Tässä kirjoituksessa lääkärin todistamisen asiakirjasta käytetään selvyyden vuoksi yleisnimeä lääkärinlausunto. Lääkärintodistuksen laatimisessa käytetään samoja periaatteita.

Lausuntojen kirjoittamisessa yhdistyvät toisaalta potilaan oikeusturvan ja toisaalta lääkärin työn organisoinnoin haasteet. Siksi lausunnon kirjoittaminen edellyttää riittävän osaamisen lisäksi aikaa, jotta lausunnot tehdään tavalla, joka täyttää niille asetetut kriteerit. Jos lausunto jää huonolaatuiseksi, se voi johtaa lausunnon pohjalta tehtävään virheelliseen ratkaisuun.

Lääkärinlausuntoa tarvitaan yleensä sairauden, vian tai vamman todentamiseen ja niihin liittyvien etuuksien hakemiseen. Lääkäri voi kuitenkin joutua lausunnonantajaksi myös esimerkiksi potilaan hakiessa raskaudenkeskeytystä, ampuma-aselupaa, ajo-oikeutta tai terveydentilaselvitystä jotain muuta syytä varten. Lääkärin on hyvä tuntea asiaa koskevat säännökset, jotta hän pystyy toisaalta ymmärtämään potilaansa odotuksia ja vaatimuksia ja toisaalta vahvistamaan lausunnon merkitystä asian käsittelyssä ja päätöksen valmistelussa. Suomen Lääkäriliitto on laatinut lääkärintodistuksia ja -lausuntoja koskevat ohjeet, jotka sisältävät kantavat periaatteet ja yleiset suositukset lääkärinlausuntojen kirjoittamisesta. Ohjeet soveltuvat hyvin myös hammaslääkärien käyttöön.

Lääkärin laatiman lausunnon on oltava muodoltaan ja sisällöltään asianmukainen, ja sen on vastattava käyttötarkoitustaan. Lääkärinlausunnon tietojen pitää olla riittäviä päätöksentekoon ilman, että lääkäriä tai potilasta tarvitsee erikseen kuulla. Määrämuotoinen eli kunnian ja omantunnon kautta vakuutettu lääkärinlausunto voi korvata valaehtoisen todistamisen oikeudessa tai viranomaismenettelyssä.

LAUSUNNON LAATIMINEN

Lääkärinlausunnon tulee perustua tietoihin, joiden paikkansapitävyydestä lääkäri itse on vakuuttunut. Lääkäri voi myös joutua arvioimaan lääkärinlausunnon antamista pelkästään sairauskertomusten tai etävastaanoton perusteella.

Lääkärin tulee todistuksessaan nimenomaisesti todeta, mihin tietolähteisiin lausunto perustuu, ovatko tiedot yhdensuuntaisia ja mitä virhelähteiden mahdollisuuksia niihin sisältyy. Lausunto ei saa nojata yksinomaan pyytäjän kertomukseen vaan pääasiassa lääkärin omiin tietoihin, kuten omakohtaisiin havaintoihin, laboratorio- tai kuvantamislöydöksiin ja potilasasiakirjoista hankittuihin tietoihin. Lausuntoon on sisällytettävä kaikki sen perusteella tehtävien johtopäätösten kannalta olennaiset tiedot. Siitä ei saa tietoisesti jättää pois asioita, jotka voivat vaikuttaa lausunnon pohjalta tehtäviin ratkaisuihin. On kuitenkin muistettava, että päätöksenteolle epäolennaiset tiedot voivat myös haitata päätöksentekoa.

Lausuntoa laatiessaan lääkäri toimii asiantuntijana asiassa, jossa on useita osapuolia (potilas, viranomainen, oikeuslaitos, vakuutusyhtiö, työnantaja), joiden intressit saattavat olla erilaiset tai jopa vastakkaiset. Lääkärin on toimittava tehtävässään puolueettomasti riippumatta siitä, kenen pyynnöstä tai toimeksiannosta ja mitä tarkoitusta varten lausunto laaditaan. Hän esittää lausunnossaan omat havaintonsa ja päätelmänsä, joilla hän katsoo olevan merkitystä päätöksenteossa. Lääkäri ei kuitenkaan päätä etuuden myöntämisestä. Etuuden myöntämiseen tai hylkäämiseen voivat vaikuttaa monet muutkin asiat kuin kirjoitettu lausunto, joka on yksi päätöksentekoon tarvittava asiakirja.

Potilaalla voi olla epärealistinen käsitys niin omasta tilastaan kuin niistä etuuksista, joihin sairaus, vika tai vamma hänet oikeuttavat. Jos lääkärin toteamien löydösten ja etuuden saamisen perusteiden välillä on epäsuhta, lääkärin on rohjettava ilmaista se potilaalleen. Potilaan päätettäväksi jää, haluaako hän tämän tiedon saatuaan hakea etuutta. Potilaan edun mukaista on, että lääkäri ilmaisee hänelle puolueettoman asiantuntijan mielipiteensä tilanteesta myös silloin, kun se ei vastaa potilaan odotuksia. Tämä voi estää vuosia jatkuvan valituskierteen, katkeroitumisen ja hoitosuhteen häiriön. Lääkäri on lausuntoa laatiessaan asiantuntija, ei potilaansa asianajaja. Toisaalta lääketieteellinen tieto on usein myös epävarmaa ja tulkinnanvaraista, joten samoista havainnoista voidaan päätyä erilaisiin johtopäätöksiin. Lausunnonantajan ja etuuksista päättävän käsitykset lainsäädännön tai vakuutusehtojen soveltamisesta voivat myös poiketa toisistaan.

Laatiessaan lausunnon oikeudenkäyntiä varten, lääkärin on pidettävä mielessään myös vastapuolen oikeusturva. Esimerkiksi lapsen huoltajuutta koskevissa kiistoissa lääkärin on muistettava objektiivisuus ja puolueettomuus: lääkärin on ilmaistava selkeästi lausunnossaan, perustuuko hänen lausuntonsa vain yhden osapuolen kertomukseen ja tutkimiseen, vai onko hän lausuntoaan laatiessaan kuullut muita asianosaisia.

Lääkärin asemaan lausunnon laatijana liittyy eettismoraalisia velvoitteita paitsi potilasta myös yhteiskuntaa ja muita kansalaisia kohtaan. Hoitaessaan potilasta lääkäri on velvollinen toimimaan tämän eduksi. Laatiessaan lausuntoa asiantuntijana lääkäri voi joutua esittämään sellaista, joka ei vastaa potilaan etua tai toiveita. Toisaalta lääkärin on voitava luottaa siihen, että hänen huolella laatimaansa lausuntoon suhtaudutaan sen ansaitsemalla vakavuudella asian käsittelyssä.

Jos potilas saa omasta tai lausunnon laatineen lääkärin käsityksestä poikkeavan päätöksen, häntä voidaan auttaa opastamalla muutoksenhaussa. Tämä on olennainen osa potilaan oikeusturvaa. Muutoshakemuksen tueksi voidaan laatia uusi lausunto, jos se on tarpeellista. Lausuntoa ei saa tarkoitushakuisesti muuttaa erilaisen ratkaisun saamiseksi.

KENELLE LAUSUNTOJA ANNETAAN?

Jos lääkärinlausuntoa pyytää joku muu kuin potilas itse, pitää tietojen luovuttamisen perustua potilaan nimenomaiseen suostumukseen tai nimenomaiseen lain säännökseen. Tällainen tilanne voi syntyä esimerkiksi vakuutusyhtiön pyytäessä tietoja potilaan terveydentilasta. Tietoja voidaan pyytää lausunnon muodossa tai potilasasiakirjajäljennöksinä. Suomen Lääkäriliiton suosituksen mukaan tiedot vakuutusyhtiöille on annettava yleensä lääkärinlausunnon muodossa, ellei erityislainsäädännössä ole säädetty menettelystä toisin. Lausuntoon on tällöin sisällytettävä kaikki päätöksenteon kannalta olennaiset tiedot. Jos tiedot pyydetään potilasasiakirjajäljennöksinä, lääkärin on poistettava asiakirjoista muut kuin asian käsittelyn kannalta merkittävät tiedot. Vastuu tietojen antamisesta on tiedot luovuttaneella tai siihen luvan antaneella lääkärillä.

VOIKO LÄÄKÄRI KIELTÄYTYÄ LAUSUNNON ANTAMISESTA?

Lainsäädännöstämme ei löydy selviä säännöksiä lausunnon kirjoittamisvelvollisuudesta, lukuun ottamatta kuolintodistuksia ja eräitä muita viranomaistehtäviä. Terveydenhuoltolain 22 §:n perusteella kunta on kuitenkin velvollinen huolehtimaan siitä, että sen asukas tai terveyskeskuksen potilas saa terveydentilaansa koskevan todistuksen tai lausunnon silloin, kun todistuksen tai lausunnon tarve perustuu lakiin, taikka on asukkaan tai potilaan hoidon, toimeentulon, opiskelun tai muun vastaavan syyn kannalta välttämätöntä.

Kun potilas pyytää hoitosuhteen perusteella lausuntoa jonkin lakisääteisen edun saamiseksi, pitää lääkärin se yleensä hänelle antaa edellyttäen, että lääkärillä on tarvittava ammatillinen pätevyys lausunnon laatimiseksi ja että lääkäri voi perustaa lausunnon omiin havaintoihinsa sekä mahdollisesti käytössään oleviin luotettaviin asiakirjoihin.

Lääkäri voi katsoa, ettei pyydetty lausunto ole tarpeellinen, se ei riitä potilaan hakeman etuuden saamiseen, tai se on potilaan kannalta jopa epäedullinen. Jos potilas asiaa koskevan selvityksen saatuaan katsoo lausuntoa tarvitsevansa, on lääkärin tarpeettomaksi arvioima lausunto syytä kirjoittaa. Lääkäri kuitenkin päättää todistuksen sisällön, eikä potilaalla ole oikeutta vaikuttaa lääkärin tekemiin johtopäätöksiin. Lääkärin on lausunnossaan ilmaistava sekä havaitsemansa löydökset että oma käsityksensä potilaan tilanteesta. Jos lääkäri ei havaintojensa ja käytettävissään olevien tietojen perusteella katso voivansa tehdä potilaan tarvitsemaa lausuntoa, potilas voidaan ohjata yksikköön, jossa lausunnon laatimiseen tarvittavat tiedot mahdollisesti ovat käytettävissä.

Lääkärikunnassa on keskusteltu paljon siitä, että lääkäreille sälytetään velvoitteita kirjoittaa todistuksia ja lausuntoja asioista, joita lääkäri vastaanotollaan ei pysty todentamaan tai joiden todistamiseen ei välttämättä lääkärin ammattitaitoa tarvita. Lääkäreiden olisikin tärkeää osallistua yhteiskunnalliseen keskusteluun siitä, miten lääkärikunnan ammattitaitoa käytettäisiin parhaiten yhteiskunnan ja potilaiden hyödyksi.

LISÄTIETOJA
Suomen Lääkäriliiton ohjeisto lääkärintodistusten kirjoittamisesta (2016), suositus potilastietojen luovuttamisesta vakuutusyhtiöille (2016) ja etälääketieteen suositus (2016).
Tiililä U. Auttajista lausuntoautomaateiksi? Lääkäreillä keskeinen rooli etuuksista päätettäessä. Duodecim 2008;124(8):896–901.