekijän jäljellä oleva kyky hankkia itselleen ansiotuloja muullakin työllä, jonka suorittamista häneltä voidaan kohtuudella edellyttää.

HYÖTYJEN JA HAITTOJEN VERTAILU

Sairausloma on tarpeen, jos sairaus estää työnteon kokonaan tai sairauslomaa tarvitaan hoidon tai kuntoutuksen toteuttamiseksi. Sairausloman tarvetta ja kestoa arvioitaessa on otettava huomioon paitsi sairauden vaihe ja sen edellyttämä hoito, myös työn luonne ja mahdollisuudet työn muokkaamiseen tai työtehtävien vaihtoon.

Hoidon ja kuntoutumisen kannalta on usein parempi olla työssä, jos sitä voidaan muokata niin, että haitallisia tai liikaa kuormittavia työvaiheita vähennetään. Sopivasti liikkuva työ voi esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinsairauksissa olla hoidon ja kuntoutumisen kannalta hyvä vaihtoehto. Psyykkisissä häiriöissä tai päihdeongelmissa potilaan työkyky on usein heikentynyt erityisesti työn kognitiivisten vaatimusten suhteen, mutta työstä poissaolo saattaa pahentaa tilannetta.

Lääkärin ja potilaan on syytä yhdessä pohtia vaihtoehtoja heti siinä vaiheessa, kun sairausloma näyttää pitkittyvän. Onko todennäköistä, että potilas voi palata entiseen työhönsä? Jos eläkettä harkitaan, onko todennäköistä, että eläke myönnetään? Onko potilas todella valmis luopumaan työelämästä, vai haluaisiko hän tehdä jotakin muuta työtä? Ellei eläkettä myönnetä, mitä mahdollisuuksia työntekijällä on päästä työeläkelaitoksen tai Kelan kuntoutuksiin tai saada TE-palveluita.

POTILAAN AUTONOMIA

Potilaan itsemääräämisoikeuden rajoja joudutaan pohtimaan arvioitaessa sairausloman tarvetta tai suunniteltaessa paluuta sairauslomalta työhön. On tärkeää, että potilasta kuunnellaan ja että hänellä on riittävät tiedot päätöstensä tueksi. On selvää, ettei potilaan autonomia sisällä oikeutta vaatia tietynmittaista sairauslomaa. Potilas voi kuitenkin kuntoutua odotettua nopeammin ja keskeyttää sairausloman. Lakisääteinen tapaturmavakuutus on tällöin normaalisti voimassa.

Työntekijöillä on usein käsitys, että työ on osaltaan vaikuttanut heidän sairauteensa, ja tämä nostaa työhön paluun kynnystä. Työterveyshuollon tehtävä on oikaista käsityksiä, lievittää aiheettomia pelkoja tai ryhtyä yhdessä työnantajan kanssa toimenpiteisiin työolojen korjaamiseksi.

Pelot voivat liittyä myös esimiehen tai työtovereiden kielteiseen suhtautumiseen, jos potilas ei töihin palattuaan vielä pystykään täyteen työpanokseen. Eettisesti hankalia ovat tilanteet, joissa potilaan pitäisi täyden työpanoksen takaamiseksi jatkaa sairauslomalla, vaikka jatkaminen hidastaisi toipumista, vaikeuttaisi työhön palaamista ja johtaisi taloudellisiin menetyksiin.

TASAPUOLISUUS

Laatiessaan lausuntoa työkyvyttömyydestä sairauslomaa tai erityisesti eläkehakemusta varten lääkärin on toimittava hoitavan lääkärin roolin lisäksi puolueettomana asiantuntijana. Näiden roolien yhdistäminen ei ole aina helppoa. Eri lääkäreiden käytännöt sairausloman määräämisessä vaihtelevat tutkimusten mukaan merkittävästi. Tämä on ongelmallista sekä työntekijöiden että työnantajien tasapuolisen kohtelun kannalta. Ongelmaa korostaa se, ettei sairauspoissaolon pituudesta ole virallisia suosituksia eri diagnooseissa. Käypä hoito -suositus antaa yleisellä tasolla ohjeita niistä asioista, jotka sairauspoissaolon tarvetta arvioitaessa on otettava huomioon. Potilaat ovat sairastuessaan muutenkin epätasa-arvoisessa asemassa riippuen siitä, onko heillä voimassa oleva työsuhde, kuinka hyvin heidän työterveyshuoltonsa toimii ja paljonko työnantaja on valmis panostamaan työjärjestelyihin.

Sairausvakuutuslain mukaan sairauspoissaolon syynä tulee aina olla lääkärin toteama vika, vamma tai sairaus, eikä sairauslomatodistuksia tulisi kirjoittaa muista syistä. Terveenkin ihmisen työkyky vaihtelee eri syistä. Monitahoinen kysymys on, riittääkö työkyvyn heikentyminen itsessään osoitukseksi sellaisesta tilasta, joka oikeuttaa lääkärin kirjoittamaan sairauslomaa. Tätä keskustelua on käyty erityisesti yksityis- tai työelämän kriiseihin liittyen. Sairausloman tarpeen voi laukaista esimerkiksi työpaikalla esiin tullut konflikti, jota sairausloma ei kuitenkaan ratkaise. Jos työpaikalla ei ole sovittu mahdollisuudesta palkalliseen poissaoloon yksityiselämän kriiseissä, poissaolotodistusta pyydetään lääkäriltä. Työntekijöiden tasapuolisuuden kannalta on ongelmallista, jos toiset käyttävät henkilökohtaisissa kriisitilanteissa vuosilomaa tai palkatonta vapaata ja toiset sairauslomaa.

LÄÄKÄRIN ASIANTUNTEMUS JA KLIININEN AUTONOMIA

Työkyvyttömyyden arviointi vaatii kliinisen osaamisen lisäksi työolojen ja sosiaaliturvalainsäädännön tuntemuksen. Kliininen erikoislääkäri on oman alansa asiantuntija, eikä voida olettaa, että hän olisi tarkoin selvillä potilaan työstä ja työolosuhteista. Sen sijaan työterveyslääkärin pitää tuntea potilaan työolot, työpaikka, mahdollisuudet työjärjestelyihin, työkyvyn tukemisen mallit ja sosiaaliturvajärjestelmän tarjoamat etuudet. Työterveyslääkärien ja muiden erikoislääkärien välinen yhteistyö on yhä tärkeämpää. Oikeus sairauspäivärahaan 90 korvatun päivän jälkeen edellyttää työterveyslääkärin lausuntoa jäljellä olevasta työkyvystä. Lausuntoon tulee liittyä selvitys työnantajan mahdollisuuksista sopeuttaa työtä.

Lääkäri kirjoittaa lääkärinlausunnon eläkehakemuksen tueksi yleensä potilaan toivomuksesta. Vaikka lääkäri ja potilas voivat olla eri mieltä, lausunto on lääkärin ammatillinen kannanotto, jonka hän todistaa kunniansa ja omantuntonsa kautta. Lääkäri ei ole potilaan asianajaja, vaan hänen tulee perustaa kannanottonsa lääketieteellisiin faktoihin potilaan toimintakyvystä. Tilannetta helpottaa, jos lääkäri osaa perustella kannanottonsa, kertoa potilaalle muista vaihtoehdoista tai ohjata hänet oikeiden neuvojen lähteille. Lääkäri voi aina lausunnossaan pidättäytyä ottamasta kantaa työkykyyn. Tärkeintä kuitenkin on, että hoito on mahdollisimman tehokasta eläkehakemuksesta riippumatta. (Ks. Lääkäri lausunnonantajana)

LISÄTIETOJA
Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Käypä hoito -suositus. Duodecim 2019. https://www.kaypahoito.fi/hoi50121
Suomen Lääkäriliitto: Ohje lääkärintodistuksen kirjoittamisesta. https://www.laakariliitto.fi/laakarin-tietopankki/kuinka-toimin-laakarina/laakarintodistuksen-kirjoittaminen/