PUOLUSTUSVOIMIEN LÄÄKÄRI

Puolustusvoimissa palvelevien asevelvollisten on oltava yhteiskunnan erityisessä suojelussa siten, että palvelusolosuhteiden turvaamiseksi tehdään kaikki mahdollinen. Euroopan ihmisoikeussopimuksessa edellytetään, että kun valtio velvoittaa kansalaisiaan suorittamaan asepalveluksen, sen on ryhdyttävä kaikkiin tarpeellisiin toimiin suojellakseen yksilön henkeä.

Palvelusturvallisuuteen kuuluvat korkealaatuiset terveyspalvelut, joissa noudatetaan toiminnasta annettuja eettisiä ohjeita. Asevelvollisuuslain (1438/2007) mukaisesti varusmiespalvelustaan suorittavan tulee aina olla terveydentilaltaan palvelukseen kykenevä, eli palveluskelpoinen hänelle määrättyyn tehtävään. Varusmiespalvelus tai käsketty palvelustehtävä ei saa vaarantaa asevelvollisen terveydentilaa, eikä terveydellinen riskinotto ole hyväksyttävää, vaikka asevelvollinen itse sitä haluaisi.

Yhteiskunta on lakisääteisesti velvoittanut sekä kunnat että Puolustusvoimat tarkastamaan asevelvollisen palveluskelpoisuuden useita kertoja ennen palveluksen alkua, jotta voidaan varmistaa asevelvollisen itsensä ja palvelusympäristön turvallisuus. Samalla sotilasviranomaisille on myönnetty laajat tiedonsaantioikeudet muun muassa asevelvollisen terveydentilatietoihin. Henkilötietojen käsittelystä Puolustusvoimissa annetun lain (332/2019) 35 §:n mukaan terveystietoja saa salassapidon estämättä luovuttaa myös teknisin tietoyhteyksin, esimerkiksi automaation avulla. Yleensä asevelvollisten ennakkoterveys- tai kutsuntatarkastuksia toteuttavat kuntien virkalääkärit. Lääkärin on saatava riittävät ja objektiiviset esitiedot kustakin asevelvollisesta. Erityisen tärkeää on, että nuoria tai nuoria aikuisia siviilissä hoitavat lääkärit harkitsisivat potilaan toiminta- ja työkykyä arvioidessaan myös tämän palveluskelpoisuutta. Jos palveluskelpoisuus vaikuttaa uhatulta, on potilaan etu, että lääkäri ilmoittaa rajoitteesta tai sen epäilystä sotilasviranomaiselle. Asevelvollisen – myös kutsuntaan osallistuvan – terveystietoja on käsiteltävä yksilöllisesti ja luottamuksellisesti.

Varusmiespalveluksen tai naisten vapaaehtoisen palveluksen luonteeseen kuuluu osittainen yksityisyydestä ja itsemääräämisoikeudesta luopuminen. Sotilaina heitä koskevat sekä palveluksessa että vapaa-aikanaan tiukemmat toimintaa ja käyttäytymistä koskevat säännöt kuin siviilejä. Palvelusolosuhteet asettavat myös rajoitteita muun muassa yhteydenpidolle. Koska puolustusvoimien ulkopuolisten terveydenhuoltopalvelujen käyttö on varusmiespalveluksessa rajoitettua, palvelustaan suorittavalla on vähän mahdollisuuksia valita hoitopaikkaansa. Perusterveydenhuolto toteutuu varuskunnassa ja erikoissairaanhoito lähimmän sairaanhoitopiirin sairaalassa potilaan kotikunnasta tai asuinpaikasta riippumatta. Samoin lähiomaisten osallistuminen hoitotilanteisiin on hyvin rajoittunutta. Tilanne edellyttää lääkäriltä vahvaa ammattitaitoa hoitosuhteen onnistumisen turvaamiseksi.

Varusmiespalveluksessa käytetään nykyisin joustavia menettelyjä pienissä vaivoissa. Ensisijaisena käytäntönä on ns. palvelusjousto, jossa esimies sopii varusmiehen kanssa päiväkohtaisesti joustoista palvelustehtäviin. On huomioitava, että kyseessä ei ole terveydenhuollon kontakti eikä kohtaamisessa käsitellä terveystietoja. Hiemankaan epäselvissä tapauksissa, usein varusmiehen itsensä pyrkiessä vaivastaan huolimatta normaaliin palvelukseen, varusmies määrätään vastaanotolle. Varusmiehellä on lisäksi aina oikeus päästä halutessaan terveydenhuollon ammattihenkilön arvioon. Hoidon tarvetta arvioidaan sekä puhelimitse että fyysisesti vastaanotolla, ja suurimman osan hoitokontakteista toteuttavat muut ammattihenkilöt kuin lääkärit. Vaikka erinomainen rokotuskattavuus ja tehokkaat hygieniatoimet ovat vähentäneet epidemioita varuskunnissa, on vastaanotoilla silti ajoittain paljon varusmiehiä. Vakavasti sairastuneiden löytäminen suuresta potilasjoukosta vaatii lääkäriltä avointa mieltä ja tarkkaa kliinistä silmää.

Puolustusvoimien lääkärin tehtävänä on paitsi huolehtia potilaan terveydestä, myös edistää puolustusvoimien tehokasta toimintaa. Tätä kaksoisroolia toteuttaessaan lääkärin on oltava objektiivinen asevelvollista tai vapaaehtoista palvelusta suorittavaa henkilöä koskevissa lausunnoissa ja ratkaisuissa. Vaikka terveydenhuolto tapahtuu aina yhteisymmärryksessä potilaan kanssa, on lääkärin muistettava objektiivisuus myös tilanteissa, joissa esimerkiksi potilas itse yliarvioi oman terveydentilansa tai toipumistaan. Lyhentyneet palvelusajat ja vastaavasti tehostunut varusmieskoulutus eivät salli pitkiä poissaoloja palveluksesta, ja osa varusmiehistä saattaa piilotella tai vähätellä oireitaan. Lääkäri on velvollinen rajoittamaan potilaan oikeutta osallistua palvelustehtäviin lääketieteellisten perusteiden mukaisesti – myös silloin, kun potilas on toista mieltä. Palvelus on keskeytettävä, jos palveluskelpoisuus on vamman tai sairauden vuoksi vaarantunut pitkähköksi ajaksi. Pitkähköllä ajalla käsitetään yleisesti yli kuukauden mittaista rajoitetta palvelustehtäviin.

Ei ole asianmukaista leimata palvelukseen vastahakoisesti suhtautuvaa sairaaksi ilman riittäviä muita kriteerejä, ei myöskään pelastaa häntä kurinpidollisilta seuraamuksilta tai palveluksen jatkamiselta liian kevein perustein tehdyn taudinmäärityksen avulla. Koska osa palveluksessa koetuista ongelmista juontuu muista kuin lääketieteellisistä syistä, lääkärin on perusteltua toimia tiiviissä yhteistyössä sosiaalikuraattorien ja sotilaspastorien kanssa ratkaisuja etsittäessä. Palveluksensa terveydellisistä syistä keskeyttävät varusmiehet on lähetettävä tarpeenmukaiseen jatkohoitoon siviilissä.

Puolustusvoimien terveydenhuollon erityispiirteenä on, että palvelusta suorittavan terveyttä koskevia tietoja voidaan lakiin perustuen antaa ilman asianomaisen suostumusta joukon komentajalle tai muulle asianomaisesta vastuussa olevalle esimiehelle. Edellytyksenä on, että tämä on välttämätöntä esimerkiksi palveluksen keskeyttämiseksi tai palveluksen järjestämiseksi siten, että se ei vaaranna terveyttä. Kaikki varusmiesten terveyttä koskevia tietoja käsittelevät henkilöt ovat terveydenhuoltohenkilöstöön verrattavalla tavalla salassapitovelvollisia, ja heille on syytä korostaa tätä. Salassapitoon liittyvää koulutusta on annettava säännöllisesti, jotta toiminnan luottamuksellisuus ei kärsi. Tällöin on myös muistettava, että sotilaslääkärin apulaisina toimii koulutuksellisista syistä varsin lyhyen lääkintäkoulutuksen saaneita asevelvollisia, joilla ei vielä ole luottamuksellisuudessa tärkeää ammatti-identiteettiä. Jos lääkäri katsoo olevansa velvoitettu kertomaan potilaan sairauden aiheuttamista välttämättömistä toimenpiteistä tämän esimiehelle, on hänen luottamuksen säilyttämiseksi ensin informoitava asiasta potilasta itseään.

Erityisesti rauhanaikaisissa oloissa lääkärin on huolehdittava vastaanottotilanteiden järjestämisestä sellaisiksi, ettei potilas–lääkärisuhteen luottamuksellisuus vaarannu. Potilaan asema varusmiehenä tai sotilaana ei oikeuta luopumaan potilaan tiedonsaantioikeudesta eikä hänelle tehtäviä tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä koskevan yhteisymmärryksen periaatteista. Poikkeusoloissa näistä periaatteista voidaan joutua tinkimään.

LÄÄKÄRI JA SOTILAALLINEN KRIISINHALLINTA

Lääkäreitä työskentelee puolustusvoimien tehtävissä myös sotilaallisessa kriisinhallinnassa. Lisäksi siviilikriisinhallinnassa saattaa toimia lääkäriksi koulutettuja. Kriisit ovat suuressa määrin muuttuneet luonteeltaan epäsymmetrisiksi. Osapuolina ovat voimakas tai heikko valtiollinen taho ja eräänlaista sissisotaa käyvät tai terroristiset ryhmittymät. Kriisinhallintaoperaation aikana alueelle tulee lisäksi hyvin varusteltu ja usein teknologisesti ylivertainen kriisinhallintajoukko. Kriisinhallintajoukon toimialueella ei välttämättä ole minkäänlaista valtiollista toimijaa tai hallintoa, vaan yhteiskunta perustuu sukujen tai klaanien kaltaiseen rakenteeseen. Kriisinhallintatehtävät ovat yhä haastavampia, ja taistelukosketuksen riski on merkittävästi kasvanut.

Kansainväliset sodan oikeussäännöt ovat hämärtyneet muun muassa kriisien epäsymmetrisyyden takia. Lääkintähuoltoa ja -henkilöstöä on nykykonflikteissa pyritty tarkoituksellisesti häiritsemään ja tuhoamaan. Vaikka kriisinhallintajoukkoa sitovat muun muassa Geneven sopimukset sekä toimivaltuussäännöt, kriisin eri osapuolet voivat käyttää kriisinhallintajoukon lääkintähenkilöstöä kohtaan aseellista voimaa suojeluvelvoitteesta huolimatta. Lääkintähenkilöstö saattaa näyttäytyä jopa houkuttelevana iskukohteena, koska lääkintäjoukkoa vahingoittamalla heikkenee myös taistelevien joukkojen suorituskyky. Joillakin alueilla ja joissakin tilanteissa lääkintähenkilöstö on paremmassa turvassa, jos se jättää lääkintätunnuksen (yleensä punainen risti) merkitsemättä ajoneuvoonsa tai henkilöstöönsä.

Kriisinhallintaoperaation aikana kriisinhallintajoukkojen ja paikallisen väestön välille yleensä syntyy voimakas elintasoraja. Kriisinhallintajoukon lääkintävoima on vahva, ja vähäisetkin vaivat hoidetaan jopa tehokkaammin kuin kotimaassa. Joukolla on käytettävissään keskussairaalatasoiset hoitoresurssit ja evakuointimahdollisuudet kotimaahan. Ympäröivän yhteiskunnan terveydenhuolto saattaa olla täysin tuhoutunut, eikä väestöllä ole käytettävissään vähäisimpiäkään terveydenhuollon resursseja. Lääkärin tehtävä on kuitenkin ensisijaisesti varautua pitämään yllä kriisinhallintahenkilöstön terveyttä. Tämä turvaa joukon toiminnan ja siten alueen väestön turvallisuuden.

Kriisinhallintajoukon lääkintähenkilöstön suorat mahdollisuudet toimia paikallisen väestön auttamiseksi voivat turvallisuussyistä olla olemattomat. Kriisinhallinnan lääkintähenkilöstö on – turvallisuustilanteen mukaan – aina pyrkinyt oman joukkonsa lääkinnästä huolehtimisen lisäksi tukemaan ympäröivää, usein kehittymätöntä yhteiskuntaa. Näin on tehty, sillä konfliktien uhreista suurin osa on yleensä siviilejä. Lääkinnän resursseja käytetään aika ajoin myös positiivisessa viestinnässä toimialueen väestölle. Sotilaallisen kriisinhallinnan voimavaroja käytetään yhä laajemmin myös muiden humanitaaristen kriisien lievittämisessä. Lääkintä- ja pelastustoiminta korostuu keskeisesti etenkin luonnonkatastrofien jälkitoimissa.

LÄÄKÄRI JA SOTA

Sotien oikeutusta pohtiessaan lääkäri on saman eettisen ongelman edessä kuin kuka tahansa kansalainen miettiessään ihmishenkien menetystä suhteessa sodasta mahdollisesti saatavaan hyötyyn. Lääkärinvalassa luvataan toimia ihmisyyttä ja elämää kunnioittaen. Osa lääkäreistä katsoo, ettei toisen ihmisen tappamiselle ole olemassa mitään hyväksyttävää perustelua. Myös lääkäreiden rauhanliikkeellä on pitkät perinteet. Kyse ei useimmiten ole ollut pasifistisesta kaikesta väkivallasta kieltäytymisestä, vaan pyrkimyksestä ehkäistä suuria inhimillisiä kärsimyksiä aiheuttavia aseellisia konflikteja.

Sodankäynnistä aiheutuvan epäinhimillisyyden ehkäisemiseksi ja sodan uhrien oikeusturvan parantamiseksi on laadittu useita kansainvälisiä sopimuksia:

• Keskeisiä ovat vuonna 1949 Genevessä hyväksytyt neljä yleissopimusta, jotka koskevat maasodassa ja merisodassa haavoittuneita sekä sotavankeja ja siviiliväestöä. Sopimukset takaavat lääkintähenkilökunnalle puolueettomuuden ja suojelun. Heitä ei saa ottaa sotavangiksi eikä vastapuolen valtaan enempää kuin sotavankien hoito vaatii.
• Tarkempia ohjeita lääkärin toiminnasta sisältyy Maailman lääkäriliiton kannanottoihin, jotka koskevat aseellisen konfliktin aikaa.
• Punaisen Ristin kansainvälinen komitea sekä Maailman terveysjärjestö WHO ovat myös vahvistaneet nämä säännökset.

Kansainvälisten sopimusten keskeinen periaate on, että aseellisissa selkkauksissa palvelevan lääkintähenkilöstön on toimittava samassa lääkärin etiikan hengessä kuin rauhan aikana. Riippumatta siitä, kuuluuko lääkäri puolustusvoimien organisaatioon vai toimiiko hän kansainvälisen Punaisen Ristin taikka muun humanitäärisen organisaation palveluksessa, hän on taistelualueella ensisijaisesti puolueeton lääketieteellinen ammattilainen. Lääkärin on noudatettava samoja eettisiä periaatteita kuin rauhan aikana. Lääkärin velvollisuus on antaa vahingoittuneille tarpeellinen hoito riippumatta siitä, mihin osapuoleen he kuuluvat. Lääkäri ei saa milloinkaan osallistua kidutukseen tai lääketieteellisin keinoin mahdollistaa kidutuksen toteuttamista.

Lääkärin tehtävänä sotaoloissa on toimivan terveydenhuoltojärjestelmän pystyttäminen ja ylläpitäminen sekä haavoittuneiden ja sairastuneiden hoito. Toiminnalla ei saa vaarantaa paikallisen terveydenhuoltojärjestelmän jatkuvuutta, sillä ulkopuoliset tahot aina poistuvat toimialueelta jossakin vaiheessa. Yleisohjeena sodan tai kriisitilanteen olosuhteissa on potilaan hengen ja raajan pelastaminen. Pelastettavissa olevien potilaiden määrän maksimoimiseksi on välttämätöntä soveltaa joukkolääkinnän potilaslajitteluperiaatteita eli triage-menettelyä. Sodassa tai kriisitilanteissa hoitotoimenpiteet pyritään toteuttamaan vaiheistettuina siten, että kussakin terveydenhuoltopaikassa tehdään vain ehdoton minimi ajan ostamiseksi jatkohoidolle. Lääkärin on ennalta varauduttava tilanteeseen, jossa osan potilaista on annettava inhimillisyys ja ihmisarvo varmistaen kuolla.

Maailman lääkäriliitto ja useat muut lääkärijärjestöt, Maailman terveysjärjestö ja Punaisen Ristin kansainvälinen komitea ovat ottaneet selkeän kielteisen kannan joukkotuhoaseisiin. Ydinaseiden, radioaktiivisten aseiden samoin kuin biologisten ja kemiallisten aseiden aiheuttamat terveys- ja ympäristövaikutukset ovat hallitsemattomia ja voisivat koitua kaikkien osapuolten tuhoksi. Lääkäreiden osallistuminen toimintaan ydinaseiden ja muiden joukkotuhoaseiden hävittämiseksi on eettisesti perusteltua.

LISÄTIETOJA
International Committee of the Red Cross ICRC: International Humanitarian Law (IHL) (1949-1997). www.icrc.org
International Committee of Military Medicine ICMM Center of Reference for Education on IHL and Ethics: Military and Humanitarian Health Ethics(2020). www.melac.ch
Maailman lääkäriliitto WMA: Regulations in Times of Armed Conflict and Other Situations of Violence (2012), Declaration and Statement on Nuclear Weapons (1998/2008). www.wma.net
ICRC: Health Care in Danger (2011). healthcareindanger.org
ICRC: War Surgery (2010). www.icrc.org